柏靈靈，郭慧敏，許基平，賴 欣，練正秋△（成都市第三人民醫(yī)院：.輸血科；.統(tǒng)計(jì)室，四川 成都6003）

血液制品質(zhì)量直接關(guān)系到患者用血安全，而血液報(bào)廢管理是輸血工作管理的重要一環(huán)。目前，相關(guān)研究多集中在采集、制備、貯存、運(yùn)輸過程中發(fā)生的制品性質(zhì)改變，不符合檢驗(yàn)檢測標(biāo)準(zhǔn)，或污染、漏袋等因素造成的血液報(bào)廢[1-3]。除上述因素外，醫(yī)院血液制品還存在醫(yī)院內(nèi)人為因素造成的合格血液報(bào)廢現(xiàn)象，如過期、操作不規(guī)范等。在血液供應(yīng)不足的大環(huán)境下，造成了血液資源的不必要浪費(fèi)[4-6]。PDCA循環(huán)是管理學(xué)通用模型之一，是指以 Plan（策劃）、Do（實(shí)施）、Check（檢查）和 Act（處置）的順序不斷循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量管理程序，廣泛用于產(chǎn)品與服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[7-10]。本研究旨在分析如何采用PDCA循環(huán)對臨床用血進(jìn)行科學(xué)、有效的管理，以避免醫(yī)院內(nèi)因人為因素造成的血液浪費(fèi)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2014年8月至2017年7月某醫(yī)院臨床血液報(bào)廢數(shù)據(jù)采集自該院信息管理系統(tǒng)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)值或百分率表示，數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 PDCA循環(huán)

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 分析現(xiàn)狀和發(fā)現(xiàn)問題 統(tǒng)計(jì)2014年8月至2016年7月臨床血液報(bào)廢數(shù)據(jù)。報(bào)廢依據(jù)參考《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第二十六條規(guī)定，凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況[11]。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，部分血液報(bào)廢是可以避免的，如患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)床時血液交接有誤、取回病區(qū)的血液未按時輸注等人為因素導(dǎo)致的合格血液報(bào)廢。人為因素導(dǎo)致的血液報(bào)廢共11例，見表1。

2.1.2 確立制度和建立團(tuán)隊(duì) 確定輸血科臨床用血各科室協(xié)調(diào)溝通交接檢查制度，組建以輸血科主任為負(fù)責(zé)人，由輸血科全體工作人員共同組成的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）團(tuán)隊(duì)。

2.1.3 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 醫(yī)師按患者病情需要，申請相應(yīng)血液制品及血量，取回血液后30 min內(nèi)開始輸注，存放超過規(guī)定時限（＞4 h）而未輸注的血液按報(bào)廢程序處理。血液發(fā)出后不得退回輸血科。在輸血科貯存超過規(guī)定效期的血液按報(bào)廢程序處理。

2.1.4 問題原因分析 （1）繪制魚骨圖：CQI團(tuán)隊(duì)成員以頭腦風(fēng)暴的方法，繪制血液報(bào)廢人為因素分析魚骨圖，見圖1。（2）繪制柏拉圖：CQI團(tuán)隊(duì)成員以魚骨圖為指導(dǎo)，根據(jù)臨床實(shí)際情況，對2014年8月至2016年7月人為因素導(dǎo)致的血液報(bào)廢案例全過程進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的主要原因包括如下因素。①溝通不足：臨床科室與患者之間、臨床科室內(nèi)部、臨床科室之間、臨床科室與輸血科之間溝通不足，內(nèi)容包括申請的成分、血量，取回后血液交接，取消申請等。②責(zé)任心不夠強(qiáng)：臨床醫(yī)護(hù)人員取血前未觀察患者狀態(tài)，未參加輸血相關(guān)知識培訓(xùn)等。③對輸血相關(guān)規(guī)范不熟悉：包括輸血時限，特殊成分制品保存期限，血漿制品融化后需及時輸注、不能復(fù)凍融等。④監(jiān)管力度不夠。這些因素占所有因素的81.82%，見圖2。

