馬景，竺衛(wèi)達(dá)，張亞寧 指導(dǎo)：齊聰

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)2次或2次以上自然流產(chǎn)，約占全球妊娠婦女的1%～1.8%[1]，國內(nèi)研究表明，再次妊娠后流產(chǎn)率高達(dá)50%以上[2]，對病人及其家庭造成巨大傷害，雖然目前西醫(yī)對于該病病因有較多認(rèn)識(shí)[2]，但仍缺乏有效治療手段。齊聰教授為上海名中醫(yī)、上海中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科臨床工作三十余年，內(nèi)外兼修、學(xué)驗(yàn)俱豐。齊教授認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸屬于中醫(yī)滑胎范疇，治療所涉及病種包含經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)于一體，只有通過全面診查、辨證精準(zhǔn)、系統(tǒng)治療，使病人月事規(guī)律、五臟安和、氣順血調(diào)，方能孕育成功。因此，齊教授提出了三步療法治療滑胎，其要點(diǎn)是：診斷時(shí)辨證與辨病結(jié)合；治療時(shí)衷中參西、環(huán)環(huán)相扣；用藥時(shí)重在健脾補(bǔ)腎、調(diào)和氣血，故臨床治療效如桴鼓。筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將齊教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 溫經(jīng)活血逐瘀祛死胎

胚胎一旦停止發(fā)育，若無法自行完全排出體內(nèi)，或死胎滯留胞宮，或墮而不全，都會(huì)瘀阻胞中，“新血不得歸經(jīng)”而致陰道出血不止；“不通則痛”而致腹痛陣陣。此時(shí)如何治療對下一次妊娠至關(guān)重要。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，人流術(shù)不但增加生殖道感染概率[3]，還易損傷內(nèi)膜，形成宮腔黏連[4]，以致于繼發(fā)不孕或?qū)以袑覊?，后患無窮。

中醫(yī)應(yīng)用生化湯或脫花煎治療胎墮不全由來已久，但滑胎病人數(shù)次墮胎以致氣血虧虛，孕中應(yīng)用大量藥物保胎，以致于胎停后氣虛血瘀、凝聚胞中，單用生化湯或脫花煎往往難以奏效。齊教授認(rèn)為，產(chǎn)前宜涼，涼血安胎被歷代醫(yī)家所公認(rèn)，滑胎患者若胎死滯留胞宮，宜反其道而行，采用溫經(jīng)活血逐瘀法方可奏效。用藥生黃芪、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、莪術(shù)、牡丹皮、三棱、制附片、全蝎、蜈蚣、水蛭，濃煎、頻服，并囑患者每天飲黃酒半斤(酒精過敏者不用)，胎下后停藥。方中桃紅四物湯祛瘀、養(yǎng)血、行氣；黃芪助氣送胎；三棱、莪術(shù)、牡丹皮破血行氣；制附片走而不守，通行十二經(jīng)，補(bǔ)火助陽以散瘀血；全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)、破瘀散結(jié)、蕩滌留滯；更用黃酒半斤辛溫升發(fā)，引藥入血，具有溫血脈、散寒凝、通經(jīng)絡(luò)之效。全方配伍得當(dāng)，溫經(jīng)、活血、逐瘀三法融為一體，達(dá)到瘀血除、新血生、氣機(jī)暢、下胎益母的目的。

2 健脾溫腎填精以培源

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的西醫(yī)病因檢查日益詳細(xì)，但治療方法仍有待突破。齊教授認(rèn)為，當(dāng)代中醫(yī)應(yīng)精中通西，把西醫(yī)辨病與中醫(yī)的辨證結(jié)合起來，取長補(bǔ)短、融會(huì)貫通。流產(chǎn)后要針對男性精液因素、女性生殖器解剖因素、內(nèi)分泌因素、遺傳因素、免疫因素、感染因素、血栓前狀態(tài)因素、全身性疾病因素等進(jìn)行篩查。若存在宮腔黏連、子宮黏膜下肌瘤等確需手術(shù)治療的情況，可以先手術(shù)治療，后用中藥調(diào)治預(yù)培其源，孕前系統(tǒng)檢查、治療，方能孕后保胎，事半功倍。

