錢璐 指導：傅華洲

浙江中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

傅華洲，杭州市第一人民醫(yī)院主任中醫(yī)師，杭州市名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學、科研工作30余年。傅主任熟諳經(jīng)典，善用經(jīng)方治療各種內(nèi)科雜病，在治療情志疾病上有獨特的造詣。筆者有幸跟師學習，茲將其運用經(jīng)方從少陽論治不寐的臨證經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機

不寐即失眠，其病因病機見于《內(nèi)經(jīng)》，而論治則可見于《傷寒雜病論》、《金匱要略》?！秲?nèi)經(jīng)》中又稱為不得臥、目不瞑，指睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。不寐在《內(nèi)經(jīng)》中記載的原因分以下三種：衛(wèi)氣不能入陰；臟腑受損，陰陽不和；其他病癥的影響。故不寐的病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交，陽不入陰。衛(wèi)氣屬陽，浮于脈外，行于皮膚分肉之間，白天循體表三陽經(jīng)太陽、少陽、陽明；營氣屬陰，水谷所化，濡養(yǎng)于經(jīng)絡的精微之氣，夜間行體內(nèi)三陰經(jīng)少陰、厥陰、太陰。衛(wèi)氣留于陽而不入于陰，則生不寐。傅主任認為,《傷寒雜病論》398條條文，太陽病篇占178條，可見張仲景對于疾病位于三陽經(jīng)的探討之深刻。張仲景對不寐的論治以陰陽為綱，以六經(jīng)為辨證基礎(chǔ)。

2 太陽病

不寐病在太陽，位置最為表淺，多由陰陽失交、營衛(wèi)不和引起，治法以辛甘化陽、調(diào)和營衛(wèi)為主。傅主任認為桂枝湯不僅僅是一劑為太陽中風而設的解表劑，更是一劑溫補津液、調(diào)和營衛(wèi)的強壯劑，治療多用桂枝湯類方。

2.1 心陽虛損 《傷寒論》第62條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”原方是治太陽病誤火劫津復下、重傷心陽以致心陽虛損而煩躁驚悸之主方。組方上桂枝合甘草辛甘化陽，溫補心陽；龍骨合牡蠣咸寒重鎮(zhèn)，固澀潛陽，以達補益心陽、安神定悸之功。傅主任在臨床上應用本方治不寐伴心律失常者效果較好。原文中改變了桂枝甘草湯的用量，使甘草的用量為桂枝的兩倍，因此傅主任認為臨床上見煩躁者，尤其在春夏季節(jié)，桂枝宜小劑量使用，引心陽下交于腎，常用桂枝6 g，甘草10 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，心煩不得眠者，加用珍珠母、紫貝齒各30 g。

2.2 陰陽失和 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第八條：“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！痹拿枋龌颊邽槭Ь摇⑼鲅?，諸象皆為虛象，包括脈象為芤，說明其虛陽浮于上，津液虧于下，陰陽失和，陽損及陰。“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈?！惫鹬育埞悄迪牅晒鹬育埞?、牡蠣各3兩化裁而來，是傅主任在治療不寐證中常用的經(jīng)方，是調(diào)陰陽、和營衛(wèi)、交通心腎的經(jīng)典方。傅主任臨床上常用于治療不寐證伴有盜汗、自汗或遺精現(xiàn)象的患者，女性多用于伴更年期綜合癥，男性多用于伴慢性前列腺炎的患者。自汗盜汗甚者，加用玉屏風散益氣止汗；心腎不交甚者，可合用交泰丸、黃連阿膠湯加減；心神不安者，加琥珀粉2 g研粉吞服。

3 少陽病

少陽位于半表半里之位，太陽與陽明之間，能夠溝通表里，調(diào)節(jié)氣機，外從太陽之開，內(nèi)從陽明之闔，為人體樞機之所在。傅主任認為病位在少陽的不寐證，治療上以調(diào)暢氣機、和解少陽為總則，方用柴胡湯類方。

3.1 少陽氣郁 小柴胡湯證出自《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！鄙訇柌‰m病位在半表半里，但病性屬熱，為虛實夾雜之證，少陽病易傳太陰，因此可見“寒”，可見“嘔”，因此傅主任認為其病機的關(guān)鍵在于少陽層面陽證的胃虛津虧所致的不寐?？v觀《傷寒論》中柴胡湯類證，情志特點離不開“煩”字，因此柴胡與黃芩這個藥對一升一降，調(diào)達少陽氣機，傾瀉少陽郁熱，半夏、生姜祛痰飲，人參、甘草、大棗補津液，水、火、氣、血四大病機得去，肝胃能和，則臥能安。小柴胡湯兼證有七，臨床上證為少陽氣機不利的不寐證兼一證便可用小柴胡湯。傅主任常以此方配伍郁金12 g，炒枳殼、預知子各10 g加大解郁之力；或用玫瑰花3 g，醋香附、佛手各12 g加強疏肝之力；或合半夏秫米湯補津液除煩。