表1 2014年8月至2016年7月人為因素導(dǎo)致血液報(bào)廢情況

圖1 血液報(bào)廢人為因素分析魚骨圖

圖2 血液報(bào)廢人為因素分析柏拉圖

2.1.5 制定改進(jìn)措施 （1）加強(qiáng)臨床科室溝通，建立血液交接班制度。①健全臨床科室內(nèi)部血液交接制度。將血液交接工作納入臨床科室日常交接班內(nèi)容，杜絕血液重復(fù)申請、遺忘輸注等現(xiàn)象。②建立轉(zhuǎn)科患者臨床科室間血液交接班制度。轉(zhuǎn)科雙方科室核對患者信息，準(zhǔn)確無誤后雙簽字完成交接。③加強(qiáng)臨床科室與輸血科之間的聯(lián)系，特別是預(yù)約特殊成分血液后，若患者病情變化無需用血，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時通知輸血科取消備血。④強(qiáng)化臨床醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通，輸血治療方案的確定及調(diào)整均需及時告知患者或家屬。（2）加強(qiáng)臨床工作人員的培訓(xùn)。①培訓(xùn)內(nèi)容：臨床輸血相關(guān)知識及法律、法規(guī)，強(qiáng)調(diào)責(zé)任心，樹立輸血風(fēng)險意識、質(zhì)量安全意識、規(guī)范與科學(xué)合理用血意識、持續(xù)改進(jìn)意識。②培訓(xùn)方式：全院大培訓(xùn)、分片區(qū)培訓(xùn)及各病區(qū)晨交班重點(diǎn)培訓(xùn)。③考核方式：試卷筆試。（3）組織相關(guān)專業(yè)人員對血液報(bào)廢進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對不合理報(bào)廢及時敦促整改，并跟蹤整改情況。由輸血科工作人員分析、總結(jié)血液報(bào)廢情況，對人為因素造成的報(bào)廢及時與臨床溝通解決。針對某類突出的報(bào)廢血液管理缺陷，召開全院質(zhì)量追蹤會，即組織相關(guān)職能部門、臨床科室，對該事件進(jìn)行闡述，集中討論、分析原因缺陷，找出問題，提出改進(jìn)措施。（4）將臨床輸血工作納入院長質(zhì)量查房。并在醫(yī)院質(zhì)量會上進(jìn)行點(diǎn)評；召開輸血專題會，各職能部門、各病區(qū)、輸血科共同討論臨床用血工作存在的不足，提出改進(jìn)措施。

2.2 實(shí)施階段 2016年8月至2017年7月，各科室嚴(yán)格落實(shí)PDCA循環(huán)各項(xiàng)改進(jìn)措施，嚴(yán)格執(zhí)行制度，規(guī)范操作，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并落實(shí)到相應(yīng)的績效考核制度。

2.3 持續(xù)改進(jìn)效果 比較該院2016年8月至2017年7月總報(bào)廢量、總報(bào)廢量率、人為因素報(bào)廢量和人為因素報(bào)廢率與2014年8月至2016年7月相應(yīng)數(shù)據(jù)。經(jīng)過現(xiàn)階段PDCA循環(huán)，相對于血液入庫量，人為因素血液報(bào)廢量和總報(bào)廢量均顯著下降（P＜0.05）；相對于總報(bào)廢量，人為因素報(bào)廢量也明顯下降（P＜0.05），見表2。

