趙陽，楊萌 指導(dǎo)：崔玉衡

河南省開封市第二人民醫(yī)院，河南 開封 475000

痤瘡是青春期男、女常見的皮膚病，以面部、背部、前胸多發(fā)的粉刺、炎癥性丘疹、膿皰等皮損為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)重者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫和膿腫。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，80%～90%的青少年都患過痤瘡[1]。本病輕者青春期過后多能自然減輕或痊愈，重者或治療不當(dāng)常常遺留瘢痕、色素沉著，影響面部美觀。國家級名老中醫(yī)崔玉衡是開封市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師，河南中醫(yī)學(xué)院特聘教授，行醫(yī)70余年，善于治療婦科及內(nèi)科雜病，其認(rèn)為痤瘡多發(fā)生于人體面部和胸背部，原因是上焦肺經(jīng)血分有熱，兼外受風(fēng)邪，臨床多采用清上焦血分熱邪，配以祛風(fēng)脫敏之藥治療，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗自擬出治療痤瘡的常用方藥即清上解毒湯和玉顏散，二方一內(nèi)服，一外用，對大多數(shù)痤瘡患者均能收到良好療效?，F(xiàn)將崔教授對于痤瘡的治療經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

朱丹溪有云“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)”。崔教授認(rèn)為，從本病臨床表現(xiàn)來看，其發(fā)病部位多位于面部及肩背部、胸部皮膚；從中醫(yī)藏象學(xué)說來講，肺主皮毛，故本病的發(fā)生與肺密切相關(guān)，具體來說，乃是肺經(jīng)血熱，兼受風(fēng)邪。內(nèi)經(jīng)中“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”、“太陰之勝，火氣內(nèi)郁，瘡瘍于中，流散于外”兩條對本病的病機(jī)做了很好的解釋。青少年血氣方剛，氣血旺盛，頭部尤為諸陽之會，陽氣更為旺盛，若再加之血分有熱，又為風(fēng)邪所郁，氣血不行，聚熱為火，腐蝕血肉，發(fā)為癰腫瘡瘍，正如《靈樞·氣穴論》所說：“邪溢氣壅，脈熱肉敗，榮衛(wèi)不行，必將為膿”。然肺體屬金，乃陽中之陰，與秋氣相通，有肅殺清涼之性，本不致熱，細(xì)究其熱之來源，《素問·調(diào)經(jīng)論》曾說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！睆年柣瘹?、陰成形的角度來講，痤瘡乃有形之物，其狀類陰，故其邪氣多半乃生于陰，即來源于飲食情志；從臟腑來講，與飲食情志密切相關(guān)的脾胃、大腸、小腸、肝膽皆可為肺熱之來源。從臨床來看，痤瘡患者往往伴有嗜食辛辣、肥甘之物，大便秘結(jié)，情志不暢，壓力較大的表現(xiàn)，或出現(xiàn)上述情況時痤瘡有加重的現(xiàn)象。脾、胃、大腸、小腸四者乃倉廩之本，氣血之源，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入，倘若過食肥甘厚味，傷及脾胃，或脾胃本虛，運(yùn)化不暢，飲食水谷停留化生濕熱，肺本有宣發(fā)脾胃津液以充養(yǎng)肌膚之能，即內(nèi)經(jīng)所謂“宣五谷味，熏膚，充身，澤毛”，然脾胃既病，其濕熱濁氣反隨經(jīng)上干于肺，此肺熱來源之一。其來源之二，則之于肝，肝乃將軍之官，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，倘若諸事不遂，或生活、工作壓力較大，又或女子月經(jīng)前后氣血劇烈變動，影響肝之疏泄，日久郁而化火，肺金清涼肅降之性本可克肝，此時反被肝木所侮，火熱之邪上干與肺，導(dǎo)致肺經(jīng)血熱?？偠灾谓?jīng)血熱上行頭面，被風(fēng)所郁，乃是痤瘡發(fā)生的直接原因，其根本原因在于飲食不節(jié)、情志不暢傷及胃、肝諸臟腑，致機(jī)體陰陽失調(diào)，血熱火毒積聚。