齊教授認(rèn)為，患者屢孕屢墮往往導(dǎo)致脾腎虛弱、氣血不充、胞宮受損，系胎無力而再次流產(chǎn)。腎主生殖，為先天之本、胎元之根，故《女科經(jīng)綸引·女客集略》云：“女子腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”；脾為后天之本、氣血生化之源、胎元之莖，脾胃健運(yùn)，方能如《醫(yī)宗金鑒》所云：“氣血充實(shí)胎自安”。由此，齊教授提出，先天腎足則胎元固，若腎陽不足、失于溫煦、寒凝胞宮則胎萎不長，腎陰虛損、精虧血少、水不制火，以致陰虛火旺則易成胎動(dòng)不安之勢，腎氣虛損、失于封藏、沖任不固則墮胎、小產(chǎn)。后天脾旺則胎有所養(yǎng)，若脾胃虛弱，一則化源不足，氣血匱乏，胎失所養(yǎng)易致胎萎不長；二則脾失健運(yùn)，水濕停滯下焦易致子腫；三則脾虛氣弱，中氣下陷、固攝失職，系胎無力可致墮胎、小產(chǎn)；四則脾胃納運(yùn)失常，諸藥難至諸經(jīng)，再多補(bǔ)益仍無助于精血。

齊教授提出，脾腎虧虛是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基本病機(jī)，故孕前調(diào)理以補(bǔ)腎健脾填精為主要治則，自擬補(bǔ)腎健脾方預(yù)培胎元。方中巴戟天、菟絲子等益腎固精，調(diào)補(bǔ)沖任；黨參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，以滋化源；補(bǔ)骨脂、芡實(shí)補(bǔ)脾固腎，助氣澀精；熟附片、肉桂補(bǔ)火助陽，溫脾逐寒的同時(shí)引藥入經(jīng)；炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。腎虛精虧者可加入鹿角片、龜板、紫河車等血肉有情之品，補(bǔ)腎填精固沖任。全方先后天同補(bǔ)、氣與血共調(diào)，溫而不燥、補(bǔ)而不峻，以求腎旺脾健，沖任氣盛血足，為孕育胎元奠定基礎(chǔ)。

3 健脾補(bǔ)腎養(yǎng)氣血以安胎

《女科證治》中記載：“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之?！饼R教授認(rèn)為，葉天士所指“血”依賴后天脾胃所化生，“氣”則與先天腎氣、后天脾氣關(guān)系密切。因此，齊教授提出雙補(bǔ)脾腎的安胎、養(yǎng)胎法是滑胎病人妊娠初期的基本治法。齊教授自擬健脾補(bǔ)腎安胎方，重用黨參、黃芪為君，此二味藥配合白術(shù)、甘草等健脾養(yǎng)胃，補(bǔ)中氣以載胎元，生氣血以養(yǎng)胎；菟絲子、巴戟天、山萸肉等健脾助運(yùn)而不燥，滋胃養(yǎng)陰而不濕，振奮中氣而無剛燥之弊；桑寄生、巴戟天、菟絲子補(bǔ)腎填精、助陽益氣以固胞胎；白芍、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)血以安胎；黃芩苦能堅(jiān)腎，配合白術(shù)涼血止血安胎。全方健脾補(bǔ)腎、氣血雙補(bǔ)，若陰道出血者，加仙鶴草、生地榆、生茜草等涼血止血；嘔吐甚者，加砂仁、廣木香、旋復(fù)花等理氣和胃止嘔；心神不寧、夜寐夢擾者加酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。

