楊順舟，仇永貴

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院門診部，江蘇 南通 226001）

我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，醫(yī)療資源分布不均衡且不足，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源往往集中在大醫(yī)院，患者日益增長的就醫(yī)需求與緊缺的醫(yī)療資源之間的供需矛盾愈演愈烈，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，造成“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。分級診療是通過優(yōu)化配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病診療中的分工合作，方便患者就醫(yī)［1］。

1 分級診療的優(yōu)勢

1.1 有利于醫(yī)療資源的合理配置

目前我國醫(yī)療資源分布不合理，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中在城市的三級醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏，資源浪費(fèi)與資源緊缺現(xiàn)象長期存在［2］。城市的三級醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源承擔(dān)著大量常見病、多發(fā)病患者的診療工作，許多真正需要得到三級醫(yī)院治療的患者不能得到及時的治療，致使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源浪費(fèi)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源閑置，使其功能得不到發(fā)揮。通過建立分級診療制度，引導(dǎo)患者有序分流，使患者的常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到解決，緩解城市三級醫(yī)院的就醫(yī)壓力，使得城市三級醫(yī)院集中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源去為疑難重癥患者服務(wù)。同時也提高了基層資源的利用效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展提供便利。

1.2 有利于緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)象

《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，三級醫(yī)院次均門診費(fèi)用294.9元，人均住院費(fèi)用12 847.8元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診費(fèi)用107.2元，人均住院費(fèi)用2 872.4元，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩項(xiàng)數(shù)據(jù)為63.0元和1 616.8元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用大幅度低于三級醫(yī)院［3］。分級診療制度的建立，能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決大部分患者的基本醫(yī)療需求，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，緩解看病貴的問題?；颊叩某Ｒ姴?、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，使得三級醫(yī)院看病難的現(xiàn)狀得以緩解，真正需要得到三級醫(yī)院治療的患者能夠及時得到醫(yī)治。

1.3 有利于緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系最近幾年一直受到社會的廣泛關(guān)注，造成醫(yī)患關(guān)系如此緊張的原因有很多，例如排隊(duì)掛號、候診時間長，醫(yī)師的診療時間短，醫(yī)患之間的溝通不到位等。分級診療體系的建立，能夠優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，緩解三級醫(yī)院“三長一短”的現(xiàn)象，為患者提供良好的就診環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員與患者之間有充分的時間進(jìn)行溝通，對提高醫(yī)療質(zhì)量、構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系都有很大的幫助。

1.4 有利于預(yù)約診療工作的開展

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)2017年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點(diǎn)工作方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕139號）要求，所有三級醫(yī)院要全面實(shí)施預(yù)約診療服務(wù)，要不斷的提高預(yù)約診療的科學(xué)性，堅(jiān)持“預(yù)約優(yōu)先”的原則，進(jìn)一步縮短預(yù)約患者候診時間。實(shí)現(xiàn)分級診療后，依托信息化的手段，實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享，三級醫(yī)院的門診預(yù)約號源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約掛號平臺開放，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診時，醫(yī)師根據(jù)患者病情判斷是否需要轉(zhuǎn)三級醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療，如需要則幫助患者預(yù)約三級醫(yī)院的專家號，預(yù)約患者憑有效的預(yù)約單至三級醫(yī)院就診，極大地方便了患者就醫(yī)，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)［4］。

2 做好分級診療工作的幾點(diǎn)建議

2.1 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診療服務(wù)的功能定位

城市三級醫(yī)院主要為急危重癥與疑難復(fù)雜疾病的患者提供診療服務(wù)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量控制。城市三級中醫(yī)醫(yī)院要發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療的特色優(yōu)勢，為急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的患者提供中醫(yī)診療服務(wù)。城市二級醫(yī)院主要提供常見病、多發(fā)病?？品?wù)和接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥未定期患者?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)、急危重癥病人的搶救、疑難疾病轉(zhuǎn)診，承接上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)危重病人穩(wěn)定期康復(fù)治療服務(wù)，負(fù)責(zé)下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要開展基層首診工作，為常見病、多發(fā)病患者提供診療服務(wù)，承接診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病延續(xù)服務(wù)（康復(fù)、護(hù)理服務(wù)），同時承擔(dān)預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2.2 加大分級診療的宣傳力度

分級診療制度首先要廣泛宣傳，得到患者的充分認(rèn)識與信任，做到分級診療人人知曉、人人明白、人人參與［5］。政府各級部門、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助網(wǎng)絡(luò)、媒體、微信公眾號等宣傳形式加大對分級診療宣傳力度，轉(zhuǎn)變患者傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣，培養(yǎng)患者的分級診療意識，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

