王璟,翟鑫 指導(dǎo):馮正權(quán)
浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310053
肺癌是全球常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率居所有惡性腫瘤的首位。近年來,由于吸煙、環(huán)境污染等因素的作用,我國肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在中醫(yī)文獻(xiàn)中,肺癌并沒有與之相應(yīng)的病名,根據(jù)肺癌的臨床表現(xiàn),現(xiàn)多將其歸屬于肺積、虛勞、息賁等范疇。馮正權(quán)主任中醫(yī)師是浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科主任,從事中醫(yī)腫瘤臨床及研究工作20余年,師從國家級名老中醫(yī)吳良村教授,擅長運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療多種惡性腫瘤,特別是對肺癌的辨證論治造詣頗深,筆者有幸侍診學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。
肺為嬌臟,與自然界相通,易受外邪侵襲。馮主任認(rèn)為肺癌的發(fā)生與“虛、痰、毒”密切相關(guān)。
1.1 虛 《外證醫(yī)案》曰:“正氣虛則成巖”,說明正氣虧虛是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素。正氣虧虛,外感六淫邪氣乘虛侵襲機體,致邪毒積聚于肺中,日久不去則形成癌腫;癌腫生長又進(jìn)一步耗傷正氣,致正氣益虛,更加助長癌腫的發(fā)展;隨著病程的進(jìn)展,機體抗邪能力日漸下降,可致癌毒擴散,最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。
馮主任認(rèn)為肺癌之虛多責(zé)之于脾腎兩臟,腎為先天之本,脾為后天之本,先后天之本虧虛必致機體正氣虧虛,從而極易導(dǎo)致肺癌的發(fā)生和發(fā)展。正如張景岳所云:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”。另外,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為氣之本,肺氣虧虛可致全身之氣虛損,機體抗病能力減退,肺氣虧虛貫穿于肺癌發(fā)病的整個過程。故治時以扶正為先,注重健脾補腎。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)扶正中藥能通過抑制T細(xì)胞亞型中的T8細(xì)胞,提高巨噬細(xì)胞的活性,促進(jìn)干擾素的產(chǎn)生,從而提高機體的免疫力,增強機體的抗病能力[1]。1.2 痰 古有“百病多由痰作祟”之說,痰是津液輸布障礙所化,性質(zhì)黏膩,致病廣泛,可隨氣流竄全身。痰濁流竄于肺,可致肺氣宣降失常,而見咳嗽、氣喘、胸悶、痰多等癥。馮主任認(rèn)為痰濁與肺癌的發(fā)生密切相關(guān),痰濁流動性小,常停聚于某處,日久則形成局部腫塊,與肺癌的起病相似;臨床上痰邪常兼夾他邪致病,表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,可見多種證候,與肺癌復(fù)雜的病情變化相似,癌瘤侵犯神經(jīng)可見疼痛,侵犯血管可見咯血;肺癌病程遷延難愈與痰濁黏膩難除有關(guān)。有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),肥胖能夠增加罹患腫瘤的風(fēng)險,且肥胖之人多為痰濕體質(zhì)[2]。由此可見,肺癌的發(fā)生與痰濁密切相關(guān)。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),化痰之品能增加腫瘤細(xì)胞間的黏附能力,抑制腫瘤細(xì)胞向基質(zhì)及血管侵襲,通過影響腫瘤細(xì)胞的遷移能力來抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移[3~4]。
1.3 毒 馮主任認(rèn)為肺癌是正虛與邪毒相互作用的結(jié)果,正虛是肺癌發(fā)生的內(nèi)在因素,邪毒則是肺癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪毒致病具有廣泛性、驟發(fā)性、浸潤性、變化多端等特點,其危害性大,病情多較危重。馮主任認(rèn)為邪毒侵襲機體,常阻礙氣機運行,致津液不能正常輸布而凝結(jié)為痰,血液不能正常運行而停聚為瘀,邪毒與痰瘀搏結(jié),日久則成有形之腫塊,即癌腫。癌腫形成后則更加耗損機體正氣,致使機體迅速衰弱,變證從生。正氣虧虛,更無力制約癌腫,而致癌腫更強,日久則癌腫愈加增大,正氣日漸虛弱,終致毒強正損。
