孫怡春 田蔚然 朱立峰

（上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051）

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）作為心腦血管發(fā)病重要因素，伴隨著心腦血管疾病發(fā)病率的增高，已越來越受到國內(nèi)外專業(yè)人士的重視。既往的研究表明，頸動脈內(nèi)膜中層厚度每增加0.1mm，相應(yīng)增加心肌梗死危險10%～15%，卒中危險13%～18%[1]。雖然他汀類聯(lián)合阿司匹林的治療能降低動脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率[2]，但阿司匹林和他汀類藥物的不良反應(yīng)卻給臨床應(yīng)用造成了很大的限制，而鑒于中藥治療在活血、通絡(luò)、降脂方面的獨特優(yōu)勢，故而在治療動脈粥樣硬化性斑塊（atherosclerotic plaque，AP）方面大有可為?，F(xiàn)將動脈粥樣硬化性斑塊的臨證思路整理探討如下。

1 病因病機(jī)

AP是AS的典型表現(xiàn)，由于各種因素的影響，血管壁逐漸變厚失去彈性，內(nèi)膜下出現(xiàn)脂質(zhì)沉積及平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成AP[3]。AP在中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中并無相關(guān)論述，但結(jié)合其成因與病理特點，在中醫(yī)學(xué)中可歸于有形可見的病理產(chǎn)物。在當(dāng)代中醫(yī)研究中，劉鵬業(yè)等[4]認(rèn)為AP的形成與“痰濁”“瘀血”“氣滯”有關(guān)，其中與“瘀血”的關(guān)系最為密切。文秀華等[5]認(rèn)為AP的形成與中醫(yī)體質(zhì)有關(guān)，即痰濕、瘀血、陽虛體質(zhì)的人群易出現(xiàn)AP。更有醫(yī)家將AP責(zé)之于“痰”“瘀”兩種病理產(chǎn)物，屬于中醫(yī)“血瘀證”“痰證”等范疇，臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚成“痰”，血液停積成“瘀”[6]?！疤怠薄梆觥蓖ソY(jié)，有形可見，固定不移，與中醫(yī)學(xué)“積聚”之“積證”病機(jī)相同。溫雅等[7]則進(jìn)一步將頸動脈斑塊命名為“人迎脈積”。

筆者同樣認(rèn)可“脈積”之名，AP是一種本虛標(biāo)實的疾病，其中醫(yī)病機(jī)可概括為“脾腎兩虛而致脈弱，痰瘀互結(jié)共阻脈中”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾為后天之本，而腎為先天之本”，足可見此兩者在疾病發(fā)生發(fā)展中所扮演的重要角色，而“痰、瘀”則更是中醫(yī)學(xué)觀點中所著重強(qiáng)調(diào)的病理產(chǎn)物。《景岳全書·雜證謨·痰飲》指出：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強(qiáng)胃健，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰，惟其不能盡化……則但見血氣日削，而痰涎日多矣，此其故，正以元氣不能運化，愈虛則痰愈盛也?！盵8]可見脾健則無生痰之源，而清·沈明宗《金匱要略編著》中說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”脾氣虧虛則無力行血攝血，血行不暢或血失統(tǒng)攝亦會導(dǎo)致血溢脈外，凝滯形成瘀血。此外腎能藏精生髓，年老腎虧，精髓漸空，則精不化血，血脈不充，腎氣不足，無力推動，血行遲緩，絡(luò)脈失養(yǎng)，共致AP的發(fā)生[9]。

2 治療思路

在治療上，AS是全身性疾病，其斑塊的產(chǎn)生不僅存在于頸動脈、肢體動脈，同樣存在于冠狀動脈、腦血管等關(guān)鍵位置。故而在AP的治療中，中醫(yī)治療的整體觀便顯得尤為重要。針對其病因病機(jī)，我們認(rèn)為AP的治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，外化痰瘀，內(nèi)強(qiáng)臟腑。

