劉 偉，馬西虎，黃志惠，李 玲，楊 梅，白玉盛

（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液科，烏魯木齊 830002）

《血證論》是清唐容川所著的關于血證的專著，該書總結了許多前世醫(yī)家的血證診療理論及經(jīng)驗，加之作者的研究和親身實踐，是一部系統(tǒng)的血證治療的專著，對后世醫(yī)家血證的治療影響頗深。原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP），既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種常見的獲得性自身免疫性出血性疾病，約占臨床出血性疾病的三分之一[1]，現(xiàn)經(jīng)國內相關中醫(yī)專業(yè)專家討論已正式定名為“紫癜病”，屬于中醫(yī)學血證的范疇，可參照血證辨證治療[2]。慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥（chronic primary immune thrombocytopenia，CITP）即血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者，包括部分難治性ITP、重癥ITP患者，是ITP治療的重點、難點[3]，也是中醫(yī)介入ITP治療比較好的切入點，CITP西醫(yī)治療缺乏有效藥物，副作用較大，不易維持，而中醫(yī)藥有強調個體化及毒副作用小等特點，在CITP的治療中已表現(xiàn)出了一定的療效及優(yōu)勢，但也存在各家看法不一， 辨證治療難以統(tǒng)一及療效有待進一步提高等問題[4-9]，我們從《血證論》中系統(tǒng)的血證診療理論出發(fā)，結合當前CITP的中醫(yī)臨床及文獻中的觀點、問題，探討CITP中醫(yī)治療的優(yōu)化，希望對解決CITP中醫(yī)治療的相關臨床問題有所裨益。

1 CITP中醫(yī)治療的現(xiàn)狀和問題

1.1 CITP中醫(yī)治療的現(xiàn)狀 CITP相關中醫(yī)藥方面的研究文獻很多，近年不同的研究單位結合各自的基礎，做出了各有特色的工作，我們將其加以甄別，概述如下：麻柔教授經(jīng)多年研究認為CITP和難治性ITP的病位在脾、腎、肺，根據(jù)病情輕重及演變規(guī)律分為肺脾氣虛，風邪上擾和脾腎陽虛、瘀阻絡脈兩型，以脾腎陽虛，肺脾氣虛為本，瘀阻絡脈為標，病程中常見反復的風邪上擾之象，治宜益氣通陽、溫通血脈、行血散瘀為主，擬益氣通陽湯為主方加減治療CITP[10]；李達教授多年來立足于“肝藏血”與“脾統(tǒng)血”的中醫(yī)醫(yī)理，傳承梁冰教授的“從肝膽郁火”辨證紫癜及薛伯壽教授的“和法”調理的學術觀點，提出以和解疏肝、清肝涼血、健脾益氣的怡癜飲治療CITP[11-12]；陳信義教授應用因子分析的方法回顧性研究了難治性ITP的證候規(guī)律，提出氣虛血瘀是難治性ITP主要的證候類型，并擬定了芪龍顆粒治療難治性ITP，又提出脾腎兩虛夾血瘀的證候特點，應用益髓顆粒治療難治性ITP，取得了較好療效[13-15]；周永明教授經(jīng)長期臨床、實驗室研究認為脾腎虧損為本，火傷血絡為標是CITP主要病機，治療策略以健脾補腎以固本，瀉火止血以治標，采用變法以求功，并提出黃芪、牡丹皮2味是治療CITP的要藥[16]；周郁鴻教授通過挖掘總結文獻和臨床實踐經(jīng)驗提出CITP當從太陰脾、少陰腎經(jīng)治之，治宜益氣、養(yǎng)陰、填精，治療常以六味止血湯為基礎方，聯(lián)合院內制劑“參血膠囊”（主要成分為人參總皂苷）或“生血散”治療CITP[17]；孫偉正教授認為CITP的病機常表現(xiàn)為脾氣虛弱、陰虛火旺和瘀血阻絡，治療多從調整免疫、滋補肝腎、活血化瘀、辨病治療等入手，積累了較多臨床經(jīng)驗[18-19]。從以上諸多CITP的中醫(yī)臨床治療文獻分析得出結論，多數(shù)醫(yī)家認為CITP中醫(yī)臨床治療是有效的，較西醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢，是能夠發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢治療ITP比較好的切入點，但各醫(yī)家對CITP病機、治法和方藥等的認識確有不同。

