王青紅（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川攀枝花 617000）

【提 要】 隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，臨床檢驗(yàn)方法、技術(shù)不斷更新，相關(guān)的儀器和設(shè)備自動(dòng)化程度日趨升高，操作更加簡便。然而，目前國內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性仍有較大的上升空間。除了分析過程中和分析后因素對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的影響外，分析前因素對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量也存在較大的影響。該文闡述了分析前質(zhì)量控制的重要性，通過分析相關(guān)誤差的具體來源，有針對(duì)性地提出有效控制分析前誤差的對(duì)策。

臨床檢驗(yàn)在整個(gè)醫(yī)療過程中有著重要作用，臨床醫(yī)生70%～80%的診斷和治療決策以臨床檢驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)。因此，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性非常重要[1]。恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本收集與運(yùn)送是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提。標(biāo)本長時(shí)間放置未檢測(cè)，檢驗(yàn)人員對(duì)新技術(shù)和新儀器的掌握及操作熟練程度較低，采用的檢驗(yàn)方法和檢測(cè)試劑不當(dāng)?shù)榷喾N因素均有可能導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果誤差，影響檢驗(yàn)質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)技術(shù)日新月異，檢驗(yàn)工作的核心已從標(biāo)本檢測(cè)，逐漸轉(zhuǎn)移到疾病診斷及治療方面。檢驗(yàn)人員對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的正確認(rèn)識(shí)對(duì)保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。檢驗(yàn)科應(yīng)重視與臨床科室的聯(lián)系，參加臨床診斷和治療活動(dòng)，聽取臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)工作的意見和要求，同時(shí)了解患者的反映及建議，使檢驗(yàn)人員了解檢驗(yàn)結(jié)果在臨床診斷和治療中的重要性，增強(qiáng)檢驗(yàn)人員對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的重視程度[2]。此外，部分檢驗(yàn)科的管理停留在儀器和試劑選擇層面，忽略了科室的整體管理，未對(duì)檢驗(yàn)人員、儀器保養(yǎng)、操作流程等進(jìn)行綜合管理，影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致檢驗(yàn)質(zhì)量下降。臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性具有決定性的作用，對(duì)分析前質(zhì)量控制進(jìn)行研究具有較大的現(xiàn)實(shí)意義。

1 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量的重要性及檢驗(yàn)結(jié)果誤差的產(chǎn)生

1.1 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量的重要性 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量水平的高低，直接決定了疾病是否能夠得到全面的認(rèn)識(shí)和理解，直接關(guān)系到患者生命和健康。然而，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展時(shí)間還比較短，隨著檢驗(yàn)技術(shù)和方法學(xué)的不斷進(jìn)步，僵化的傳統(tǒng)發(fā)展模式已無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需求[3]。為了避免檢驗(yàn)結(jié)果誤差的產(chǎn)生，確保臨床診斷的正確性，促進(jìn)患者的康復(fù)和保障患者的生命安全，檢驗(yàn)人員必須把提高檢驗(yàn)質(zhì)量、減少結(jié)果誤差作為工作的重中之重，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

1.2 檢驗(yàn)結(jié)果誤差的類別及特征

1.2.1 系統(tǒng)誤差 系統(tǒng)誤差是指在連續(xù)或一系列測(cè)量結(jié)果中存在的具有相同變化傾向的偏差，由恒定因素所致，在條件滿足的情況下重復(fù)多次出現(xiàn)。在標(biāo)本檢驗(yàn)過程中，檢驗(yàn)人員觀察不敏銳，判斷能力缺陷或不良工作習(xí)慣，以及檢驗(yàn)儀器設(shè)備和試劑因素，都有可能導(dǎo)致系統(tǒng)誤差的產(chǎn)生，使檢驗(yàn)結(jié)果偏離真實(shí)值。系統(tǒng)誤差的大小基本可以通過實(shí)際測(cè)量來了解，也可以通過提高檢驗(yàn)人員質(zhì)量意識(shí)、改進(jìn)檢驗(yàn)技術(shù)方法等進(jìn)行消除。制訂一定的規(guī)章制度對(duì)避免系統(tǒng)誤差的產(chǎn)生也能起到一定的作用。