4 病案舉例

例1：陳某，女，33歲，2014年11月26日初診。主訴：未避孕2年未再孕，月經(jīng)紊亂多年?；颊?6歲因“原發(fā)閉經(jīng)、陰道閉鎖”在溫州縣級醫(yī)院手術(shù)治療。之后月經(jīng)一直不規(guī)律，閉經(jīng)最長達(dá)1年，斷續(xù)服用人工周期治療。2009年因“月經(jīng)失調(diào)、原發(fā)不孕”在齊教授門診處中藥調(diào)理后受孕，因陰道手術(shù)后疤痕狹窄，故剖宮產(chǎn)一健康女嬰，術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔子宮，未予治療。現(xiàn)未避孕2年未孕，外院診斷“繼發(fā)不孕、月經(jīng)失調(diào)、高雄激素血癥、陰道疤痕狹窄、縱隔子宮”。末次月經(jīng)2014年8月20日，經(jīng)量多、色暗，伴少許血塊，腹痛劇烈。腰酸膝軟、神疲乏力、胃脘不適、易噯氣，大便溏稀每天2次，夜寐尚可。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)軟。證屬脾腎兩虛，予中藥健脾補(bǔ)腎養(yǎng)血治療。處方：黨參、山藥、菟絲子、巴戟天、莪術(shù)、三棱、蒲公英、白芍各15 g，炒白術(shù)、九香蟲各9 g，黃芪30 g，炙甘草6 g。10劑，每天1劑，水煎服。服藥后，2014年12月5日月經(jīng)來潮，量少，色淡紅，無痛經(jīng)，5天凈。其后繼續(xù)健脾補(bǔ)腎養(yǎng)血治療，月經(jīng)逐漸規(guī)律。

2015年10月12日，患者再次就診，自訴停經(jīng)2月余，少量淡黃色分泌物，小腹疼，納差眠差，便秘，2～3天1次，舌淡、苔薄白，脈細(xì)滑。末次月經(jīng)2015年8月1日，量中等，7天凈。查血人絨毛膜促性腺激素6 711 IU/L，孕酮(P)17.83 ng/mL，超聲：宮腔內(nèi)無回聲區(qū)4 mm×5 mm×5 mm。治則：補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血。處方：黃芪18 g，白芍、熟地黃、菟絲子、巴戟天、遠(yuǎn)志、酸棗仁、皂角刺、路路通、肉蓯蓉、蒲公英各15 g，女貞子12 g，烏藥、炙甘草各6 g，7劑，每天1劑，水煎服，早晚各服1次。服藥后進(jìn)一步追蹤血及超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育緩慢，停經(jīng)65天超聲提示：宮內(nèi)無回聲區(qū)21 mm×9 mm×17 mm，未見卵黃囊及胚芽，人絨毛膜促性腺激素29 292 IU/L。建議患者放棄保胎治療?？滔拢阂姑虑钒玻瑹o腰酸、腹痛，無陰道出血。舌淡、苔白，脈細(xì)滑，治擬溫經(jīng)活血逐瘀。處方：桃仁、三棱、熟地黃、遠(yuǎn)志、酸棗仁、當(dāng)歸、生黃芪、水蛭、白芍各15 g，川芎、牡丹皮各9 g，紅花、全蝎、制附片各6 g，莪術(shù)30 g，蜈蚣2條。7劑，每天1劑，水煎服，早晚各服1次，并囑每天飲黃酒半斤。

2015年11月11日，患者自訴11月8日陰道排出3 cm×3 cm大小肉樣組織后出血量明顯減少。刻下：陰道仍有少許暗紅色出血，小腹脹痛，腰酸疼，納可眠差，大便干結(jié)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑，治擬健脾補(bǔ)腎。處方：黃芪30 g，白芍、益母草、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、桑寄生各15 g，生地黃、女貞子各12 g，郁李仁、艾葉各9 g，炙甘草6 g。服藥14劑，陰道出血止。復(fù)查B超顯示子宮附件未見異常。

按：患者陰道閉鎖手術(shù)后疤痕狹窄、子宮內(nèi)縱膈的解剖環(huán)境，加上月經(jīng)失調(diào)史、不孕病史，若行人工流產(chǎn)術(shù)不但難度大，而且并發(fā)子宮內(nèi)殘留、宮腔黏連等概率高。因此，齊教授治療以溫經(jīng)活血逐瘀為大法，巧用黃酒溫經(jīng)活血，以助藥性。胎下后續(xù)用黃芪健脾益氣；菟絲子、巴戟天、女貞子、肉蓯蓉、桑寄生等補(bǔ)腎培元；生地黃、白芍、艾葉溫經(jīng)養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎養(yǎng)氣血促進(jìn)子宮復(fù)舊，效如桴鼓。

