霍英潔，姜 彪，何 澤

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130017；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，長春 130021）

骨質(zhì)疏松癥（OP）是由于骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，骨強度下降，骨折風(fēng)險升高為特征的全身性骨病。老年OP，是指年齡大于或等于70歲的OP患者[1]。中醫(yī)將其歸為 “骨痿”“骨痹”“骨枯”范疇。“臟虛絡(luò)病，毒損骨絡(luò)”是老年OP的核心病機，是關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)，毒邪內(nèi)蘊，虛實夾雜是OP遷延難愈的根本原因。治療老年OP應(yīng)基于“臟虛絡(luò)病，毒損骨絡(luò)”理論，以解毒通絡(luò)為大法，標(biāo)本同治。

1 老年骨質(zhì)疏松中醫(yī)病理生理特點

老年OP患者元氣虛衰，臟腑功能虛損, 無力推動血脈運行，氣滯、血瘀、痰濁相互作用，交織成毒。病變涉及全身多個臟腑,與五臟六腑，經(jīng)絡(luò)氣血，筋骨關(guān)節(jié)，四肢百骸密切相關(guān)。

絡(luò)脈作為人體升降出入、氣血津液運行的通路，猶如網(wǎng)格布散周身，水谷精微物質(zhì)需通過其輸布滋養(yǎng)全身。劉銳[2]根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說及吳以嶺《絡(luò)病學(xué)》提出，散于骨組織周圍，向骨骼滲灌氣血、貫通營衛(wèi)的絡(luò)脈稱之為骨絡(luò)。骨絡(luò)是骨骼的營養(yǎng)通路，這條通路不僅需要本身暢通無阻外，還需保證氣血、津液充足才能使其發(fā)揮正常營養(yǎng)骨骼的功能。因此OP患者骨中絡(luò)脈虧虛，具有骨絡(luò)空虛和骨絡(luò)瘀滯的特點。

2 老年骨質(zhì)疏松屬“絡(luò)病”范疇，病位在絡(luò)

古代醫(yī)家認(rèn)為“絡(luò)脈者，常則通，變則病，變則必有病絡(luò)生，病絡(luò)生則病成?！?一旦絡(luò)脈損傷，病絡(luò)形成，絡(luò)脈失于滋潤濡養(yǎng)功能，則易產(chǎn)生病變。骨中絡(luò)脈損傷，骨骼周圍微循環(huán)障礙，骨細(xì)胞代謝紊亂，成骨細(xì)胞生成發(fā)生障礙，破骨細(xì)胞更加活躍，則加重老年OP的發(fā)生發(fā)展。經(jīng)研究表明[3]，老年OP患者，骨小梁組織微觀病理形態(tài)中，松質(zhì)骨骨小梁數(shù)目減少、厚度變薄等直接影響到骨的微循環(huán)，加重了OP形成，其病理過程與“毒損骨絡(luò)”理論相符合。

骨絡(luò)既是病邪的侵入通道，又是病邪的滯留之所，具有易虛易瘀、易入難出的病理特點。重視絡(luò)脈致病作用，暢通氣血經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)骨絡(luò)正常生理功能在治療老年OP中具有重要意義。葉進等[4]認(rèn)為絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈血瘀、絡(luò)脈瘀血阻滯貫穿于OP發(fā)病全過程，是OP發(fā)生發(fā)展的3個不同的病理階段。孫莉等[5]通過臨床觀察后證明溫腎通絡(luò)方治療老年OP療效肯定。故其病位在絡(luò)，應(yīng)從“骨絡(luò)”論治。

3 老年骨質(zhì)疏松“絡(luò)病”病機特點

3.1 臟虛絡(luò)病，毒邪內(nèi)蘊，毒損骨絡(luò) 《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”說明血脈中氣血的運行賴于元氣的推動，元氣為腎精所化，老年患者，天癸竭，腎精不足，血運無力而漸成瘀滯，經(jīng)脈不暢，絡(luò)脈不通，不通則痛。氣滯、津停、液虧、痰凝、血瘀常常是OP致病因素，同時也是病理產(chǎn)物。因虛致瘀，因瘀致虛，虛瘀夾雜，日久交織成毒。

骨中絡(luò)脈位置深在，穿梭于骨骼之間，氣、血、津、液易停滯于此，使脈絡(luò)不通。且“正經(jīng)之脈隆盛”，方溢于骨絡(luò)，因此，骨中絡(luò)脈運行易發(fā)生絡(luò)脈不暢而澀少的情況，邪毒留滯，骨絡(luò)受損，骨中絡(luò)脈不通，如此往復(fù)，瘀滯更甚，氣血更虛，虛實夾雜，故老年性O(shè)P具有病勢纏綿，反復(fù)難愈的病理特點。