1.2.2 隨機(jī)誤差 隨機(jī)誤差又叫偶然誤差，是指排除系統(tǒng)誤差之后的誤差。導(dǎo)致隨機(jī)誤差的干擾因素很多，其導(dǎo)致的測(cè)量結(jié)果偏差也沒有規(guī)律性，隨機(jī)性極強(qiáng)[4]，因此難以通過采取某些措施進(jìn)行控制。但是，當(dāng)檢驗(yàn)測(cè)試數(shù)量足夠多時(shí)，正向或負(fù)向隨機(jī)誤差的出現(xiàn)頻率和偏差幅度將逐漸趨同，最終使隨機(jī)誤差的總體均數(shù)為零，具有抵償性特征。隨機(jī)誤差的數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，因此隨著檢驗(yàn)測(cè)試數(shù)量的增多，檢驗(yàn)結(jié)果的算術(shù)平均數(shù)逐漸接近真實(shí)值。

2 臨床檢驗(yàn)分析前誤差的具體來源

2.1 檢驗(yàn)人員與分析系統(tǒng)因素 檢驗(yàn)人員對(duì)分析系統(tǒng)的性能、特征、操作、保養(yǎng)等沒有充分了解，例如，在更換檢驗(yàn)試劑品牌或批次后，沒有及時(shí)更改分析系統(tǒng)檢測(cè)參數(shù)或進(jìn)行定標(biāo)，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確。其次，檢驗(yàn)試劑與設(shè)備不配套也會(huì)產(chǎn)生誤差。因此，檢驗(yàn)人員應(yīng)確保檢驗(yàn)試劑與設(shè)備的合理、配套使用，避免檢驗(yàn)結(jié)果誤差的產(chǎn)生。

2.2 標(biāo)本因素 第一，標(biāo)本采集不正確。在采集輸液患者血液標(biāo)本時(shí)，如果從輸液同側(cè)肢體抽血，極易由于輸注液體產(chǎn)生的對(duì)血液的稀釋作用，干擾檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。采集大便標(biāo)本時(shí)，采集量過少，沒有采到病變成分，造成漏檢，貽誤患者的治療。采集尿培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，無菌操作不當(dāng)，標(biāo)本被污染，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果誤差。采集痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，患者不能很好地配合，檢驗(yàn)人員疏于對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的判斷，導(dǎo)致誤將唾液標(biāo)本當(dāng)做痰標(biāo)本。第二，標(biāo)本送檢不及時(shí)。部分檢驗(yàn)項(xiàng)目有很嚴(yán)格的時(shí)間限制，標(biāo)本送檢不及時(shí)，檢測(cè)靶物質(zhì)發(fā)生改變，導(dǎo)致結(jié)果誤差。第三，標(biāo)本儲(chǔ)藏或運(yùn)輸不合理。部分檢驗(yàn)項(xiàng)目要求對(duì)標(biāo)本進(jìn)行特殊儲(chǔ)藏處理，以避免溫度、光線、濕度等因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響[4]。第四，標(biāo)本混淆或其他處理不當(dāng)。檢驗(yàn)人員馬虎大意，混淆標(biāo)本，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果誤差，或者對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了稀釋，但未對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行換算處理。

2.3 溝通因素 檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都不容忽視，要避免或者減少檢驗(yàn)結(jié)果誤差，醫(yī)院各科室之間必須保持密切溝通。然而，長期形成的觀念將檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確歸結(jié)于檢驗(yàn)科失職。就現(xiàn)狀而言，檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)生的交流與溝通比較缺乏，對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量控制產(chǎn)生一定的影響。此外，檢驗(yàn)科內(nèi)部分工較多，因此內(nèi)部溝通與交流對(duì)保證檢驗(yàn)質(zhì)量也十分重要[5]。

