(青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔內(nèi)科,青島大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，青島市口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)與3D打印工程實(shí)驗(yàn)室，山東 青島 266003)

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和輔助制作(CAD/CAM)技術(shù)是信息技術(shù)和設(shè)計(jì)技術(shù)緊密結(jié)合而產(chǎn)生的一門(mén)高新技術(shù)，它允許臨床醫(yī)生從口內(nèi)直接獲取基牙印模，操作方便、快捷，可用于制作牙冠、牙嵌體、牙貼面及固定橋等多種修復(fù)體[1]。一方面，相較于傳統(tǒng)的全冠修復(fù)體，CAD/CAM全瓷嵌體或者高嵌體修復(fù)由于能保留更多的健康牙體組織[2],更加符合微創(chuàng)治療的理念，而且具有形態(tài)逼真、臨床操作簡(jiǎn)單、診療時(shí)間短、制作快捷方便等特點(diǎn)，正在逐漸取代傳統(tǒng)的口腔修復(fù)體制作方式；另一方面，雖然比傳統(tǒng)修復(fù)體具有更加良好的臨床效果，但有研究表明CAD/CAM全瓷嵌體或高嵌體的折裂仍為修復(fù)失敗的主要原因[3-5]。因此在臨床修復(fù)過(guò)程中，如何確保既能使修復(fù)體擁有足夠的厚度，又能保證基牙余留盡可能多的牙體組織量，已成為臨床醫(yī)生治療時(shí)必須要考慮的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)89例嵌體修復(fù)2年的隨訪觀察，旨在探討椅旁CAD/CAM系統(tǒng)應(yīng)用于牙體缺損修復(fù)的臨床效果，以期在臨床上推廣應(yīng)用。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年8月—2015年2月于我科就診的后牙牙體缺損累及髓腔的病人共84例，其中男31例，女53例；年齡18～60歲；患牙共89顆，其中前磨牙14顆，磨牙75顆。

1.2 材料與設(shè)備

Cerec AC椅旁即刻全瓷修復(fù)系統(tǒng)(西諾德公司,德國(guó))；Sirona Cerec Blocs瓷塊 (義獲嘉偉瓦登特公司,列支敦士登)；氫氟酸(皓齒公司,美國(guó))；Kerr雙固化樹(shù)脂粘接劑(KAVO 公司,美國(guó))；Kerr 硅烷耦聯(lián)劑(KAVO 公司,美國(guó))。

1.3 修復(fù)方法

a：牙體制備口內(nèi)像；b：光學(xué)印模；c：完成修復(fù)體設(shè)計(jì)；d：切割完成修復(fù)體；e、f：口內(nèi)粘接修復(fù)體。

1.4 觀察指標(biāo)及測(cè)量方法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)成功和失敗病人的修復(fù)體厚度及余留牙壁厚度采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行比較，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

89顆髓腔固位嵌體中，8顆修復(fù)失敗，其中修復(fù)體折裂(圖3)4顆，基牙牙折1顆，脫落3顆。4例修復(fù)體折裂病人余留部分修復(fù)體仍在位，均經(jīng)復(fù)合樹(shù)脂充填修復(fù)缺損，1例牙折病人拔除患牙，3例脫落病人修復(fù)體及基牙完好，均經(jīng)處理后再次粘接。

2.2 修復(fù)效果評(píng)價(jià)

修復(fù)2年后，髓高嵌體邊緣適合性達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占97%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占3%；修復(fù)體完整度達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占97%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占3%；牙齦健康達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占95%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占5%；邊緣染色達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占97%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占3%。髓超嵌體邊緣適合性達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占93%，B標(biāo)準(zhǔn)的占7%；修復(fù)體完整度達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占93%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占7%；牙齦健康達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占93%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占7%；邊緣染色達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占97%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占3%。

2.3 修復(fù)體厚度對(duì)修復(fù)效果的影響

本研究修復(fù)體厚度<1.0 mm組共有19例，修復(fù)體折裂3例；修復(fù)體厚度1.0～1.5 mm組共有32例，修復(fù)體折裂1例；而修復(fù)體厚度>1.5 mm組共38例，無(wú)修復(fù)體折裂的病人。不同組間修復(fù)效果比較，差異有顯著性(Hc=7.49，P<0.05)。失敗病人中修復(fù)體厚度分別為0.6、0.8、0.9、1.2 mm。

2.4 髓高嵌體余留牙壁厚度對(duì)修復(fù)效果的影響

59顆椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作的全瓷髓高嵌體出現(xiàn)牙折裂1例，因失敗例數(shù)過(guò)少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中31顆髓高嵌體余留牙壁厚度為1.0～1.4 mm全部成功；而21顆髓高嵌體余留牙壁厚度為1.5～2.0 mm，失敗1顆；6顆髓高嵌體余留牙壁厚度>2.0 mm全部成功。