3.2 氣滯痰凝 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第22》指出：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”主證為自覺喉中有痰，吐之不出，咽之不下，兼見胸膈滿悶，舌苔白潤或白滑，脈弦緩或弦滑，即中醫(yī)梅核氣。半夏厚樸湯由半夏、茯苓各12 g，厚樸、生姜各9 g，蘇葉6 g組成。該類患者多由于情志不暢、肝氣郁結(jié)、痰氣互結(jié)所致。傅主任認為本方不但可用于痰氣互結(jié)于咽喉的咽異感癥，也可以用于少陽樞機不利兼有痰濕的不寐癥候。患者有合更年期婦人臟躁特征的可合用甘麥大棗湯加減，亦可配以合歡皮、夜交藤、石菖蒲各12 g，遠志10 g等藥解郁養(yǎng)心安神。胸脘痞悶，痰濕較重者可合以溫膽湯加減。

3.3 氣郁化火 柴胡加龍骨牡蠣湯見于《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝朔接尚〔窈鷾ジ什菁狱S芩、桂枝、大黃、鉛丹、龍骨、牡蠣組成。傅主任分析臨床上用此方者病機當符少陽病患者，水飲病重，火重擾心者最宜用之。此方適用少陽經(jīng)氣不利，氣郁化火類型的睡眠障礙患者，或兼有氣郁化火所致的神志類疾病如躁狂。同時，傅主任提出，相比于小柴胡湯，此方重在調(diào)暢氣機，無補養(yǎng)氣血之功，因此偏向于實證患者用之。心煩急躁，頭暈目眩，肝陽上亢者合用天麻鉤藤飲；肝火內(nèi)盛，口苦目赤者可合用導赤散、龍膽草等清泄肝火。

4 陽明病

不寐病在陽明，陽明主經(jīng)為胃，多食肥甘則胃失和降，以致臥不安，食積化熱，治法以清下陽明、蕩滌積滯為主，故選小承氣湯加減，以防峻下太過反傷陽氣；部分患者泄下之后，仍覺胸中悶熱郁結(jié)之氣不得出，以清宣郁熱為其治法，合用梔子豉湯加減?！秱摗?21條：“陽明病……若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂，舌上胎者，梔子豆豉湯主之?！备抵魅沃赋鰲d子苦寒，直瀉陽明之火，心火胃火旺者最宜。臨床上傅主任也常合用焦三仙(焦山楂、焦麥芽、焦神曲)以健脾消食；火盛傷陰，常合百合地黃湯加減滋陰降火。

5 病案舉例

俞某，女，62歲，2017年5月5日初診。主訴睡眠障礙15年，焦慮狀態(tài)伴頭昏10月?；颊呙虏钤缧讯嗄辏胨瘯r間3～4 h，倦怠乏力，咽喉不適異物感明顯，心煩，時有肝區(qū)疼痛不適，胸悶，上腹部脹痛，近期時有發(fā)作性焦慮不適伴震顫。傅主任與患者溝通，察患者憂思頗重，交談間出汗較多，易緊張，予安慰穩(wěn)定情緒后查其舌脈，舌淡、苔白微膩，脈弦滑。辨證為少陽氣郁，日久化痰。中醫(yī)診斷：不寐；西醫(yī)診斷：焦慮性失眠。處方：柴胡20 g，炒枳殼、黃芩、干姜、黨參、百合、僵蠶各12 g，郁金、預知子、合歡皮、炒蒼術(shù)、鉤藤(后下)、牛膝各15 g，姜半夏、炙甘草各9 g，厚樸花、膽南星各6 g，石榴皮5 g，琥珀(吞服)2 g。14劑，每天1劑，水煎溫服。服藥后夜寐較前好轉(zhuǎn)，咽喉不適減輕，但情緒上仍憂思較重，思慮較多，加小麥30 g、紅棗10 g，更服1月余，睡眠、情緒均轉(zhuǎn)好，可睡5～6 h左右。

按：傅主任辨此不寐，心煩、郁、痰三證并見，病在少陽，病機為少陽樞機不利，氣郁日久，水液不化而生痰，治當以調(diào)達氣機，解郁清痰。故用小柴胡湯調(diào)暢少陽氣機，合以半夏厚樸湯解郁化痰治療梅核氣?；颊呋疾∪站?，故傅主任加用郁金、預知子、合歡皮增強疏肝解郁之力，加用膽南星、炒蒼術(shù)增強祛痰之功?；颊咧髟V頭暈，對癥以鉤藤平肝熄風，牛膝引熱下行，更用琥珀粉吞服寧心安神?；颊咔榫w不佳，思慮較重，故二診時又合用甘麥大棗湯治婦人臟躁，養(yǎng)心安神。