表2 PDCA循環(huán)前后血液報(bào)廢情況

3 討 論

血液報(bào)廢相關(guān)報(bào)道主要集中在血液采集、制備、儲存、運(yùn)輸相關(guān)因素，如脂血、滲漏、溶血、色澤異常、纖維蛋白析出、存在不規(guī)則抗體及檢驗(yàn)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)等[1-3]。而在醫(yī)院輸血工作中，還存在血液合格但由于人為因素導(dǎo)致血液報(bào)廢的現(xiàn)象，如醫(yī)師重復(fù)申請血液，患者死亡但未及時通知輸血科取消備血，患者簽署輸血治療知情同意書后仍拒絕輸注，患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)床，病區(qū)取回血液后遺忘輸注，血液未交接等。為規(guī)范管理臨床用血，減少血液報(bào)廢，本研究分析了PDCA循環(huán)方法應(yīng)用于輸血管理的效果。開展本研究的醫(yī)院2014年8月至2016年7月存在11例人為因素導(dǎo)致血液報(bào)廢的情況，其中紅細(xì)胞6例、血漿3例、血小板2例。6例紅細(xì)胞報(bào)廢案例中，4例為RhD陰性血，其中3例為產(chǎn)科（1例為瘢痕子宮）患者，1例為普外科患者，報(bào)廢原因均為醫(yī)師對患者病情判斷不夠準(zhǔn)確，患者病情發(fā)生變化，不需輸血，但沒有及時取消RhD陰性血的預(yù)約，導(dǎo)致取回的血液過期報(bào)廢；另2例報(bào)廢中，1例為護(hù)士取血前未觀察患者狀態(tài)，取回血液后發(fā)現(xiàn)患者體溫升高超過39℃，血液無法輸注，導(dǎo)致血液報(bào)廢，另1例為手術(shù)患者手術(shù)過程中取血2袋，手術(shù)完成后回病區(qū)，但血液交接不清，發(fā)現(xiàn)余有1袋血液未輸注時，已經(jīng)超過輸血時限。3例血漿報(bào)廢案例中，2例為患者死亡，未及時通知取消用血，導(dǎo)致已融化的血漿無法復(fù)凍再保存而過期報(bào)廢，另一例為患者因過敏性休克放棄輸注。2例血小板報(bào)廢案例患者病情嚴(yán)重，臨床未通知輸血科及時取消用血，1例為AB型RhD陽性患者死亡，血小板保存于輸血科至效期，仍無同血型患者申請使用，最終過期報(bào)廢；另一例為A型RhD陽性患者死亡，血小板報(bào)廢。

總體來說，血液報(bào)廢集中于ICU、產(chǎn)科、外科大手術(shù)患者，此類患者病情重且變化迅速，給臨床的判斷帶來一定困難。用血量較少的稀有血型也極易導(dǎo)致血液報(bào)廢，如RhD陰性血液和AB型血液。本研究通過繪制魚骨圖全面深入查找原因，并通過繪制柏拉圖明確主要原因，包括溝通不足、臨床醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)、對輸血相關(guān)規(guī)范不熟悉、監(jiān)管力度不夠。就單個報(bào)廢案例而言，也可能存在多方面原因，且各原因間相互交叉。本研究對報(bào)廢案例進(jìn)行分析時，考慮并針對主要原因制定改進(jìn)措施，優(yōu)化工作流程，監(jiān)督實(shí)施持續(xù)改進(jìn)措施，所以不影響整體效果。

通過建立健全血液交接班制度并加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)工作，針對典型案例召開質(zhì)量追蹤會，召開輸血專題討論會等，在持續(xù)改進(jìn)的1年時間內(nèi)，僅出現(xiàn)2例A型RhD陰性血的人為因素報(bào)廢。經(jīng)過此輪PDCA循環(huán)，人為因素導(dǎo)致的血液報(bào)廢率由0.05%下降到0.01%。但PDCA循環(huán)不是一次性的管理工具，一次循環(huán)不能解決所有問題，例如本研究在持續(xù)改進(jìn)期間，仍發(fā)生2例RhD陰性血人為因素報(bào)廢。因此，下一次PDCA循環(huán)應(yīng)將此作為改進(jìn)方向，提出新的改進(jìn)措施以解決這一問題。總之，PDCA循環(huán)是科學(xué)的質(zhì)量管理工具，適合長期應(yīng)用以不斷改善臨床輸血工作。