蘭思楊

（北京燕化醫(yī)院，北京 102500）

多囊卵巢綜合征（polycysticovary syndrome，PCOS）是婦科比較常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病。隨著生活習(xí)慣和環(huán)境的改變，PCOS的發(fā)病率不斷上升[1]。本病癥狀多為肥胖、多毛、無(wú)排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)、不孕等，病理生理表現(xiàn)為高雄激素血癥和胰島素抵抗等[2]。PCOS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不孕癥”“閉經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇，病機(jī)為腎虛血瘀、脾虛生痰、肝郁氣滯血瘀。普通針刺在臨床中應(yīng)用較廣泛，但針刺完不行針，患者氣血不得徹底通利。筆者在臨床中采用普通針刺治療個(gè)別PCOS病例后發(fā)現(xiàn)，此法在改善體重上效果顯著，但在改善激素水平和排卵情況上效果平平，故思考在行針手法上做出改變是否能取得更好的療效。傳統(tǒng)子午搗臼針?lè)ǚ痔烊说厝酷槾蹋瑫r(shí)結(jié)合提插捻轉(zhuǎn)行針手法，使氣血緩緩?fù)ɡ颊叩脷飧袕?qiáng)烈。本研究以健脾益腎疏肝為原則，采用子午搗臼針?lè)ㄖ委烶COS，與使用普通針刺治療者進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月我院針灸科和婦科門診被確診為PCOS的患者或被招募者，共160例，均經(jīng)患者本人同意參加本研究，并由本人簽署或者直系親屬代簽知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組80例。治療組年齡27～38歲，平均年齡（31.63±2.39）歲；病程4～38個(gè)月，平均病程（18.40±8.77）個(gè)月。對(duì)照組年齡27～38歲，平均年齡（31.99±2.62）歲；病程6～36個(gè)月，平均病程（19.28±8.00）個(gè)月。2組患者年齡、病情、病程等一般情況比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年荷蘭鹿特丹PCOS會(huì)議修訂的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組專家共識(shí)制定[3]。（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）高雄激素血癥；（3）B超檢查示一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)和（或）卵巢體積≥10mL。上述3條中符合2條，即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]236月經(jīng)后期和閉經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合腎虛痰瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)后期量少，或閉經(jīng)；次癥：形體肥胖，嘔惡痰多，小腹冷感，經(jīng)色紫暗有血塊，帶下清稀，性欲淡漠，舌淡暗，或淡胖，齒印，或邊尖有瘀斑，苔白膩，脈沉、細(xì)、澀、滑。以上主癥必備其一，次癥至少具備3項(xiàng)，具備相應(yīng)舌脈即可診斷。

