楊雀屏，潘兆麟姚建軍馮 為，李世明

（1無錫市精神衛(wèi)生中心社會(huì)防治辦公室；2院長辦公室，江蘇 無錫 214151）

隨著人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病已經(jīng)成為21世紀(jì)全球最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一。慢性病需要長期而系統(tǒng)的干預(yù)治療［1］。近年來，國家在疾病防控，特別是在慢病防控方面做了大量的工作和探索，在一些常見病如糖尿病和高血壓病等慢病的防控方面，取得了一些成效，但是對于一些專業(yè)要求較高的疾病如精神疾病的防控，干預(yù)效果并不明顯，精神疾病的發(fā)病率越來越高。中國成人精神障礙的患病率已達(dá)到17.5%［2］，精神疾病在我國疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位［3］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推算，預(yù)計(jì)到2020年中國神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)將上升至疾病總負(fù)擔(dān)的四分之一。面對如此嚴(yán)峻的精神疾病防治形勢，如何充分利用我國的精神衛(wèi)生資源，滿足人們對精神衛(wèi)生服務(wù)日益增長的需求，迫切需要探索出一條適合我國國情的精神疾病綜合干預(yù)理念和管理模式。

1 我國精神衛(wèi)生防治工作現(xiàn)狀與問題

1.1 疾控及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？茦I(yè)務(wù)能力不足，精防工作無法開展到位

由于精神疾病的特殊性，精神科?？菩砸筝^高，未經(jīng)過長期系統(tǒng)精神科專業(yè)學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐的社區(qū)醫(yī)生難以掌握專業(yè)的精神衛(wèi)生知識，無法為患者提供高質(zhì)量的精神科治療和康復(fù)服務(wù)。普通的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生及疾控的公衛(wèi)醫(yī)生，也難以為社區(qū)精神疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，無法真正有效的管理患者。

1.2 社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的管理機(jī)制不完善

精神?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)互不統(tǒng)屬，在開展合作、信息溝通、互補(bǔ)互利時(shí)缺乏相應(yīng)的引導(dǎo)性政策［4］；再次，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間組織構(gòu)架松散，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作主動(dòng)性不夠等因素［5］，均影響了精神衛(wèi)生服務(wù)的有效運(yùn)行。

1.3 財(cái)政經(jīng)費(fèi)不足，弱勢精神病患者救治力度不強(qiáng)

精神衛(wèi)生問題是公共衛(wèi)生問題，也是社會(huì)問題，重視和處理它們，即是政府的職責(zé)，也是全社會(huì)成員的義務(wù)。特別對于重性精神障礙患者，既需要及時(shí)治療，緩解其癥狀，也需要持續(xù)康復(fù)，盡最大可能幫助他們提高生活質(zhì)量，回歸社會(huì)。由于精神疾病的高復(fù)發(fā)率，如果缺乏完善的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系，很多患者出院后，如未得到專業(yè)的康復(fù)幫助，會(huì)很快復(fù)發(fā)再次入院，造成“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象［6］，加大醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)也并不利于患者康復(fù)。因此，他們需要得到政府和社會(huì)的關(guān)愛，但經(jīng)費(fèi)問題是制約精神衛(wèi)生發(fā)展的老問題。

1.4 精神衛(wèi)生知識普及化不夠，社會(huì)偏見依然嚴(yán)重

現(xiàn)階段我國的精神衛(wèi)生知識尚沒有得到普及。據(jù)2009年公布的數(shù)據(jù)，全國精神衛(wèi)生知曉率尚不到50%，大多數(shù)人對精神疾病的認(rèn)識不足。此外，一些患者和家屬害怕因?yàn)椤熬癫　倍艿狡缫?，即便了解一些精神疾病的相關(guān)知識，認(rèn)識到疾病的性質(zhì)，多數(shù)人也寧可忍受痛苦而不愿去找精神科醫(yī)生尋求幫助，最終延誤了治療，使許多精神病人病情加重。少數(shù)精神病患者甚至因?yàn)闆]有得到及時(shí)有效的精神科治療而出現(xiàn)暴力行為。盡管這些現(xiàn)象發(fā)生的比例很小，但在社會(huì)上造成了不良的影響，由此加深了人們對精神病患者的偏見，甚至有“談精神病色變”的趨勢。社會(huì)對精神疾病的負(fù)性態(tài)度和對精神疾病患者的潛在破壞行為感到害怕，影響了精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及患者和其家人尋求治療的意愿。