實驗研究顯示,清熱解毒中藥具有抑制腫瘤細(xì)胞生長和殺傷腫瘤細(xì)胞的作用,并能提高機體免疫力[5]。
2.1 扶正為先,注重健脾補腎 馮主任認(rèn)為肺癌是一個全身性疾病,正氣虧虛是其發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素,貫穿于肺癌的全過程,故治療時應(yīng)以扶正為先,以肺脾腎三臟為中心進(jìn)行辨證。因脾胃為后天之本,氣血生化之源,主運化水谷精微。若平素脾胃虛弱,則氣血生化乏源,抵御外邪能力下降,加之肺為嬌臟,更易受到外邪侵襲;脾虛運化水谷精微之力減退,不能散精于肺;肺臟失卻水谷精微的充養(yǎng),常表現(xiàn)為肺氣虧虛。若此時六淫邪氣襲肺,則極易致肺臟功能失調(diào),不能通調(diào)水道,水液停聚成痰、成飲,日久則成有形之腫塊。故馮主任臨證之時常常不忘補益脾胃,常以六君子湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減應(yīng)用,六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》,具有益氣健脾、燥濕化痰之功。有研究表明,六君子湯既能提高機體的免疫功能,又能直接抑制腫瘤細(xì)胞生長[6]。
因腎為先天之本,內(nèi)育真陰真陽,腎精為機體生命活動的原動力,可激發(fā)和促進(jìn)臟腑功能,加之“五臟之傷,窮必及腎”,故馮主任臨證時常于方中加一兩味補腎藥,以求未病先防、補腎培元,以固先天之本。肺病日久,常傷及先天之本,出現(xiàn)腎陰、腎陽虧虛,甚者見陰陽兩虛之候。對于中晚期肺癌患者,馮主任常以六君子湯健運脾胃,改善患者的食欲,提高生活質(zhì)量;偏陰虛者,用六味地黃丸滋陰補腎,同時根據(jù)陰陽互根的理論,于補陰藥中加一兩味補陽藥,以達(dá)到陽中求陰的目的;偏陽虛者,用金匱腎氣丸。馮主任常以肉蓯蓉、巴戟天、補骨脂各15 g、鎖陽12 g等溫補腎陽,以熟地黃、北沙參各12 g、制黃精、天冬各15 g等滋養(yǎng)腎陰,二者兼加使用,以達(dá)到陽得陰助而生化無窮,陰得陽生而源泉不竭的目的。同時,馮主任還常佐以陳皮6 g、炒谷芽、炒麥芽各15 g、炒山楂12 g等醒脾開胃,使補而不滯,滋而不膩。
2.2 抗癌祛邪,重視兼癥 馮主任認(rèn)為痰、毒是肺癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素,一味地扶助正氣并不能清除癌毒,故馮主任主張在扶正的基礎(chǔ)上加用化痰散結(jié)、抗癌祛邪之品,以達(dá)標(biāo)本兼治的目的。臨床上,馮主任常用三子養(yǎng)親湯豁痰利氣,然恐其藥效峻猛,耗傷人體正氣,故常與六君子湯合用,一防其耗氣傷正,二健脾益氣,以杜生痰之源。又因痰濁常與熱、寒、燥、濕等邪氣相合而致病,故痰濁與熱邪相合時,馮主任常加黃芩、梔子、竹茹各12 g、瓜蔞15 g、黃連3 g等清熱化痰;與寒邪相合時,常加干姜3 g、桂枝6 g等溫化寒痰;與燥邪相合時,常加貝母15 g、枇杷葉12 g、太子參9 g等潤肺化痰;與濕邪相合時,常加姜半夏12 g、陳皮9 g、茯苓15 g等燥濕化痰。馮主任還常于眾多化痰散結(jié)藥中加用三棱、莪術(shù)、丹參、三七等活血化瘀之品以增加化痰散結(jié)的功效。
馮主任臨證處方時常使用一些藥性相對平和的清熱解毒中藥,使之祛邪而不傷正,如三葉青、白花蛇舌草、重樓、南方紅豆杉、金蕎麥等。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,三葉青的提取物三葉青黃酮能通過逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫逃逸機制,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤細(xì)胞生長,具有抗腫瘤的作用[7]。南方紅豆杉的提取物紫衫醇也能逆轉(zhuǎn)腫瘤的免疫逃逸機制,現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。重樓對肺癌、胃癌、乳腺癌等多種實體瘤具有一定的抑制作用[9]。金蕎麥也是一種具有抗癌作用的中藥,能干預(yù)腫瘤細(xì)胞侵襲及轉(zhuǎn)移擴散,臨床常用的威麥寧膠囊就是從其根部提取的有效成分,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[10]。
