(石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050600 1 骨三科； 2 放射科)

臨床上引起前肩部疼痛的原因很多，而且難以確定其真正病因[1]。喙突下撞擊綜合征被認(rèn)為是一種較少見(jiàn)的可以引起前肩部疼痛的病因[2-3]。目前，國(guó)外一些學(xué)者對(duì)肩關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)及影像學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行初步研究發(fā)現(xiàn)，喙肱間距、喙盂間距與喙突下撞擊綜合征的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)[4-7]，但國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本研究重點(diǎn)探討MRI對(duì)喙突下撞擊綜合征的診斷價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院經(jīng)臨床和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)的喙突下撞擊綜合征病人共23例(觀察組)，其中男8例，女15例，年齡32～76歲，平均(52.43±13.56)歲。所有病人均為單肩發(fā)病，其中左肩7例，右肩16例；病程5～36個(gè)月；所有病人均經(jīng)3個(gè)月保守治療無(wú)效。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛不適，以肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)不適為著，壓痛點(diǎn)主要集中在喙突至肱骨小粗隆區(qū)；②喙突撞擊試驗(yàn)(肩關(guān)節(jié)在不同角度內(nèi)收位屈曲、內(nèi)旋時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀)陽(yáng)性，且該試驗(yàn)在經(jīng)喙突下區(qū)域注射利多卡因混懸液后轉(zhuǎn)為陰性[8]；③病人無(wú)相關(guān)肩關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)病史，且無(wú)大量運(yùn)動(dòng)史和胸椎后突畸形。正常志愿者28例作為對(duì)照組，其中男10例，女18例；年齡31～74歲，平均(52.39±12.91)歲；志愿者既往肩關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯異常，無(wú)肩關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)病史，且無(wú)大量運(yùn)動(dòng)史及胸椎后突畸形等。兩組病人性別和年齡具有可比性(P>0.05)。

1.2 檢查方法

所有的病人均采用美國(guó)GE公司Signa Excite GEHC 3.0T MRI掃描儀進(jìn)行肩關(guān)節(jié)常規(guī)掃描。病人取頭先進(jìn)仰臥位，掃描側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量居掃描床中線(xiàn)，雙臂伸直取中立位平放于身體兩側(cè)。線(xiàn)圈中心置于肱骨頭處，掃描中心與線(xiàn)圈中心一致即可。掃描序列及參數(shù)如下：常規(guī)掃描序列包括斜冠狀位T1WI FSE、斜冠狀位T2WI FRFSE、斜矢狀位T2WI FRFSE、橫斷位T2WI*GRE常規(guī)掃描序列，且以上序列均需在胸部加飽和帶的基礎(chǔ)之上加脂肪抑制技術(shù)。斜冠狀位T1WI FSE掃描條件如下：TR/TE 500/10.0，視野18 cm×18 cm，激發(fā)次數(shù)2次，矩陣320×224；斜冠狀位T2WI FRFSE掃描條件：TR/TE：2 000/15.0，視野18 cm×18 cm，激發(fā)次數(shù)2次，矩陣256×224；斜矢狀位T2WI FRFSE掃描條件：TR/TE：2 300/68.0，視野18 cm×18 cm，激發(fā)次數(shù)3次，矩陣320×224；橫斷位T2WI*GRE掃描條件：TR/TE：300/8.0，視野18 cm×18 cm，激發(fā)次數(shù)2次，矩陣256×224。所有掃描層厚為4 mm，層間距1 mm。

1.3 喙肱間距、喙盂間距的測(cè)量

喙肱間距測(cè)量時(shí)，選取能清晰顯示肱骨小粗隆及喙突前外側(cè)點(diǎn)的軸位MRI圖像，測(cè)量自肱骨小粗隆骨質(zhì)邊緣至喙突前外側(cè)點(diǎn)骨質(zhì)邊緣之間的距離(圖1)；喙盂間距測(cè)量時(shí)選取顯示喙突基底部及肩關(guān)節(jié)盂結(jié)構(gòu)較為清晰軸位MRI圖像作為測(cè)量層面，于肩關(guān)節(jié)盂兩端畫(huà)一直線(xiàn)，然后經(jīng)喙突基底部畫(huà)一與關(guān)節(jié)盂兩端直線(xiàn)所平行直線(xiàn)，然后測(cè)兩條直線(xiàn)間垂直距離(圖2)；所有指標(biāo)均由三位熟悉肩關(guān)節(jié)MRI圖像的主治醫(yī)師測(cè)量，然后取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.00軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組喙肱間距及喙盂間距比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組與對(duì)照組喙肱間距平均值分別為(7.64±1.37)、(10.38±1.00)mm，觀察組喙肱間距平均值小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.278，P<0.05)；觀察組與對(duì)照組喙盂間距的平均值分別為(14.19±2.92)、(9.71±1.48)mm，觀察組喙盂間距平均值大于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.673，P<0.05)。

3 討 論

3.1 喙突下撞擊綜合征的相關(guān)解剖、病因及診斷

喙突下撞擊綜合征最早由GERBER等[9]提出，他們通過(guò)CT重建等明確了導(dǎo)致該癥狀的原因是喙突下間隙受限所致。喙突下間隙指喙突和肱骨小粗隆之間空隙，其內(nèi)主要容納有肩胛下肌腱、喙肱韌帶、喙突下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等結(jié)構(gòu)[10]。若喙突下間隙受限，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，喙突下間隙內(nèi)的肩胛下肌腱和喙突下滑囊等結(jié)構(gòu)受到撞擊而引起前肩部的疼痛，并可在上肢前屈和內(nèi)旋時(shí)加重[1]。