2 建立以?？漆t(yī)院為依托的“防治康一體化”的新型管理模式的建議

2.1 發(fā)揮?？漆t(yī)院技術(shù)優(yōu)勢，成立市級精神疾病防控機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生行政部門可將公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神疾病預(yù)防控制分機(jī)構(gòu)設(shè)在精神專科醫(yī)院，鼓勵(lì)并協(xié)助精神?？漆t(yī)院發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，擔(dān)負(fù)精神衛(wèi)生領(lǐng)頭和導(dǎo)向作用，協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好全市的精神衛(wèi)生規(guī)劃、承擔(dān)精防管理及技術(shù)指導(dǎo)雙職能。在全市精神衛(wèi)生工作中獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，出人出力，并突破精神專科醫(yī)院的圍墻，將精神衛(wèi)生服務(wù)由?？茩C(jī)構(gòu)向社區(qū)診療、康復(fù)機(jī)構(gòu)延伸，構(gòu)建精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，探索建立以?？漆t(yī)院為依托“防治康一體化”的新型管理模式，積極協(xié)調(diào)精防網(wǎng)絡(luò)成員單位相關(guān)工作，使有限的精神衛(wèi)生資源獲得更有效的利用，真正實(shí)現(xiàn)患者的全病程管理。

2.2 探索多種付費(fèi)方式，推廣社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府為了實(shí)現(xiàn)居民“病有所醫(yī)”，作為一項(xiàng)公共產(chǎn)品向社區(qū)居民提供的，具有一定福利性、社會(huì)公益性體現(xiàn)的基本公共服務(wù)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。其中精神衛(wèi)生服務(wù)又是社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要一環(huán)。絕大多數(shù)的精神疾病患者最終都要回歸家庭，在社區(qū)中生老病死，而不是在精神病醫(yī)院里。在社區(qū)中接受治療和康復(fù)服務(wù)，不僅能大大減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能有利于患者改善生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能。社區(qū)是名副其實(shí)的精神衛(wèi)生服務(wù)的第一線。

各級政府和部門應(yīng)支持并鼓勵(lì)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)提供社區(qū)服務(wù)，并給予相應(yīng)的補(bǔ)貼，使他們的工作人員愿意為社區(qū)醫(yī)生、為患者家庭提供相應(yīng)的指導(dǎo)和幫助?？蓢L試探索一種精神衛(wèi)生服務(wù)整合模式，即在精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)下，通過跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)和專業(yè)配備，為特定區(qū)域內(nèi)所有患者提供從醫(yī)院到社區(qū)的一體化預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及回歸社會(huì)等服務(wù)，從而真正做到服務(wù)的連續(xù)、無縫和全覆蓋。此外，要采取激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)專業(yè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生常駐社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心，為社區(qū)中的精神疾病患者提供精神衛(wèi)生服務(wù)。同樣，精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)要發(fā)展，必須適應(yīng)精神衛(wèi)生服務(wù)未來向社區(qū)發(fā)展的方向。

2.3 加大對精神衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入

精神疾病的防治具有明顯的外部性，精神病人是一種特殊的疾病群體，反復(fù)的發(fā)病不僅造成本身精神殘疾，同時(shí)一些病人受精神癥狀的支配，往往沖動(dòng)傷人、毀物，這類病人一旦得不到及時(shí)的治療，流動(dòng)于社會(huì)，將影響社會(huì)的治安穩(wěn)定，威脅人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全。因此精神衛(wèi)生服務(wù)的滿足與否，小到關(guān)系著精神病人及其家庭的幸福，大到影響社會(huì)的穩(wěn)定，精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該被定性為公共衛(wèi)生服務(wù)的范疇，政府應(yīng)該負(fù)責(zé)解決涉及的系列問題，比如加大對精神衛(wèi)生事業(yè)的投入，在精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)的建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備的購置、精神疾病的科研以及社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)防治等方面都應(yīng)投入專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，以保證全市精神衛(wèi)生工作的健康發(fā)展。應(yīng)根據(jù)轄區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平以及精神衛(wèi)生的實(shí)際需求，逐年加大精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)的投入。