例2：李某，女，30歲，2013年7月24日初診。主訴：不良妊娠3次?；颊?011年、2012年2次生化妊娠，2012年12月孕10周難免流產(chǎn)。末次月經(jīng)2013年6月30日，量中，伴少許血塊，小腹隱痛，6天凈。既往月經(jīng)規(guī)律，15歲初潮，28～30天一行，每次6天干凈，量中等，輕度痛經(jīng)。刻下：胃納略差，二便調(diào)，夜寐安。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。輔助檢查：連續(xù)2次(間隔6周)抗心磷脂抗體陽性，血小板最大聚集率：89.1，狼瘡篩選比值：1.2。西醫(yī)診斷：習(xí)慣性流產(chǎn)、抗磷脂抗體綜合征?；颊邿o明顯不適，故舍證從病，治療以健脾補(bǔ)腎活血為大法。處方：黨參、巴戟天、白芍、當(dāng)歸各15 g，菟絲子、制黃精各12 g，川芎、郁金、枳殼、炒白術(shù)各9 g，炙甘草、烏藥各6 g，莪術(shù)30 g，7劑，每天1劑，水煎服。

2013年8月1日二診：末次月經(jīng)7月28日，量中等，色正常，6天凈。自述服藥后胃納較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。繼續(xù)健脾補(bǔ)腎養(yǎng)血。初診方去當(dāng)歸、郁金、枳殼、制黃精、烏藥，莪術(shù)減半，加黃芪18 g，丹參、生茜草各15 g，煅牡蠣(先煎)30 g，14劑，每天1劑，水煎服。

2013年8月14日三診：自述胃納好，二便調(diào)，乳房略脹。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。復(fù)查抗心磷脂抗體仍為陽性，加用阿司匹林腸溶片25 mg，每天2次，繼續(xù)健脾補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，中藥方同上。

2014年5月14日四診：患者中藥治療期間2013年11月7日外院查B超：子宮動(dòng)脈右側(cè)S/D 5.91，左側(cè)S/D 5.25，抗心磷脂抗體未復(fù)查。自訴末次月經(jīng)2014年4月27日，量中等，色常，伴少許血塊下，無痛經(jīng)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。繼續(xù)中藥健脾補(bǔ)腎，囑其排卵期試孕。處方：生黃芪、仙鶴草、生蒲黃各30 g，白芍、菟絲子、巴戟天各15 g，生地黃、女貞子各12 g，黃芩、天冬、麥冬、烏藥各9 g，炙甘草6 g，14劑，每天1劑，水煎服。

2014年5月23日五診：查妊娠三項(xiàng)：血人絨毛膜促性腺激素 50.57 IU/L，P 31.13 nmol/L，雌二醇146.8 pg/mL。外院復(fù)查抗心磷脂抗體仍為陽性。自訴偶有惡心、腹脹，無腰酸、腹痛，無陰道出血，納略差，眠可，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑，治擬補(bǔ)腎健脾安胎。處方：黃芪30 g，生地黃、熟地黃、白芍、制首烏、焦雞內(nèi)金、菟絲子、巴戟天、桑寄生各15 g，廣木香、砂仁(后下)、佛手片、炙甘草各6 g，7劑，每天1劑，水煎服。并予地屈孕酮片10 mg，每天3次，肝素針1支，每天1次，皮下注射治療?；颊叻幒蟾姑洝盒臐u消，效不更方，上方中藥加減保胎至孕13周，復(fù)查抗心磷脂抗體陰性，停用中藥、阿司匹林腸溶片及肝素針，其后定期復(fù)查抗心磷脂抗體、D二聚體、B超等檢查。2015年1月20日剖宮產(chǎn)一健康女嬰，母女平安。

按：抗磷脂抗體綜合征(APS)是免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要因素之一[5]，由于APS易導(dǎo)致血栓[6]形成，故治療多以阿司匹林片、肝素針為主，地屈孕酮片不但起到黃體支持的目的，還能有效的降低動(dòng)脈血流，減少免疫排斥。齊教授針對此病患從脾腎虛兼血瘀的角度出發(fā)，孕前補(bǔ)腎健脾活血以培元，孕后健脾補(bǔ)腎養(yǎng)血以安胎的同時(shí)結(jié)合地屈孕酮片、肝素治療，中西結(jié)合，終獲佳音。

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