3.2 毒損骨絡(luò)，臟虛絡(luò)病，筋骨失養(yǎng) 因外傷、氣滯、血瘀等病理因素失治誤治，久而成毒，濁毒內(nèi)停于骨絡(luò)。一方面，耗氣傷陰，氣血津液虧虛，水谷精微得不到布散，骨骼失養(yǎng)，加重OP的發(fā)生發(fā)展；另一方面，久病傳變，毒邪循經(jīng)入絡(luò)，走竄于臟腑，損傷臟腑功能，影響四肢百骸。毒、虛共存，筋脈失于濡養(yǎng)，骨絡(luò)虛損。

4 解毒通絡(luò)法臨床應(yīng)用

骨絡(luò)作為骨組織氣、血、津、精的營養(yǎng)通路，在OP的病因與發(fā)病中占有重要的地位。任何原因引起的骨絡(luò)氣血空虛或骨中絡(luò)脈瘀阻不暢，骨骼得不到濡養(yǎng)，均可導(dǎo)致OP的發(fā)生。老年OP是由五臟虧虛，絡(luò)脈瘀滯發(fā)展而成，最終導(dǎo)致臟虛絡(luò)病，毒損骨絡(luò)的病情變化，是一類多臟器間密切相關(guān)的復(fù)雜疾病。其基本病理特點是五臟虧虛，腎虛為本涉及肝脾；是絡(luò)脈瘀滯，邪氣阻滯絡(luò)脈的運行，導(dǎo)致了臟虛絡(luò)病，毒損骨絡(luò)的最基本的病理變化。故對于OP治療應(yīng)重視骨中絡(luò)脈通暢，應(yīng)以“解毒通絡(luò)”為大法。

5 解毒通絡(luò)法是治療老年骨質(zhì)疏松的根本大法

老年患者，正氣虛弱，運行不暢，日久痰凝、血瘀、濕熱互結(jié)，阻滯脈絡(luò)而成毒，毒邪內(nèi)蘊，疏解毒邪功能下降，內(nèi)蘊而毒邪更盛，以解毒通絡(luò)為大法，選用土茯苓、梔子、丹參、大黃、黃芪等解毒通絡(luò)。土茯苓可深入百絡(luò)，強筋骨，祛風(fēng)濕；丹參解毒化瘀，破瘀血毒邪；黃芪托毒外出同時扶助正氣，祛毒而不傷正。李澎濤等[6]認(rèn)為根據(jù)毒損絡(luò)脈的輕重可選用梔子、丹參、三七、牛黃等涼血解毒散結(jié)、解毒養(yǎng)血和絡(luò)、涼營解毒，選用黃芪、甘草等扶助正氣、托里解毒，從而暢通營衛(wèi)之樞機，疏解脈絡(luò)之毒邪。

通絡(luò)之品常選用藤類藥宣通絡(luò)脈，蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)。藤類藥物生長綿延纏繞，相互交錯，猶如絡(luò)脈走形，取類比象，雞血藤、忍冬藤、絲瓜絡(luò)等藤類藥物具有很好的通絡(luò)作用，使絡(luò)脈氣血通暢調(diào)達(dá)，濡養(yǎng)四肢百骸。金東明教授[7]在治療寒濕痹證病位在肢體經(jīng)絡(luò)者，常用忍冬藤等藤類藥通絡(luò)引經(jīng),療效明顯。蟲類藥走竄之力顯著，可搜剔經(jīng)絡(luò)，破血逐瘀，使藥物直達(dá)病所。常用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、地龍等入骨絡(luò)、祛瘀血、破陰翳。孫曉濤等[8]經(jīng)過查閱大量文獻(xiàn)后認(rèn)為蟲類藥可通過抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)反射機制等機理，產(chǎn)生促進周圍血液循環(huán)的作用。

6 解毒通絡(luò)法的臨床應(yīng)用

治療OP應(yīng)立足于中醫(yī)整體，系統(tǒng)治療，不能局限一方一藥。毒邪與絡(luò)病學(xué)說是多發(fā)病、慢性病發(fā)病的共同環(huán)節(jié)，久病成毒，久病入絡(luò)，解毒可以防變。“脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，治療OP時應(yīng)以“解毒通絡(luò)”為大法分化毒邪，使痰凝、血瘀、濕熱消散，絡(luò)脈通暢，營養(yǎng)精微物質(zhì)得以輸布，方可使骨絡(luò)得到滋養(yǎng)，骨健筋強。