2.4 普及精神衛(wèi)生知識，消除社會(huì)偏見

和軀體疾病一樣，長期罹患精神疾病不僅造成病人自身軀體、心理、精神等方面的折磨，對于其家庭也是長期的折磨，許多家庭因病致貧。精神病人是疾病的受害者，他們渴望人們的理解和幫助。許多精神病人若及時(shí)接受治療可以重返社會(huì)，像正常人一樣學(xué)習(xí)、工作、生活。精神疾病防治康復(fù)工作的難點(diǎn)不在于工作本身，而在于普通人群對心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識的知曉程度。只有加大公眾精神衛(wèi)生知識的普及與認(rèn)識，才可能逐漸消除社會(huì)偏見，才可以為精神疾病患者及時(shí)、更好的治療提供良好的環(huán)境。然而公眾對精神疾病患者的偏見由來已久，消除這種社會(huì)偏見是政府的一項(xiàng)長期任務(wù)，也是每一位精神科專業(yè)人員傾畢生精力探討的一個(gè)大課題。

針對公眾對精神疾病患者偏見的危害性及嚴(yán)重性，各精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)及各精神科學(xué)會(huì)要積極主動(dòng)地開展精神衛(wèi)生宣傳和咨詢服務(wù)，面向社會(huì)大眾，利用各種渠道、方式積極宣傳精神衛(wèi)生知識。政府有關(guān)部門和大眾傳播媒介及各宣傳單位應(yīng)免費(fèi)提供宣傳版面，積極開展精神衛(wèi)生宣傳工作，尤其是覆蓋面廣、群眾喜聞樂見的廣播、電視等媒介應(yīng)積極提供公益宣傳服務(wù)。通過宣傳，使廣大群眾知道精神心理問題是每個(gè)人的一生中都可能會(huì)患上的疾病，它是重要的公共衛(wèi)生問題，正確認(rèn)識這些疾病其實(shí)是可以治療的，遇到類似心理問題時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)求助正規(guī)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。通過提高公共對精神衛(wèi)生知識的知曉率，消除傳統(tǒng)陋習(xí)觀念對精神疾病患者的歧視與偏見，倡導(dǎo)全社會(huì)都來關(guān)心愛護(hù)和幫助精神病患者，為其融入社會(huì)創(chuàng)造良好的環(huán)境。

3 善待討論解決的問題

精神疾病從預(yù)防、治療到康復(fù)是一連續(xù)的過程，需要建立一種貫通專科衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生服務(wù)，甚至是到患者家庭照料的系統(tǒng)化投入、保障和分配機(jī)制。因此，許多發(fā)達(dá)國家都在進(jìn)行資源整合。整合的要素不但是可用于精神衛(wèi)生服務(wù)的各種資源（不同政府部門與組織、不同資金來源和不同投入方式），還有不同服務(wù)模式（住院治療與社區(qū)康復(fù)，藥物治療與心理治療），資金投入與效果評估的整合（建立有效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制）等。

3.1 需探索建立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科醫(yī)生主動(dòng)愿意加入到社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中，使患者在社區(qū)能夠接受專業(yè)的治療和康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 需探索精神衛(wèi)生服務(wù)投入和保障機(jī)制，以及資金在服務(wù)體系內(nèi)的合理分配，也是精神衛(wèi)生服務(wù)要考慮的一個(gè)重要問題。

［1］ 秦江梅.中國慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素流行趨勢、面臨問題及對策［J］.中國公共衛(wèi)生，2014，30（1）：1-4.

［2］ Phillips M R，Zhang J，Shi Q，et al.Prevalence，treatment，and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-05：an epidemiological survey.［J］.Lancet，2009，373（9680）：2041.

［3］ WHO.The global burden of disease：2004 update［M］.Geneva：World Health Organization，2008.

［4］ 許 剛.政府監(jiān)管下的三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)互動(dòng)研究——以無錫市為例［D］.上海：上海師范大學(xué)，2014：5-10.

［5］ 劉 霞，劉 萍，何夢喬.我國公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式的比較與分析［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31（05）：13-16.

［6］ 周燕玲，寧玉萍，何紅波.反復(fù)住院的精神分裂癥患者住院周期特征［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（1）：59-60.

［7］ 謝 斌.整合資源化解“精神”難題［J］.中國醫(yī)院院長，2010，5（17）：47-49.