2.1 補(bǔ)中臟，健脾補(bǔ)腎，正本澄源 AP是一種慢性疾病，故而治本當(dāng)責(zé)之于脾腎。在臨床治療AP時，必以健脾益氣、補(bǔ)腎填髓之法貫穿始終。脾主運化水液、統(tǒng)血攝血，為全身氣機(jī)之樞紐，維護(hù)脾的正常生理功能才能更好地配合理氣化痰、活血化瘀，使“氣順則一身之津液亦隨氣而順”，“氣行則血行”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，素有“百病生于腎”之說。腎氣充沛，蒸騰氣化水液，使水液中清者上升，與腎精共同滋養(yǎng)和濡潤脈管，濁者下降，注于膀胱排于體外，則痰濕無以成聚；腎精充沛，化生精血，血脈充盈，生生不息，流通無滯則瘀血難生。

在臨床治療中，常取炙黃芪與白術(shù)相須為用，補(bǔ)氣健脾，以達(dá)生血攝血、行滯化濕之功效；熟地與黃精共用補(bǔ)腎藏精，生髓化血以充血脈。黃芪為補(bǔ)氣升陽之要藥，古有“補(bǔ)藥之長”之稱，能益氣升陽、利尿消腫[10]，白術(shù)與黃芪同歸脾經(jīng)，健脾益氣，燥濕利水。與黃芪相比，如一動一靜，藥性略偏和緩，炒用更能和胃，減少其他藥物對胃腸道的刺激，更能顧護(hù)胃氣。熟地擅滋陰補(bǔ)血，益精填髓，歸腎經(jīng)，古書《本草從新》有記載：“滋腎水，封填骨髓，利血脈……又能補(bǔ)脾陰……一切肝腎陰虧，虛損百病?！盵11]黃精入脾、腎經(jīng)，擅補(bǔ)脾益氣，滋腎填精，《本經(jīng)逢原》：“黃精，寬中益氣，使五藏調(diào)和……骨髓強(qiáng)堅?！盵12]現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪可改善組織缺血-再灌注，促進(jìn)血清更新，清除自由基，減輕脂質(zhì)過氧化損傷，使細(xì)胞的生理代謝增強(qiáng)，改善細(xì)胞活力[10]。白術(shù)具有顯著的抗血小板聚集作用，同時可以穩(wěn)定血糖、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)肝臟[13]。熟地具有抗氧化、抑制腫瘤、抗衰老、促進(jìn)造血的效果，亦能增加機(jī)體的免疫能力[11]。而黃精同樣有著降糖、調(diào)脂、抗炎，增加機(jī)體活性等作用[12]。

2.2 攻脈積，逐瘀散結(jié)，滌瑕蕩穢 AP以“脾腎兩虛而致脈弱”為其本虛，然而“脈積”已成，“標(biāo)實”已現(xiàn)，逐瘀散結(jié)通脈以治標(biāo)同樣不容忽視。臟腑功能失司，血行不暢，痰、瘀阻于脈中，久之而更致痰瘀互結(jié)，積聚成“斑”[3]。脈積不消，痰瘀停駐，阻滯血行、津液輸布，則痰、瘀更生。故而，“脈積”已成，逐瘀散結(jié)以消積通脈、滌瑕蕩穢是中醫(yī)急則治其標(biāo)的體現(xiàn)，更是AP的治療中不可或缺的。