1.2.3 肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)第7版《內(nèi)科學(xué)》[5]中關(guān)于肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2），BMI≥25kg/m2可診斷為肥胖。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合多囊卵巢綜合征中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并辨證為腎虛痰瘀證；符合肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在22～40歲之間的已婚健康女性；無(wú)過(guò)敏體質(zhì)；自愿且能堅(jiān)持進(jìn)行針灸治療到療程結(jié)束；知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝腎功能異常者；患有高泌乳素血癥、甲狀腺疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)興綜合征、糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；近3個(gè)月曾服用激素類藥物、促排卵藥，進(jìn)行過(guò)減肥治療或參加其他臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用子午搗臼針?lè)ㄖ委?。囑患者仰臥位，選取上、中、下脘和梁門、天樞、氣海、關(guān)元、中極、子宮、三陰交、陰陵泉、豐隆、腎俞、次髎穴，穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后針刺。其中中脘、天樞、關(guān)元、三陰交、腎俞、次髎穴采用子午搗臼針?lè)?，其他穴位針刺得氣即可。中脘、天樞、關(guān)元、三陰交、腎俞采用0.3mm×40mm規(guī)格的針灸針進(jìn)針直刺0.5～1.5寸，關(guān)元針感向雙側(cè)腹部傳導(dǎo)，腎俞針感向腰骶部傳導(dǎo)，三陰交針感向雙下肢傳導(dǎo)；次髎穴采用0.3mm×125mm針灸針直刺1～6寸，針感向會(huì)陰部傳導(dǎo)，以酸麻脹痛為度。留針30min，每隔10min行子午搗臼針?lè)?次。子午，指左右捻轉(zhuǎn)；搗臼，指上下提插。操作方法是：按天、人、地三部進(jìn)針，在三部進(jìn)針時(shí)每部緊按慢提81次，退針二部時(shí)每部緊提慢按64次。同時(shí)，在緊按慢提時(shí)，結(jié)合左轉(zhuǎn)針；在緊提慢按時(shí)，結(jié)合右轉(zhuǎn)針。隔日針刺1次，每個(gè)療程15次，共治療3個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組 選穴、療程同治療組，針刺進(jìn)穴位即可，不做任何捻轉(zhuǎn)提插行針手法。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 治療前和治療3個(gè)療程后記錄2組患者體重，計(jì)算BMI值，檢測(cè)血清性激素水平，彩超觀察卵巢大小、卵泡個(gè)數(shù)、最大卵泡直徑。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]245多囊卵巢綜合征、不孕癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：臨床癥狀消失，患者懷孕，卵巢體積正常，血清促卵泡成熟激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、睪酮（T）及LH/FSH均正常；顯效：臨床癥狀基本消失，患者未懷孕但血清FSH、LH、T正常或降低70%以上，有優(yōu)勢(shì)卵泡或排卵正常卵巢體積變小70%以上；有效：臨床癥狀減輕，患者未懷孕，卵巢體積變小30%以上，T降低，LH/FSH降低30%；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)（%）表示，采用R×C列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用有序變量?jī)瑟?dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后體重、BMI指數(shù)比較 見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后體重、BMI指數(shù)比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組治療前后體重、BMI指數(shù)比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；△與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 體重（k g） B M I（k g/m 2）治療組 8 0 治療前 7 1.7 9±5.3 1 2 6.4 8±0.9 8治療后 6 4.6 5±5.9 5*△ 2 3.8 3±1.3 3*△對(duì)照組 8 0 治療前 7 0.5 9±5.1 9 2 6.0 4±1.0 4治療后 6 7.7 2±6.8 3* 2 4.9 6±1.7 1*

3.4.2 2組患者治療前后性激素水平比較 見表2。

3.4.3 2組患者治療前后排卵期卵巢直徑、卵泡個(gè)數(shù)、最大卵泡直徑比較 見表3。3.4.4 2組患者臨床療效比較 治療組痊愈10例，顯效25例，有效30例，無(wú)效15例，總有效率為81.25%；對(duì)照組痊愈4例，顯效10例，有效21例，無(wú)效45例，總有效率為43.75%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后性激素水平比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后性激素水平比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；△與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 FSH（IU/L） LH（IU/L） LH/FSH 雌二醇（E2，pg/mL） T（ng/dL）治療組 80 治療前 5.79±1.03 18.06±2.79 3.15±0.32 48.73±9.80 100.21±9.88治療后 4.25±0.67*△ 7.10±3.62*△ 1.67±0.78*△ 96.85±28.56*△ 53.06±23.73*△對(duì)照組 80 治療前 5.53±0.89 16.74±2.25 3.06±0.35 49.05±11.59 102.2±10.49治療后 4.88±0.74* 10.89±4.73* 2.24±0.96* 66.95±30.15* 79.16±25.95*

表3 治療組與對(duì)照組治療前后排卵期卵巢直徑、卵泡個(gè)數(shù)、最大卵泡直徑比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組治療前后排卵期卵巢直徑、卵泡個(gè)數(shù)、最大卵泡直徑比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；△與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 卵巢直徑（c m） 卵泡個(gè)數(shù)（個(gè)） 最大卵泡直徑（m m）治療組 8 0 治療前 5.2 6±0.8 3 1 2.5 8±1.9 1 7.4 8±1.3 9治療后 2.6 4±1.2 1*△ 2.9 3±4.0 9*△ 1 5.9 3±4.1 9*△對(duì)照組 8 0 治療前 5.0 8±0.3 8 1 1.5 4±1.8 1 7.9 6±1.3 2治療后 3.7 1±1.4 4* 6.4 8±4.8 8* 1 2.3 0±4.8 1*