2 治療原則

崔教授認(rèn)為，痤瘡屬于中醫(yī)外科的范疇，其治療原則總不離外科常用之消、托、補(bǔ)三法。就本病而言，其直接原因乃是肺經(jīng)血分有熱，兼受風(fēng)邪，火熱積聚，營血不行，治療當(dāng)尊內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”之理，以消、托為主，具體治法有宣肺祛風(fēng)、清上解毒、涼血化瘀、通腑瀉熱，此乃崔教授治療痤瘡的常用方法。對于部分有脾胃虛弱表現(xiàn)的患者則以補(bǔ)脾胃健中氣為主，常選用補(bǔ)中益氣湯加透托之藥。對于肝郁氣滯明顯者常以丹梔逍遙散或柴胡疏肝散為主方加減應(yīng)用，行經(jīng)前加重者酌加桃仁、紅花、益母草等通經(jīng)活血之品以使?jié)釟怆S經(jīng)血下瀉。對于本病后期痤瘡色暗、痘痕難消者，崔教授常在方藥中加入浙貝母、夏枯草等化痰散結(jié)之品。此外，崔教授還常根據(jù)分經(jīng)論治的理論對于痤瘡出現(xiàn)的部位不同而加用相應(yīng)的藥物，如額頭痤瘡較多者多屬陽明胃經(jīng)，治療上應(yīng)在方中酌加石膏、知母、竹葉等清胃熱之藥；左側(cè)面頰部較多者屬肝經(jīng)熱盛，治療上應(yīng)加重菊花、赤芍、郁金等清肝之藥；右側(cè)面頰較多者屬肺熱盛，加金銀花、連翹、蒲公英；口周較多者多屬胃腸熱盛，應(yīng)加重通腑瀉熱之品，可用承氣湯及其類方。外治療法是中醫(yī)外科的一大特色，對于本病崔教授常用自制玉顏散做面膜外敷，使藥物直接接觸于皮膚，使之吸收，從而發(fā)揮治療作用。

3 常用方藥

3.1 內(nèi)治法 清上解毒湯：荊芥、防風(fēng)、白芷各12 g，菊花、鬼箭羽、千里光、白蒺藜、徐長卿、連翹、生地黃、牡丹皮、赤芍、厚樸、枳實各15 g，金銀花、土茯苓各20 g，皂角刺10 g，大黃(后下)6～9 g，生甘草6 g。本方中荊芥、防風(fēng)、菊花、白芷、徐長卿辛散祛風(fēng)；金銀花、連翹清熱解毒；生地黃、牡丹皮、赤芍涼血化瘀；厚樸、枳實、大黃通腑瀉熱；皂角刺、鬼箭羽、千里光、白蒺藜消散穿透，軟堅透邪；土茯苓利濕解毒，諸藥集消、透于一體，對于大部分的痤瘡均有良好療效。臨證時若局部熱甚、皮膚紅腫疼痛明顯者加蒲公英、延胡索、沒藥；結(jié)節(jié)較多者加夏枯草、大貝母；面部油脂多者加土茯苓；經(jīng)期將至者加當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、益母草，減生地黃、金銀花用量或不用。

3.2 外治法 玉顏散：白芷、白僵蠶、密陀僧、白茯苓、滑石、金銀花、白菊花、白芍、生地黃、牡丹皮、白玫瑰、白及各30 g，白附子、白丁香、珍珠粉各15 g，白蘞20 g，山奈10 g，綠豆150 g，冰片6 g。上藥共研細(xì)末，用時先用溫水洗面，取藥末適量，以清水或雞蛋清、蜂蜜等調(diào)勻，避光敷于面部，每次15～30 min，隔天1次。本方中選用大量白色藥物，除具有美容增白、滋潤肌膚之效外，主要是基于痤瘡之病因病機(jī)，具有祛風(fēng)止癢、化痰散結(jié)、斂創(chuàng)生肌之效。方中生地黃、牡丹皮涼血化瘀，金銀花、綠豆清熱解毒，密陀僧抗菌殺蟲止癢，山奈辛散透毒，兼能調(diào)理脾胃?，F(xiàn)代藥理研究表明：上述藥物具有抗菌、消炎、保護(hù)潰瘍面，加速創(chuàng)面愈合，消除瘢痕，抑制黑色素生成等功效[2～4]。

以上2方為崔教授治療痤瘡常用方藥，經(jīng)多年運(yùn)用，療效肯定，有較強(qiáng)的消除痤瘡的功效，若癤腫丘疹不用手?jǐn)D壓，采用上述方藥內(nèi)服加外用，愈后一般不留瘢痕。另外應(yīng)少食辛辣之品，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，注意休息，保持心情愉快，減少面部化妝品應(yīng)用，不用刺激性較大的潔面膏、香皂等，如此則能提高療效，減少復(fù)發(fā)。

4 病案舉例

例1：婁某，女，34歲，2015年12月21日初診。患者面部痤瘡5月余，如米粒大，色紅，散在分布于面部，以面頰居多，壓之有疼痛感，月經(jīng)前加重，月經(jīng)量少，色暗，有血塊，刻下行經(jīng)1天，白帶偏多。曾育有一子，年5歲，欲孕二胎，目前有1年余未避孕。舌質(zhì)淡暗、苔薄微黃，脈浮略數(shù)，尺弱。診斷：①痤瘡：肺經(jīng)血熱，兼受風(fēng)邪；②不孕：腎陽虧虛。治用清上祛風(fēng)解毒，活血調(diào)經(jīng)，兼溫腎助陽之劑，處方：菊花、連翹、鬼箭羽、千里光、淫羊藿、巴戟天各15 g，白芷、當(dāng)歸、皂角刺各12 g，金銀花、蒲公英、徐長卿、白蒺藜、土茯苓各20 g，紅花、甘草各6 g，10劑，每天1劑，水煎服。2015年12月4日二診：服藥后面部痤瘡明顯減少，顏色變暗，后采用溫腎助陽、調(diào)經(jīng)助孕之劑配合清上祛風(fēng)解毒之藥共服用30余劑，面部痤瘡?fù)耆?，轉(zhuǎn)以單純助孕為主繼續(xù)治療。