臨床治療中，莪術(shù)、三棱配伍共用效果堪佳。莪術(shù)、三棱性味相仿，都可入脾經(jīng)，能破血行氣消積，《本草經(jīng)疏》稱三棱“能治一切凝結(jié)停滯有形之堅積也”[14]，而對于血凝氣滯之積二者配伍使用更是相得益彰。此外，以蟲蟻搜剔之品搜剔經(jīng)絡(luò)，首推水蛭。水蛭歸肝經(jīng)，能破血、逐瘀、通經(jīng)，對于癥瘕痞塊，血瘀經(jīng)絡(luò)效果極佳，價格親民。從現(xiàn)代藥理角度分析：三棱、莪術(shù)具有抗血凝、抗血栓的作用[14]，水蛭中所含有的肝素、抗凝血酶、水蛭素能有效降低全血黏度、抑制血小板聚集、抑制血栓形成。最近一項Meta分析也表明，含水蛭素的中成藥在AP治療上的效果更優(yōu)于他汀類藥物，且不增加不良事件的發(fā)生率[15]。值得注意的是，在臨床治療中，攻積之藥不可久用，然脈積病久，非數(shù)劑可愈，故必以補(bǔ)藥佐之，方能久服無弊。

2.3 調(diào)氣機(jī)，活血化痰，流水不腐 “上工治未病”，中醫(yī)學(xué)講究“未病先防，既病防變”，故而對于“脈積”未成者當(dāng)提前干預(yù)，預(yù)防“脈積”出現(xiàn)，而對于“脈積”已成者更要標(biāo)本兼顧，防止新的“脈積”出現(xiàn)。俗話說“流水不腐，戶樞不蠹”，想要預(yù)防斑塊的出現(xiàn)，首先就要讓氣機(jī)條達(dá)、血行不滯、水道通調(diào)，則痰、瘀難以新生。血行暢而不滯成瘀，水道通而涎液難以凝聚成痰，而其中血行暢、水道通的實現(xiàn)，不僅需要活血化瘀，更要依賴調(diào)理氣機(jī)來完善?！瓣庩栒{(diào)和”是中醫(yī)養(yǎng)生的總綱，而氣機(jī)條達(dá)更是其中重要的一項，“氣能生津（血）、氣能行津（血）、氣能攝津（血）”，足可見血行暢、水道通是活血化痰的基礎(chǔ)，而調(diào)暢氣機(jī)則是他們共同的基石。

在臨床組方中，以絞股藍(lán)、茯苓化痰利水，三七活血生新，川芎行氣活血，蘇葉理氣和營，共奏理氣活血化痰之功，使源源新血流水不腐。茯苓入心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾寧心的功效[16]，既助黃芪、白術(shù)健脾益氣，又擅清利水濕；絞股藍(lán)入脾、腎經(jīng)，既具補(bǔ)虛之效又長于化痰解毒；三七兼具止血、散瘀、活血之功，上三者在AP的治療中均為標(biāo)本兼顧之品。川芎，古之醫(yī)家稱其為“血中氣藥”，入肝經(jīng)，擅活血行氣，祛風(fēng)止痛，臨床治療中，既取其行血散瘀之效，又惠于其通達(dá)氣血、補(bǔ)而不滯，可謂大善。蘇葉走脾經(jīng)，能行氣寬中，消痰利肺，和血溫中。進(jìn)一步從藥理研究深入探討，茯苓中所含有的茯苓多糖、茯苓糖、茯苓酸等成分具有抗機(jī)體衰老、促進(jìn)細(xì)胞分裂、抗炎、抗畸變的作用[16]。絞股藍(lán)能增強(qiáng)免疫、降血糖、調(diào)脂保肝、抗氧化、抗衰老，對心腦血管均有保護(hù)作用[17]。三七中的三七皂苷更可直接抑制AS進(jìn)程中的血管炎性反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮[18]，同時還具有降低血黏度、抗血小板聚集、抑制血栓形成等作用[19]。川芎中的主要成分川芎嗪可有效延長血小板凝聚時間，對已聚集的血小板有解聚作用，并可提高紅細(xì)胞和血小板表面電荷，降低血黏度，改善血液流變，此外川芎嗪還具有尿激酶作用，可直接激活纖溶酶原[20]。蘇葉在心血管疾病中常常不為重視，但藥理研究同樣證明其可降糖降脂、抑制血小板聚集，具有抗氧化性[21]。