2.3 加強(qiáng)對基層醫(yī)師的培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

政府要加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)力量。要想把患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需要大量業(yè)務(wù)素質(zhì)高的醫(yī)師。根據(jù)各地實(shí)際情況，定向開展3+2助理全科醫(yī)師培養(yǎng)，為基層培養(yǎng)更多合格的全科醫(yī)師［6］。以三級醫(yī)院為業(yè)務(wù)培訓(xùn)中心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，在較短時間內(nèi)，培養(yǎng)出具備基本診治能力和管理能力的醫(yī)師，他們回到基層后，能真正為基層居民解決實(shí)際問題，取得患者的信任，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)［7］。通過加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)、引導(dǎo)三級醫(yī)院醫(yī)生到基層從事全科服務(wù)等措施，充實(shí)基層全科醫(yī)生隊(duì)伍，提升基層首診和康復(fù)的能力。

2.4 發(fā)揮醫(yī)保支付制度杠桿作用

推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)［8］。進(jìn)一步完善差別化的醫(yī)保支付政策，拉開不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越低醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)越低、報銷比例越高，差別報銷的具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際確定。通過完善醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，使患者能夠自覺自愿地留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病和接受轉(zhuǎn)診。

2.5 醫(yī)院強(qiáng)制推行預(yù)約掛號

預(yù)約的主動權(quán)在醫(yī)院手里，醫(yī)院根據(jù)自身的出診和接診能力進(jìn)行放號，沒有約上號的患者，只能再約以后的時間或者轉(zhuǎn)向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。目前北京22家市屬醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院及北京協(xié)和醫(yī)院已經(jīng)取消了窗口掛號，所有的門診號源采取預(yù)約掛號。醫(yī)院通過強(qiáng)制推行預(yù)約掛號，逼迫和分流一部分患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2.6 完善醫(yī)療責(zé)任保險制度

隨著分級診療制度的深入開展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者數(shù)量將會增多，醫(yī)療風(fēng)險也隨之增加，醫(yī)療風(fēng)險貫穿于診斷、治療和康復(fù)的全過程［9］。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及遠(yuǎn)程醫(yī)療等新形式的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險，由哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)以及承擔(dān)的比例都難以界定。通過購買醫(yī)療責(zé)任保險的方式，將醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的風(fēng)險分擔(dān)到醫(yī)方、患方和保險公司。保險作為“第三方”力量，通過與醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制的有效結(jié)合，將醫(yī)療糾紛處理從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，依法依規(guī)進(jìn)行調(diào)解、處置和理賠，有利于緩解醫(yī)患矛盾，保障正常醫(yī)療秩序。完善醫(yī)療責(zé)任保險制度，不僅可以讓醫(yī)方更多地參與到分級診療中來，也可以保障患者醫(yī)療安全。

2.7 加強(qiáng)信息化建設(shè)

加強(qiáng)信息化建設(shè)，在預(yù)約診療系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立完善互聯(lián)互通分級診療管理平臺。加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診和輔助診斷平臺建設(shè)，促進(jìn)級公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供視頻會診和遠(yuǎn)程病理診斷、影像診斷、心電圖診斷、檢查檢驗(yàn)等支持性服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)基層檢查、縣級診斷和縣級檢查、省市級診斷的診療模式。

分級診療體制的建立任重道遠(yuǎn)，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)務(wù)人員等多方聯(lián)合參與。通過允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、建設(shè)信息化共享平臺、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等措施，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，合理引導(dǎo)患者分流就醫(yī)，構(gòu)建合理的分級診療體系，使醫(yī)改能夠讓更多的患者受益。

［1］ 陳燕華，潘志明，李凱彥.我國分級診療的現(xiàn)狀及思考［J］.衛(wèi)生軟件學(xué)，2016，30（5）：268-269.

［2］ 邢春利，彭明強(qiáng).我國實(shí)施分級診療制度的現(xiàn)狀及其思考［J］.中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5（2）：9-13.

［3］ 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報.［2017-08-21］［EB/OL］.www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201708/d8zfa7141696407 abb4ef764f3edfo95.shtml.

［4］ 邵宏奇，馮芳齡，萬雅雯，等.“預(yù)約診療服務(wù)進(jìn)社區(qū)”的實(shí)踐及思考—以杭州市某城區(qū)為例［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，32（3）：21-23.

［5］ 馬 勇.推進(jìn)分級診療制度建立的思考［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（21）：12-13.

［6］ 范素芳，于永娟.加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的對策研究［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，35（4）：412-414.

［7］ 閆 龑，孔令敏，張 昊.分級診療：實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)還缺啥［N］.健康報，2014-03-10（1）.

［8］ 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見：國辦發(fā)［2015］70號［A］.

［9］ 鐘三宇，范親敏.分級診療視域下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度完善的思考［J］.西南石油大學(xué)學(xué)報，2016，18（5）：25-29.