3 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分析前誤差控制對(duì)策

3.1 樹立高度的檢驗(yàn)質(zhì)量意識(shí) 臨床檢驗(yàn)技術(shù)水平的高低在很大程度上決定了整個(gè)醫(yī)療水平的高低。真實(shí)、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果是疾病診治順利進(jìn)行的前提。因此，如要提高醫(yī)療水平，就必須在質(zhì)量方面下功夫。一方面，把質(zhì)量問題作為檢驗(yàn)工作的重中之重，提高檢驗(yàn)人員的綜合素質(zhì)、質(zhì)量意識(shí)與操作技能，加強(qiáng)職業(yè)道德培養(yǎng)，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高技能操作水平，掌握儀器性能[6]。另一方面，應(yīng)將檢驗(yàn)科的建設(shè)放在重要位置，在人力、物力和財(cái)力上給予大力支持。

3.2 針對(duì)誤差的具體來源制定有效的措施

3.2.1 檢驗(yàn)人員知識(shí)更新與分析系統(tǒng)日常維護(hù) 在檢驗(yàn)科日常工作中，加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)分析系統(tǒng)的質(zhì)量管理[7]。檢驗(yàn)科儀器設(shè)備多樣，做好管理、保養(yǎng)工作是提高檢驗(yàn)質(zhì)量的重要措施之一[8]。高檔儀器設(shè)備需由專人負(fù)責(zé)操作，并建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）程序文件，一切工作按照SOP程序文件規(guī)定的步驟進(jìn)行。工作人員對(duì)所有儀器設(shè)備的工作原理、性能、操作方法及維護(hù)方法等都須有深入的了解。在試劑使用方面，應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)定，盡量做到試劑與儀器嚴(yán)格配套，如確需更換試劑，必須做好定標(biāo)與質(zhì)控品檢測(cè)，定期保養(yǎng)，并且每次使用均需做好相應(yīng)的記錄工作。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)發(fā)展迅速，檢驗(yàn)人員只有與時(shí)俱進(jìn)，不斷搜集、學(xué)習(xí)有關(guān)領(lǐng)域的最新知識(shí)，充實(shí)和提高自己，才能在新設(shè)備的使用中游刃有余，更好地減少誤差的出現(xiàn)。另外，社會(huì)和政府也應(yīng)該在技術(shù)上給予支持，適當(dāng)增加新設(shè)備和新技術(shù)。

一些檢驗(yàn)人員的知識(shí)僅限于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)，僅關(guān)心結(jié)果準(zhǔn)確與否，缺乏必要的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，在疾病可能診斷與檢驗(yàn)結(jié)果存在矛盾時(shí)，無法建議臨床醫(yī)生選用恰當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)項(xiàng)目，并對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出合理的解釋，已不能適應(yīng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。

檢驗(yàn)技術(shù)日新月異，新成果的應(yīng)用也越來越普及。同一個(gè)項(xiàng)目往往可以采用多種方法學(xué)進(jìn)行檢測(cè)，但不同方法學(xué)檢測(cè)結(jié)果的臨床意義、所花費(fèi)的費(fèi)用卻不盡相同。采用最簡化的檢驗(yàn)項(xiàng)目、降低檢驗(yàn)費(fèi)用，是檢驗(yàn)人員不可推卸的責(zé)任。這就要求檢驗(yàn)人員對(duì)每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，從標(biāo)本采集到結(jié)果報(bào)告，都不能放松警惕，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)解決、更正。因此，檢驗(yàn)人員不僅需要儲(chǔ)備大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要一定的分析、歸納、推理能力，注意培養(yǎng)“嘴勤、眼勤、手勤、腿勤”的工作習(xí)慣。

臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求檢驗(yàn)項(xiàng)目不斷更新、改進(jìn)，現(xiàn)代化高新技術(shù)設(shè)備也需要檢驗(yàn)人員管理、維護(hù)和有效使用。這一切都需要在實(shí)踐中不斷探索、創(chuàng)新與提高。

3.2.2 標(biāo)本采集、運(yùn)送及儲(chǔ)存 （1）標(biāo)本的正確采集：標(biāo)本采集是標(biāo)本檢驗(yàn)和分析的前提，正確的標(biāo)本采集方法是做好檢驗(yàn)質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)[9]。正確采集標(biāo)本，需要注意以下幾點(diǎn)：①在標(biāo)本采集前，注意患者是否處于空腹?fàn)顟B(tài)，是否已用餐及餐后時(shí)間等問題；②標(biāo)本采集過程中，注意標(biāo)本是否需要進(jìn)行特殊處理，以及如何正確選擇抗凝劑等問題；③標(biāo)本采集后，注意標(biāo)本運(yùn)送目的地及運(yùn)送過程中的儲(chǔ)存方式等問題。（2）標(biāo)本的正確運(yùn)送：正確的標(biāo)本運(yùn)送遵循3個(gè)原則，即專人運(yùn)送原則、運(yùn)送途中安全性原則及標(biāo)本運(yùn)送及時(shí)性原則[10]。標(biāo)本采集后的下一步工作就是將把標(biāo)本及時(shí)運(yùn)送至相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本放置時(shí)間過長、儲(chǔ)存不合理都有可能直接影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。例如，延誤外周血標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間，可引起血鉀及乳酸脫氫酶（LDH）水平大幅升高，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果誤差。因此，做好標(biāo)本運(yùn)送工作對(duì)減小誤差有著至關(guān)重要的作用，但由于標(biāo)本運(yùn)送工作幾乎沒有技術(shù)水平的要求，常常被忽視，造成檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性下降。（3）標(biāo)本的合理儲(chǔ)存：理論上，為了減少誤差的出現(xiàn)，標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)檢驗(yàn)，但現(xiàn)實(shí)工作中很難實(shí)現(xiàn)。因此，需要對(duì)標(biāo)本進(jìn)行一定時(shí)間的儲(chǔ)存。不同檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)標(biāo)本的儲(chǔ)存方式有不同要求，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定操作，不能不加區(qū)別地直接給予標(biāo)本冷凍處理。標(biāo)本儲(chǔ)存過程中，應(yīng)盡量保證檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的靶物質(zhì)保持原有水平，不發(fā)生任何變化。

3.2.3 加強(qiáng)與臨床的溝通與交流 在標(biāo)本檢驗(yàn)全過程中，檢驗(yàn)前工作由臨床科室醫(yī)護(hù)人員完成，耗時(shí)約占標(biāo)本檢驗(yàn)全過程時(shí)間的57.3%，可見醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)本檢驗(yàn)過程中也有一定的重要性。因此，為了保障檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性，必須要求醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)人員密切聯(lián)系，做好溝通與交流。檢驗(yàn)人員不僅應(yīng)將檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)方面的新技術(shù)、檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義告知醫(yī)護(hù)人員，更應(yīng)深入臨床科室，收集醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)工作的意見和建議，從而在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)工作中的不足并給予糾正[11]。

4 小 結(jié)

分析前階段的質(zhì)量影響因素占檢驗(yàn)工作所有質(zhì)量影響因素的70%以上，因此做好分析前質(zhì)量控制十分重要[12]。檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系著臨床醫(yī)生的診治結(jié)果，檢驗(yàn)人員需要認(rèn)真、仔細(xì)對(duì)待每一份標(biāo)本的檢驗(yàn)工作。分析前質(zhì)量控制不僅是技術(shù)問題，同時(shí)也是管理問題。做好分析前質(zhì)量控制要求全體醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，將其納入醫(yī)院的全程質(zhì)量管理體系中。