例2：申某，男，22歲，2015年12月11日初診?；颊呙娌可⒃谛责畀?月余，時輕時重，瘙癢，四肢散在性丘疹，自覺乏力，大便溏，納寐尚可，舌淡、苔水滑，脈沉弱。診斷：痤瘡(脾虛有濕，兼受風(fēng)邪)，治以益氣活血祛風(fēng)之劑。處方：黃芪30 g，赤芍、徐長卿各20 g，鬼箭羽、千里光、太子參各15 g，皂角刺、烏梅、當(dāng)歸各12 g，紅花、蟬蛻各9 g，甘草6 g。8劑，每天1劑，水煎服。2015年12月21日二診：服藥后面部痤瘡減少，瘙癢減輕，上肢丘疹亦明顯減少，下肢無明顯改變，守上方加蒼術(shù)、黃柏各12 g，生薏苡仁30 g，8劑。之后以此為基礎(chǔ)略有加減，間斷服用40余劑，面部痤瘡消失。

例3：崔某，男，29歲，2014年8月21日初診。患者平素因工作原因出差較多，喜食辛辣之品，2年前患痤瘡，經(jīng)多方治療，療效欠佳。1月前到南方某地出差后面部痤瘡加重，面部密集黃豆大小丘皰疹，白頭較多，中間皮膚發(fā)紅，疼痛明顯，伴有肝區(qū)不適，腰痛，小便黃，舌淡、苔黃膩，脈浮略有力。診斷：痤瘡(肺經(jīng)血熱，火毒積聚)，治用清熱涼血解毒佐以疏風(fēng)之劑，處方：蒲公英、白蒺藜、赤芍各30 g，金銀花、牛膝、葛根各20 g，連翹、川萆薢、土茯苓、生地黃各15 g，牡丹皮、白芷各12 g，沒藥、羌活、獨活各9 g，10劑，每天1劑，水煎服。2014年9月1日二診：服藥后局部皮膚發(fā)紅減輕，疼痛好轉(zhuǎn)，痤瘡未再增加，白頭減少至2～3個，腰痛減輕，現(xiàn)晨起吐黃痰。守上方加蒼術(shù)12 g，半夏15 g，甘草6 g，生姜3片，8劑。2014年9月10日三診：白頭完全消失，面部轉(zhuǎn)為暗紅色結(jié)節(jié)，黃膩苔已退，自覺脅肋部疼痛，食欲欠佳，查肝功能提示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶80 U/L，彩超：中度脂肪肝，守方去生地黃，加熟地黃10 g，牛膝改為30 g，去半夏、牡丹皮，加郁金12 g，雞內(nèi)金30 g，8劑。并囑其清淡飲食，嚴(yán)禁飲酒，玉顏散面部外敷，隔天1次。間斷服藥近50余劑，面部痤瘡痊愈，僅留少量瘢痕，痘印。

例4：王某，女，20歲，2014年2月18日初診?；颊呙娌筐畀?年余，時輕時重，刻下以口周及下顎居多，少量白頭，月經(jīng)先后不定期，量少，色暗，有血塊，有時腹痛，大便干結(jié)2～3天1次，舌淡苔白，脈略浮，經(jīng)凈半月余。診斷：痤瘡(肺經(jīng)血熱，腑氣不通)，治以清上祛風(fēng)、涼血解毒、通腑瀉熱之劑。處方：金銀花、連翹、牡丹皮、徐長卿、千里光、土茯苓、生地黃、菊花各15 g，當(dāng)歸、白芷、厚樸、枳實各12 g，蒲公英20 g，荊芥、防風(fēng)、大黃各9 g，甘草6 g，10劑，每天1劑。2014年2月28日二診：服藥后面部痤瘡略減，白頭已無，刻下月經(jīng)將至，少腹略有痛感，手足冰涼，暫改用活血調(diào)經(jīng)止痛之劑。2014年3月12日三診：月經(jīng)已凈，色紅，改用初診方加浙貝母15 g，紅花6 g，玉顏散外敷。共服藥30余劑，待下次月經(jīng)將至?xí)r痤瘡已無。

按：以上4例皆崔教授治療痤瘡之典型病例，除例2外皆以清上解毒湯為主要方劑，臨證時隨癥加減，例1因患者欲懷孕，而玉顏散中密陀僧有毒，恐對胎兒不利，所以不用。例4患者口周痤瘡嚴(yán)重，兼有便秘，故加用承氣湯以通腑泄熱。例3患者伴有肝區(qū)疼痛，故加郁金、熟地黃以滋腎養(yǎng)肝兼疏肝理氣。后2例皆配以玉顏散外敷，效果良好。例2患者乏力，苔水滑，脈象沉弱，乃是脾虛濕盛之象，故加黃芪、太子參、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁以健脾利濕，脾氣健旺能運(yùn)化水谷則水濕自除，氣血旺盛，肌膚得養(yǎng)則瘙癢自除，此又乃養(yǎng)血祛風(fēng)之意。

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