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為，腎氣不足，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行導(dǎo)致瘀血停滯，便能引起多種疾病。常青等[7]認(rèn)為腎虛是PCOS的根本，腎虛血瘀，瘀血阻滯胞脈導(dǎo)致不能受孕。元代朱丹溪在《丹溪心法·子嗣》中指出，“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。胖人多有不良的飲食和作息習(xí)慣，影響脾胃運(yùn)化功能，脾虛生痰生濕，痰濕與瘀血互結(jié)，阻滯胞宮致受孕困難，肝氣疏泄不暢，則氣血津液疏布受阻易生痰生瘀。

根據(jù)以上中醫(yī)病因病機(jī)分析，臨床治療本病應(yīng)清暢陽(yáng)明理中焦益脾腎[8]，故可選取調(diào)理肝脾腎之腧穴。任脈中脘和胃健脾配合胃經(jīng)梁門、大腸之募天樞和絡(luò)穴豐隆，可理氣和胃化濕、化滯調(diào)腸，起到抑制食欲、加強(qiáng)排泄的作用；關(guān)元益氣納腎、培元固本；肝脾腎三經(jīng)交匯穴三陰交，補(bǔ)脾兼顧肝腎，可調(diào)理氣血，陰陽(yáng)雙補(bǔ)；腎俞壯元陽(yáng)，補(bǔ)腰腎，祛水濕，配合可以調(diào)經(jīng)活血的次髎穴，主治月經(jīng)不調(diào)諸癥。同時(shí)子宮、關(guān)元、中極、次髎在小腹、腰骶部，根據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)，小腹部、后肢的脊髓神經(jīng)節(jié)段支配與生殖器官的脊髓神經(jīng)節(jié)段支配基本重合[9]，當(dāng)針刺這些穴位時(shí)，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)沿軀體感覺神經(jīng)向中樞傳遞針刺信息，在下丘腦整合，從而調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能。針刺局部神經(jīng)反射區(qū)能夠使卵巢內(nèi)部血管擴(kuò)張，改善血液流動(dòng)，活血化瘀，滋養(yǎng)卵泡發(fā)育成熟，從而達(dá)到促排卵效果。其中選取中脘、天樞、關(guān)元、三陰交、腎俞、次髎做子午搗臼手法效果更佳，原因一是以上穴位在腹部和腰骶部適合高強(qiáng)度的提插捻轉(zhuǎn)手法，二是以上穴位能更有效地通調(diào)肝脾腎之氣。

子午搗臼針?lè)軌蛞龑?dǎo)陰陽(yáng)之氣，補(bǔ)瀉兼施。早在《金針賦》中提到“子午搗臼，水蠱膈氣。落穴之后，調(diào)氣均勻，針行上下，九入六出，左右轉(zhuǎn)之，千遭自平”。此種復(fù)合型行針手法較普通針刺針感強(qiáng)烈，直達(dá)病所[10]。筆者認(rèn)為子午搗臼針?lè)ㄗ陨眍l繁的左右上下捻轉(zhuǎn)提插，能夠提升神經(jīng)傳導(dǎo)刺激量，加大活血化瘀的作用，從而更有效地調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，起到減重和恢復(fù)卵巢功能的作用。

本研究結(jié)果表明，采用子午搗臼針?lè)ㄖ委熌茱@著減輕肥胖型PCOS患者體重和BMI值，改善性激素水平以促子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，促使成熟卵泡生成并促進(jìn)排卵，臨床療效優(yōu)于普通針刺療法，故臨床醫(yī)者應(yīng)重拾古法廣泛應(yīng)用于肥胖型PCOS的治療上。下一步擬觀察隨訪本法治療PCOS的妊娠率，同時(shí)探索本法在其他疾病中的應(yīng)用。