如箭頭所示：測(cè)量從喙突尖端骨皮質(zhì)到肱骨小粗隆骨皮質(zhì)之間的距離。

圖1喙肱間距測(cè)量示意圖

如箭頭所示：于肩關(guān)節(jié)盂兩側(cè)邊緣做一直線(xiàn)，另在喙突尖端處做一與其平行直線(xiàn)，然后測(cè)量?jī)蓷l直線(xiàn)間的垂直距離。

圖2喙盂間距測(cè)量示意圖

臨床上引起喙突下撞擊綜合征的常見(jiàn)病因主要如下。①特發(fā)性：特指由于喙突頸發(fā)育較長(zhǎng)或肩胛下肌腱的肥厚、鈣化或腱鞘囊腫等原因所致；②創(chuàng)傷性：特指由于肱骨頭、頸骨折、肩胛骨骨折或畸形愈合，胸鎖關(guān)節(jié)脫位等引起喙突下間隙受限者；③醫(yī)源性：肩部外科手術(shù)可能導(dǎo)致喙突與肱骨小粗隆之間的關(guān)系異常，從而導(dǎo)致撞擊綜合征的發(fā)生[11]。

喙突下撞擊綜合征的診斷需要密切結(jié)合臨床病史、體格檢查和影像學(xué)檢查。病人往往有長(zhǎng)期慢性的前臂處于內(nèi)收內(nèi)旋位的過(guò)頂運(yùn)動(dòng)史，例如投擲運(yùn)動(dòng)等。病人的主要臨床癥狀為前肩部疼痛，可以向上臂及前臂反射，而且疼痛程度在上肢前屈、內(nèi)旋時(shí)加重。喙突下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查重點(diǎn)在于CT和MRI檢查，可以通過(guò)測(cè)量喙肱間距、喙盂間距為治療方案的選擇提供非常有價(jià)值的信息。

3.2 喙突下撞擊綜合征的MRI應(yīng)用以及診斷價(jià)值分析

MRI可以任意平面成像，而且對(duì)肩袖等軟組織有較高的分辨率，被認(rèn)為是目前最佳的肩關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查方法[12-14]。目前國(guó)外許多學(xué)者已經(jīng)通過(guò)多種影像檢查方法開(kāi)展對(duì)喙突下撞擊綜合征的研究，其中研究比較多的為MRI。研究發(fā)現(xiàn)喙肱間距變小可導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征的發(fā)生[3，11，15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組喙肱間距較對(duì)照組喙肱變小，該結(jié)果與NAIR等[3]研究結(jié)果基本一致，再次說(shuō)明喙肱間距變小可導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征的發(fā)生。分析喙肱間距變小導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征發(fā)生的病理機(jī)制可能主要有以下兩個(gè)方面：①肩關(guān)節(jié)退行性變，包括喙突尖端和(或)肱骨小粗隆的骨贅形成，從而導(dǎo)致喙肱間距變小，而較小的喙肱間距導(dǎo)致其內(nèi)的肩袖組織和肌腱結(jié)構(gòu)發(fā)生擠壓、撞擊；②長(zhǎng)期反復(fù)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程，尤其是當(dāng)肩關(guān)節(jié)從外旋外展?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)為內(nèi)旋內(nèi)收狀態(tài)時(shí)，可導(dǎo)致岡上肌與肩胛下肌肌腱的分離，進(jìn)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在此基礎(chǔ)之上，經(jīng)過(guò)反復(fù)的機(jī)械刺激又可引起喙突下滑囊的炎性改變及粘連，繼發(fā)性引起關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)攣縮可進(jìn)一步縮小喙肱間距。本研究結(jié)果顯示，觀察組喙盂間距較對(duì)照組喙盂間距平均值大，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與部分學(xué)者研究結(jié)果基本一致[1，10]。DUGARTE等[1]還指出，喙突下撞擊綜合征病人中喙突形態(tài)、喙盂間距在不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且冠狀位喙盂角在不同性別間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析喙盂間距增大導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征的機(jī)制可能為喙突解剖形態(tài)異常或喙突尖端較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致喙突傾斜程度發(fā)生改變或喙突尖端的位置發(fā)生改變，由于以上改變導(dǎo)致喙肩弓下方空間縮小及喙突下間隙的縮小，從而引發(fā)喙突下撞擊綜合征[16-17]。此外，喙盂間隙增大所導(dǎo)致的喙突下間隙狹窄可能會(huì)增加肩胛下肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而部分病人由于肩胛下肌的疲勞性損傷或肌張力減弱導(dǎo)致肱骨頭在外旋外展時(shí)向前方移位增加，該機(jī)制可進(jìn)一步縮小喙肱間隙，最終加重病人病情[18-20]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，肩關(guān)節(jié)MRI能較好顯示喙肱間距及喙盂間距的改變，而此二者對(duì)于喙突下撞擊綜合征的臨床診斷具有一定價(jià)值。未來(lái)研究將擴(kuò)大樣本量，并會(huì)將喙突形態(tài)及不同肩關(guān)節(jié)MRI掃描體位納入研究中，以期對(duì)喙突下撞擊綜合征的臨床診斷提供更多的影像依據(jù)。