6.1 補腎解毒通絡(luò)法 腎為先天之本，腎中所藏之精，主骨生髓。腎精充盈則髓足，得骨髓養(yǎng)而骨強健;腎精匱乏則髓減，失骨髓養(yǎng)而衰憊。老年OP患者，腎精衰憊，主骨生髓之力匱乏，骨髓空虛，精血不足。在解毒通絡(luò)基礎(chǔ)上輔以補腎之品，選用杜仲、牛膝、續(xù)斷、骨碎補、女貞子等，可使骨絡(luò)通則氣血至，髓足則骨強?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為[9-10]女貞子聯(lián)合淫羊蕾可通過調(diào)節(jié)骨代謝水平，糾正鈣、磷代謝紊亂，發(fā)揮治療OP的作用。骨碎補中總黃酮能顯著提高大鼠股骨、腰椎骨密度。黃松等[11]通過實驗研究證明骨碎補總黃酮治療OP大鼠的效果顯著，作用機制可能是通過上調(diào)血清中骨鈣素水平以及股骨組織中BMP-2蛋白可進而促進骨組織的形成。

老年OP患者，腎陽不足，鼓動血液運行之力匱乏，瘀滯不通，加之腎陽虛，化氣生血之力不足，四肢百骸失于濡養(yǎng)，絡(luò)脈空虛。加用補骨脂、淫羊藿等可以輔助升陽，陽氣充足，鼓動血脈運行，消除寒凝毒邪，絡(luò)脈通暢，毒邪得祛?，F(xiàn)代藥理研究表明[12]淫羊藿的主要化學(xué)成分是黃酮，其包含上百種化學(xué)成分，臨床上常用來治療OP、性功能障礙等疾病。陳克明[13]認(rèn)為淫羊藿可通過激活MAPK，BMP/Smad，NO等信號途徑發(fā)揮促進骨形成及抑制骨吸收的作用。Tang等[14]研究發(fā)現(xiàn)補骨脂素可通過激活BMP信號通路促進成骨細(xì)胞的分化。

6.2 健脾解毒通絡(luò)法 脾為后天之本，運化水谷精微，腎精的充盈需脾運化的精微物質(zhì)滋養(yǎng)才能充盛。脾失健運，水谷精微物質(zhì)不得布散，腎精乏源，氣血虧虛，骨骼失養(yǎng)。脾氣虧虛，推動氣血、津液的運行遲緩，骨絡(luò)滯澀，脈瘀則血更虛，如此反復(fù)，氣血不利久而成毒瘀滯，在解毒通經(jīng)基礎(chǔ)上，健脾益氣，使氣血足，精微布，骨強筋健。臨床上常選用白術(shù)、茯苓、黃芪等補氣健脾。研究認(rèn)為，黃芪[15]具有抑制破骨細(xì)胞、降低骨吸收、促進骨形成的藥理作用。張玉輝等[16]通過運用健脾方治療老年雄性O(shè)P大鼠模型觀察發(fā)現(xiàn)，健脾方劑能夠有效的促進骨形成和抑制骨吸收，發(fā)揮防治OP作用。

6.3 疏肝解毒通絡(luò)法 中醫(yī)認(rèn)為，肝藏血，主筋，主疏泄。肝血虧虛，全身筋脈失于濡養(yǎng)；精血同源，腎精與肝血互根互用，肝血充盛則腎精足，肝腎虧虛，精血乏源，則髓枯筋痿；肝失疏泄，情志失于調(diào)達(dá)，氣機升降失常，氣不行則血滯脈絡(luò)。血虛與絡(luò)脈瘀滯相互交織影響，使OP癥狀日益加重。在解毒通絡(luò)的基礎(chǔ)上需疏肝理氣，滋養(yǎng)肝陰，調(diào)暢情志。臨床上常選用柴胡、白芍、郁金、姜黃等藥疏肝解郁。張琨等[17]經(jīng)研究證實，黃芪和白芍聯(lián)用可維持機體鈣、磷代謝平衡，增強免疫功能，有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥發(fā)生。鄒厚輝等[18]對于OP的治療應(yīng)及早調(diào)養(yǎng)肝臟的功能，在補腎同時應(yīng)兼以治肝。

6.4 活血解毒通絡(luò)法 瘀血在OP的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，它既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，瘀血不祛則新血不生。瘀血可使脈絡(luò)不通，氣血生化不暢，使脾腎功能更虛，氣血生化乏源。因臟虛而致瘀，因瘀血致臟更虛，虛瘀夾雜。臨床選用當(dāng)歸、紅花、三七、丹參、川芎等活血化瘀藥物，使血瘀祛，骨絡(luò)通。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[19]，丹參可明顯改善大鼠骨質(zhì)骨的變化，提高股骨中鈣鹽含量。尚德陽等[20]認(rèn)為瘀血作為OP的致病因素，阻礙骨絡(luò)氣血運行是形成OP的重要因素之一。

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