中醫(yī)強調(diào)人是一個有機整體,故臨床處方用藥之時,切不可忽視兼癥。臨床上,對于咳喘較重者,馮主任常加一些潤腸通便藥,因肺與大腸相表里,二者在生理病理上常相互影響,若腑氣通暢,則肺氣得降,咳喘可平。痰中帶血者,常加白及、血余炭、白茅根、蒲黃等止血;胸痛者,常加延胡索、白芍、虎杖、丹參等止痛;對于放化療引起的惡心嘔吐,常用姜半夏、竹茹等和胃止吐;對于放化療過程中出現(xiàn)的骨髓抑制,馮主任常在補腎益髓之類的中藥中加用白術(shù)、蒼術(shù)、山藥等益氣健脾,同時還會加入少量的清熱解毒藥如生地黃、水牛角,馮主任認(rèn)為這樣會增加填精益髓的功效。
2.3 調(diào)暢情志 馮主任在臨床工作中十分重視患者的心情調(diào)暢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝屬木,性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,根據(jù)五行相生相克的原理,若患者每天心情抑郁,忿忿不悅,可致肝郁不疏,日久則肝郁化火,肝旺既可乘脾,又可侮肺,致脾胃運化失常,肺氣宣降失常,加之脾為肺之母,肝郁乘脾,可加重肺臟疾病,故馮主任在臨證處方之時,常于方中加一兩味疏肝理氣之品。同時,不忘對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),耐心解答患者的疑問,引導(dǎo)患者正視自己的疾病,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),盡可能的幫助患者減輕身體上的不適,給予患者鼓勵,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
陳某,女,61歲,2015年6月1日初診。3月前體檢發(fā)現(xiàn)右上肺后段實性密度結(jié)節(jié),首先考慮周圍型腺癌,兩肺多發(fā)散在磨玻璃樣結(jié)節(jié),右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。穿刺病理提示腺癌。遂在外院行GP方案化療2次,2015年5月復(fù)查無明顯變化?,F(xiàn)癥見:咳嗽氣急,咳痰色黃黏稠,面色少華,神疲乏力,納差,自汗,大便每天2~3次,質(zhì)稀,不成型,小便無殊,舌淡苔黃膩,脈弦緩。辨證為肺脾兩虛,濕毒內(nèi)蘊,治以健脾益氣,解毒化痰散結(jié)。處方:炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、豬苓、姜半夏、生山楂各9 g,茯苓、麻黃根、炒黃芩、炒雞內(nèi)金各12 g,炙黃芪、山藥各30 g,三葉青、炒麥芽、炒谷芽各15 g,陳皮、厚樸各6 g,炒黃連、干姜各3 g。14劑,每天1劑,水煎服。
2015年6月16日二診:患者乏力納差較前有所改善,咳嗽減輕,大便稍成形。在上方基礎(chǔ)上加用仙鶴草、雞血藤、旱蓮草各15 g,又服14劑?;颊呖人钥忍蛋Y狀基本消失,食欲明顯改善,大便成形。后患者每半月復(fù)診1次,處方以益氣扶正、健脾和胃為主,輔以化痰散結(jié)、抗癌解毒等法。2015年8月25日復(fù)查胸部CT:右肺上葉后段實性結(jié)節(jié)較前相仿,兩肺多發(fā)散在磨玻璃樣結(jié)節(jié)較前片略小。之后每半年復(fù)查1次,右肺上葉結(jié)節(jié)基本保持穩(wěn)定。2017年1月16日隨訪,患者訴偶有咳嗽,飲食睡眠尚可,二便調(diào)。
按:該患者為老年女性,本身年老體衰,癌毒侵犯肺臟,肺失肅降,則見咳嗽;化療藥物為外來毒邪,最易損傷脾胃,致其運化失常,則見納差、神疲乏力、大便溏??;脾失健運,水濕內(nèi)停,濕聚成痰,上犯于肺,則見咳痰;痰濁積久化熱,則見痰黃黏稠;肺在體合皮,肺氣不足,玄府不密,津液外泄,則見自汗;舌苔脈象皆符合肺脾兩虛、濕毒內(nèi)蘊之證。故治以健脾益氣、解毒化痰散結(jié)為主,藥用炙黃芪以大補脾肺之氣,姜半夏、炒黃芩、炒黃連、干姜合用以調(diào)脾胃之升降,白術(shù)、蒼術(shù)合用共奏燥濕健脾之功,輔以山藥健脾益氣,豬苓、茯苓利水滲濕,陳皮、厚樸理氣健脾,炒麥芽、炒谷芽、生山楂、炒雞內(nèi)金消食和胃,麻黃根固表止汗,三葉青抗癌解毒。二診癥狀較前好轉(zhuǎn),根據(jù)其癥狀變化加減用藥,以提高患者的生活質(zhì)量,延長生命周期。
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