3 病案舉隅

鐘某某，男，58歲。2015年5月19日初診。

患者有冠心病及高血壓病史，PCI術(shù)后12年，長期以阿司匹林、泰嘉雙聯(lián)抗血小板，瑞舒伐他汀調(diào)脂穩(wěn)斑，2015年3月外院復(fù)查冠脈造影：冠脈三支病變（前降支、右冠支架輕度增生，回旋支支架通暢，D1原支架完全閉塞），外院考慮患者不適合再次支架干預(yù)，建議繼續(xù)原方案服藥。2015年4月頸超提示：雙側(cè)頸動脈多發(fā)混合斑、軟斑形成，右側(cè)最大者5.8mm×2.4mm，左側(cè)最大者5.3mm×1.9mm，斑塊Crouse積分9.8。遂來我院尋求中醫(yī)治療，刻診：胸悶心悸陣作，平地行走百米感氣促，頭暈，納谷不香，二便、夜寐均正常，舌淡暗、舌體胖、苔薄白，脈細(xì)滑。處方：

炙黃芪30g，黃精15g，白術(shù)15g，茯苓30g，熟地9g，水蛭6g，三七粉4g，川芎12g，當(dāng)歸9g，三棱9g，莪術(shù)9g，絞股藍(lán)15g，荷葉9g，蘇葉9g，瓜蔞皮9g，山楂15g，牛膝15g，葛根30g，澤蘭15g，澤瀉15g，枳殼9g，谷芽15g。14劑。

2015年6月2日二診：患者胃納好轉(zhuǎn)，胸悶心悸減輕，大便偏軟，舌脈同前，予前方白術(shù)倍之，去澤蘭、澤瀉，再服14劑。

2015年6月16日三診：患者胸悶心悸明顯好轉(zhuǎn)，納寐二便均正常，動則氣促亦有改善。此后以此為底方略作加減。服藥1年余，患者胸悶心悸、動則氣促明顯改善，自訴每日公園步行30min無氣促。

2016年8月查頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈多發(fā)軟斑、硬斑、混合斑，右側(cè)最大者5.3mm×2.4mm，左側(cè)最大者4.9mm×1.9mm，斑塊Crouse積分8.5。

按：AP雖為全身性疾病，但疾病初期常易被忽視，而后期就診已伴見冠心病、腦梗死等心腦血管疾病。而“脈積”的治則治法不僅可針對脈積本身，更對于其所引起的心腦血管疾病亦有很強(qiáng)的針對性。此患者脾胃不足，運化失司而見納谷不香、痰濕內(nèi)生，腎虛腎不納氣而見動則氣促，痰瘀內(nèi)停而見心悸、胸痛、頭暈，進(jìn)而脈積形成，以經(jīng)驗方健脾通脈湯加減治之。方中取黃芪、白術(shù)益氣健脾為君藥；茯苓既可助黃芪、白術(shù)健脾益氣，又兼利水滲濕，黃精補(bǔ)脾益氣，滋腎填精，熟地助黃精生血益精填髓，三七、水蛭祛瘀通經(jīng)共為臣藥；三棱、莪術(shù)破積逐瘀，當(dāng)歸、山楂助三七、水蛭活血逐瘀，絞股藍(lán)、澤瀉助茯苓化痰利水，川芎既助活血又兼行氣之功，牛膝既助活血又兼補(bǔ)益肝腎之效，澤蘭既助活血又兼利水之能，蘇葉、瓜蔞皮、枳殼行氣寬胸，谷芽健脾消積，荷葉、葛根鼓舞脾胃陽氣共為佐藥，牛膝更能引藥入經(jīng)，兼為使藥[3]。諸藥相合，則脾腎復(fù)健，統(tǒng)血攝血，運化有度，血隨氣行，氣行則濕去，痰瘀漸去、正氣漸復(fù)。