圖2 基牙測(cè)量位點(diǎn)示意圖

a：修復(fù)體折裂口內(nèi)像；b：口內(nèi)掃描CAD圖；c：修復(fù)體CAD圖，藍(lán)色區(qū)域?yàn)橐Ш辖佑|區(qū)，紅線為模擬折裂線。

3 討 論

本研究利用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作髓腔固位嵌體，其最主要的優(yōu)點(diǎn)是快捷、精確、美觀、微創(chuàng)，并且瓷塊強(qiáng)度高[11]，能有效恢復(fù)咀嚼功能[12]。牙齒預(yù)備后，即刻通過(guò)光學(xué)取像單元在口內(nèi)取像，建立數(shù)據(jù)資料，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)軟件設(shè)計(jì)，通過(guò)切削單元研磨機(jī)自動(dòng)研磨約30～50 min 即可制成理想的修復(fù)體。病人一次就診即可完成修復(fù)治療，無(wú)需再次復(fù)診，也避免了口內(nèi)取模的不適，無(wú)需更換醫(yī)師。同時(shí)該系統(tǒng)通過(guò)精準(zhǔn)的計(jì)算機(jī)軟件設(shè)計(jì)，避免了人為因素以及石膏模型不精確對(duì)修復(fù)體制作的影響，保證了修復(fù)體良好的邊緣密合。通過(guò)短期的隨訪觀察，椅旁CAD/CAM 系統(tǒng)制作的全瓷髓腔固位嵌體總體成功率高，在邊緣密合性、修復(fù)體完整度、牙齦健康及邊緣染色四項(xiàng)指標(biāo)中臨床效果均達(dá)到了較高的標(biāo)準(zhǔn)，在修復(fù)體外形、顏色及舒適度等方面病人滿意度也達(dá)到了理想水平。

本研究中59顆髓高嵌體發(fā)生下頜磨牙牙折1例，于修復(fù)后13個(gè)月發(fā)生。對(duì)基牙測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)，該牙折病人余留牙壁厚度為1.6 mm，余留牙壁厚度在1.0～1.5 mm之間的31例病人均修復(fù)成功未發(fā)生牙折裂。可見(jiàn)在余留牙體厚度>1.0 mm的情況下，余留牙壁厚度對(duì)短期修復(fù)成功率無(wú)影響。牙體預(yù)備時(shí)，對(duì)于厚度>1.0 mm的近遠(yuǎn)中牙壁可嘗試保留。余留牙壁厚度對(duì)長(zhǎng)期修復(fù)效果是否有影響還需進(jìn)一步隨訪。本研究中發(fā)生修復(fù)體脫落3例，占失敗病人的 38%，發(fā)生于修復(fù)后3～5 個(gè)月，修復(fù)體及基牙均完好，粘接劑多保留在修復(fù)體上。下頜前磨牙修復(fù)體脫落2例，下頜磨牙修復(fù)體脫落1例，分析下頜后牙修復(fù)體在粘接操作時(shí)可能存在唾液污染，這些因素可導(dǎo)致粘接強(qiáng)度下降，因此，在整個(gè)粘接過(guò)程中一定要保證嚴(yán)格隔濕，避免唾液污染。另外，4例修復(fù)體折裂的病人中修復(fù)體余留部分并未脫落，仍牢固粘接于基牙上，可見(jiàn)本研究采用的雙固化樹(shù)脂粘接劑粘接效果可靠。全瓷嵌體與牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)主要依靠樹(shù)脂粘接劑的粘接作用緊密結(jié)合；樹(shù)脂粘接材料與陶瓷材料表面的粘接主要依靠粘接劑形成樹(shù)脂突與陶瓷材料表面的機(jī)械鎖結(jié)及化學(xué)粘接，硅烷耦聯(lián)劑的使用可以改善陶瓷材料與樹(shù)脂粘接劑之間的粘接強(qiáng)度[20]，粘接劑層對(duì)髓腔固位修復(fù)體內(nèi)應(yīng)力的轉(zhuǎn)移與分散也起著重要作用。良好的粘接層可以加強(qiáng)瓷修復(fù)體的強(qiáng)度，提高基牙的抗力。本研究中脫落的修復(fù)體粘接劑多保留在瓷材料上，表面陶瓷材料通過(guò)酸蝕和硅烷化處理后可與樹(shù)脂獲得高強(qiáng)度的粘接，粘接力高于牙本質(zhì)與樹(shù)脂的粘接。分析本研究3例修復(fù)體脫落的病人也發(fā)現(xiàn)在牙面的處理上存在缺陷，可能是經(jīng)驗(yàn)的不足，或操作技術(shù)層面的原因[21]。椅旁 CAD/CAM系統(tǒng)制作的全瓷嵌體和高嵌體臨床成功率報(bào)道不一，本研究中髓高嵌體2年修復(fù)成功率為91.5%，髓超嵌體2年修復(fù)成功率為90.0%，與其他研究相比成功率稍低，但考慮到所選病人均為引入Cerec系統(tǒng)初期病人，成功率或受臨床經(jīng)驗(yàn)不足的影響。