張曉凌，毛忠南，毛立亞，李明，姚軍孝 指導(dǎo)：何天有

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國家級針灸臨床中心，甘肅 蘭州 730000

中風(fēng)后肩手綜合征是急性腦血管病常見的繼發(fā)癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計，我國發(fā)病率可高達30%以上[1]，主要表現(xiàn)為肩周疼痛、水腫、活動受限，是腦中風(fēng)后難治性并發(fā)癥之一，嚴重影響患者康復(fù)進程。何天有是甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、甘肅省醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)軍人才。何主任從醫(yī)30余年，積累了豐富的經(jīng)驗和獨到的見解，學(xué)驗俱豐，療效卓著。筆者團隊承擔(dān)第二批國家級師承工作，常年隨診何主任，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療中風(fēng)后肩手綜合征的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中風(fēng)病多是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，加之勞逸失常、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢于腦。何主任認為肩手綜合征可發(fā)生于中風(fēng)任何時期，陰陽失調(diào)、氣血衰少為本，風(fēng)火相煽、痰濕壅盛、氣血郁阻為標(biāo)。病位有淺深，病情有輕重，標(biāo)本虛實卻有先后緩急之差異。急性期多肝陽有余、氣血未衰；恢復(fù)期演變?yōu)樾皻鉂u衰，虛實夾雜；后遺癥期，邪氣基本散盡，唯正虛為主要矛盾。

2 辨證要點

何主任認為此病是在中風(fēng)病的基礎(chǔ)上兼有痹證、萎證、水腫表現(xiàn)，應(yīng)屬一病多證。腦絡(luò)不通，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣而絡(luò)脈空虛，氣血不暢致肢體失用，不通而痛，津液不濡而腫，筋肉失養(yǎng)而萎。無論內(nèi)因外因而致此病多為此三種癥狀或兼而有之。因此確立以“痛、腫、痿”三癥論治的思想。

3 治療方法

何主任一直以來提倡古人針、灸、藥并用之法，強調(diào)“一針二灸三藥”綜合治療，要以病癥的需要為準則，切不可偏而廢之。明·高武《針灸聚英》序云“扁鵲有言，疾在腠理，熨炳之所及；在血脈，針石之所及；其在腸胃，酒醒之所及。是針灸藥三者得兼，而后可言醫(yī)?！贬?、灸、藥三法有相同治療原則，但由于作用方式的不同，人體的反應(yīng)與效果也就不盡相同。針對此病，何主任在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，三法并用的優(yōu)勢在于不僅能加強干預(yù)人體的生理物理效應(yīng)，還可減少單獨治療的差異性。

4 治則治法

4.1 “三位一體”針法 針對肩手綜合征不同臨床表現(xiàn)和辨證分型，何主任創(chuàng)立“三位一體”針法思想?！叭弧笔侵笇㈩^針、背部夾脊穴、十四經(jīng)穴的治療作用結(jié)合起來，故稱“三位”?！耙惑w”指人體，強調(diào)人體是一個統(tǒng)一的整體[2]。頭針取頂顳前斜線的中2/5、頂旁1線，用排刺法。背部華佗夾脊穴取頸5-胸1夾脊穴，使用快針法。體針取患側(cè)肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷，以透刺法為主：肩髃刺向臂臑方向；肩髎刺向臂臑方向；曲池刺向少海方向；外關(guān)刺向內(nèi)關(guān)方向；合谷刺向后溪方向。三位合刺，可增加頭部病變區(qū)域的氧供給與營養(yǎng)，加強脊髓神經(jīng)的內(nèi)傳導(dǎo)，疏通局部肌肉血液循環(huán)，達到貫穿整體的治療效果。

4.2 鋪灸療法 何主任同時注重灸法的應(yīng)用。遵循古人“針?biāo)粸椋闹恕彼枷?，針對肩手綜合征不同臨床表現(xiàn)辨證應(yīng)用鋪灸療法。此法是以十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈的某一條經(jīng)脈為核心，首先在上肢經(jīng)絡(luò)循行部位根據(jù)病情確定一個主穴，以此穴為中心長寬延展5～15 cm不等(視具體肌肉形態(tài)而定)劃定特定施灸區(qū)域(穴區(qū))。常規(guī)消毒后，將姜泥做成約0.5 mm厚的長方形姜泥餅(長寬可根據(jù)穴區(qū)形狀調(diào)整)鋪在施灸部位，將艾絨制成高約4 cm，截面為三角形的長條艾炷置于姜泥餅上。分多點位點燃，令其自然燃燒，待患者有灼熱感或不能忍受時，更換新艾炷，按上述方法繼續(xù)燃燒2壯。完畢后取下殘留艾絨與灰燼，保留尚有余熱的姜泥以膠布固定，待溫?zé)岣邢Ш笕∠滤胁牧希?次治療完成，隔天1次，5次為1個療程[3]。“灸貴在灼”，相對于傳統(tǒng)艾灸，鋪灸溫?zé)嵝?yīng)強、艾煙濃度高、施灸區(qū)域大，故效果顯著。艾灸的紅外熱效應(yīng)可促進局部血液、淋巴循環(huán)，改善充血、水腫[4]。

肩手綜合征三角肌、肱三頭肌肌張力低下，長期重力牽拉，肩袖韌帶炎癥水腫導(dǎo)致疼痛多在肩部，癥見肩痛劇烈，屈伸不利，皮膚不仁，脈弦緊兼澀。多選肩臂穴區(qū)(肩髃、巨骨、臂臑、肩井穴等，長12 cm，寬6 cm區(qū)域)施灸；血液循環(huán)在上肢遠端手部不足，常見手指及腕部腫脹，癥見患側(cè)手腫甚，色澤明亮，兼有小便短少，脘腹脹滿，脈滑數(shù)，多選指掌穴區(qū)(商陽、二間、合谷、后溪、少商穴等，長13 cm，寬9 cm區(qū)域)；中風(fēng)久病后臂肱二頭肌、后肩胛帶肌肌張力低下，控制上肢上舉、外展運動能力不足，癥見上臂肌肉弛緩不收，軟弱無力，甚則肌肉萎縮，脈緩，多灸肩后穴區(qū)、肩胛后穴區(qū)(肩貞、肩髎、肩中俞、肩外俞、秉風(fēng)、曲垣等，長12 cm，寬6 cm的區(qū)域)。

4.3 藥物治療 何主任強調(diào)本病用藥首先應(yīng)掌握不同時機的病理變化[2]。急性期慎用或禁用破血逐瘀之品，主張選用養(yǎng)血活血之物以活血化瘀、疏通絡(luò)脈?；謴?fù)期以活血化瘀為主、熄風(fēng)化痰清火為輔，攻邪的同時，要補氣健脾、滋陰補腎以扶正。后遺癥期應(yīng)調(diào)補臟腑以恢復(fù)正氣。其次，按不同癥狀表現(xiàn)辨證用藥。寒痛為主者治以散寒通痹為主，佐以疏風(fēng)燥濕，參以補火之品，多用桂枝、白芍、麻黃、沒藥等；酸痛治以燥濕通絡(luò)，培土補氣，多用羌活、白術(shù)、薏苡仁、臺烏；灼痛治宜清熱祛風(fēng)除濕，善用黃柏、蠶沙、海桐皮、忍冬藤、木瓜等。腫脹為主者若怕熱汗少，乃風(fēng)邪侵表，水濕潴留，用麻黃、石膏、生姜等疏風(fēng)利水之品；若上肢腫甚，脘腹脹滿者，因脾失健運，腎失溫煦，多用麻黃、細辛、附子。肢體痿軟不用，必責(zé)肝腎，痿者，萎也，如草木之萎，欲使草木容茂，必得雨露之濡潤，欲肢體不痿，必賴肺葉以數(shù)布，下蔭肝腎，肝得血而筋舒，腎得養(yǎng)則骨強，陰血充足，絡(luò)熱自清，治以清陽明之熱，滋肺金之陰，以陽明能主潤宗筋而利機關(guān)也。久病正虛精虧，肝腎陰虧，精血不能濡養(yǎng)筋骨，以致骨枯髓減而痿，多投以龜板、杜仲、枸杞子、狗脊、續(xù)斷、虎骨以滋陰降火，強壯筋骨。

5 病案舉例

李某，男，42歲，2016年6月16日初診。1月前飲酒后突發(fā)左側(cè)肢體麻木無力。頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。經(jīng)外院西醫(yī)保守治療，生命體征平穩(wěn)。就診時，患者左側(cè)上肢力弱，肩部疼痛，左手腫脹，指端不溫，腹脹納呆，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡、舌體胖大、苔白膩，脈弦滑。查體：血壓：165/95 mmHg，神志清，精神欠佳，左上肢肌力3級，肌張力偏高，左手集團屈曲力弱，左側(cè)巴彬斯基氏征(+)。既往有高血壓病史20年余，最高血壓達180/95 mmHg，發(fā)病后西藥控制血壓穩(wěn)定。中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。辨證：風(fēng)痰瘀阻證，治法：熄風(fēng)化痰，化瘀通絡(luò)。處方：“三位一體”針刺法：顳前斜線的中2/5排刺法，頸5-7夾脊穴快針法；肩髃、曲池、外關(guān)、合谷，肩髃透向臂臑，每天1次。指掌穴區(qū)鋪灸，隔天1次。

2016年6月26日二診：患者手腫明顯消退，疼痛緩解，力量恢復(fù)欠佳。停灸，投以驗方肩痹湯，處方：天麻、麻黃、杜仲、海桐皮、木瓜、西河柳各9 g，龜板、枸杞子各12 g，蠶沙6 g。7劑，每天1劑，水煎服。針刺方案同初診。

2016年7月6日三診：上肢肌力恢復(fù)至4級，余癥悉愈。

按：此患者平素飲食不節(jié)，長期肥甘厚膩飲食致肝陽化風(fēng)而發(fā)病，表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻而肢體不用，并近端痛著，故以針刺通絡(luò)止痛；因肢體遠端氣血不達而腫，施以灸法溫陽通絡(luò)消腫。考慮到患者胃氣受損故暫不予用藥。二診患者疼痛減輕，腫脹消失。此時肝風(fēng)被遏，肝腎之氣不足，投以補肝腎、填精髓之血肉有情之品，既能扶正又進一步通絡(luò)化瘀。

在繼承傳統(tǒng)的同時，何主任認為中風(fēng)后肩手綜合征受環(huán)境、氣候、飲食變化等影響，單一治療手段不是絕對有效的。針、灸、藥協(xié)同作用能提高臨床療效、縮短治療時間、降低藥物副作用。臨床上應(yīng)根據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑的虛實變化和病情需要，通權(quán)達變，辨證精準，優(yōu)勢互補，才能療效確著。

[1]張淑云，張通，陳立嘉，等．腦卒中后肩—手綜合征的危險因素分析[J]．中華神經(jīng)科雜志，2004，17(1)：27-28.

[2]何天有．“三位一體”針法治療中風(fēng)后遺癥療效觀察[J]．針灸臨床雜志，2010，26(11)：34-36．

[3]何天有．何氏藥物鋪灸療法[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010．

[4]吳煥淦，馬曉芃，周次利，等．灸法研究現(xiàn)狀與戰(zhàn)略思考[J]．世界中醫(yī)藥，2013，8(8)：845-851．