1.2 CITP中醫(yī)治療中存在的問題 結合以上的文獻分析及臨床實踐，我們認為CITP中醫(yī)治療仍存在主要的問題是：1）多數(shù)醫(yī)家關于CITP的中醫(yī)病機、治法、方藥的認識不同，原因不清楚，造成難以推廣的現(xiàn)狀；2）對于證候分型只有回顧性的研究，缺乏可信度，缺乏多中心大樣本的前瞻性研究；3）缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)血證理論的研究支持；4）缺乏專藥的研究 ；5）缺乏中醫(yī)臨床的預后及療效的評價研究。

2 從《血證論》的觀點探討CITP的中醫(yī)治療優(yōu)化，嘗試解決CITP中醫(yī)治療中存在的問題

《血證論》是一部關于血證的專著, 其血證診療理論豐富、完整，我們認為CITP中醫(yī)治療如果結合《血證論》中血證的診療理論，會對CITP中醫(yī)治療存在的問題提供比較好的解決思路，有利于CITP的中醫(yī)治療的優(yōu)化。

2.1 明晰CITP中醫(yī)基礎理論 中醫(yī)治療CITP理論根植于血證治療的理論，理論清晰，具體的臨床實踐才有理有據(jù)，如陰陽互根理論、氣血互生理論，在血證治療中均有很重要的指導意義，《血證論》總論篇的“陰陽水火氣血論篇”和“男女異同論篇”對這些傳統(tǒng)理論有所補充，對CITP中醫(yī)基礎理論有借鑒意義。

首先“陰陽水火氣血論篇”系統(tǒng)論述了陰陽、水火、氣血相互承載、相互轉化的關系，如書中提出“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血，水即化氣，火即化血”，“氣生于水而上主于肺”，“氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣”，其在傳統(tǒng)的陰-陽、水-火、氣-血的對應關系基礎上，又強調了氣-水、火-血的對應關系；氣與水的關系，水即腎水,是腎之精氣或腎陰腎陽的代表，氣即氣血之氣，即后天之氣，后天之氣有賴先天腎水而生成。血與火的關系：書中提到“血由火生，補血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥，清火即是補血，又有火化不及，而血不能生者，宜補火生血之法；則知治火即是治血，血與火原一家，知此乃可言調血矣；”此段闡明了三個問題，一是血由火生，此火為心火，即心主生血，二是補血必用清火，此火可為心火、肝火、腎火，火亢則耗血而不生血，火清則血生，三是對于火化不及，補火生血，此火可為心火、腎火；在CITP的臨床治療中確有肺脾氣虛而補腎水加強療效，補血必用清火補及補火生血的經(jīng)驗，如上文中麻柔教授用益氣通陽的方法治療CITP，周永明教授重視火傷血絡是CITP主要病機，治療中多加瀉火止血之法的經(jīng)驗，都可用書中的氣-水、火-血的關系理論加以解釋[20]。

《血證論》中“男女異同論篇”在CITP的中醫(yī)理論中也有很好的借鑒意義，《血證論》論述男女氣血之運藏不同，但皆為肝腎所主，如書中提出“氣血交會之所，在臍下胞室之中，男子謂之丹田，女子謂之血室，則肝腎所司，氣血之總會”；論述男女血之除舊生新不同，如提出“女子下行為月信，男子無月信，上行為胡須”；論述男女血失常道的不同，明確了男女出血的部位各有特點，如書中提出“女子未有不崩帶，男子未有不吐衄，然使女子吐衄，則亦與男子無殊，男子下血，亦與崩帶無異”。 這種將血證的診治因性別不同而明確加以區(qū)分的方法或理論在臨床中有實際的意義，雖然ITP的發(fā)病方面有性別差異，男少女多，但在CITP的文獻中卻很少有性別差異的系統(tǒng)研究，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CITP治療中重視性別的差異而采取相對不同的治療方法，確有臨床意義。

我們認為在血證傳統(tǒng)的陰-陽、水-火、氣-血的相互承載、相互轉化理論的基礎上，加之氣-水、火-血的生化關系及男女異同的理論，CITP的中醫(yī)基礎理論將更加完善、實用。

3 相對統(tǒng)一CITP的辨證方法，增強辨證的準確性

在臨床中CITP的辨證方法很多，如果相對統(tǒng)一辨證方法，既可以增強辨證的準確性，又有利于統(tǒng)一證型標準?！堆C論》在辨證方法方面的論述明確而實用。

唐容川在《血證論》中提出“業(yè)醫(yī)不知臟腑，則病原莫辨，用藥無方，烏睹其能治病哉”；明確提出了在血證的辨證方法中以臟腑辨證為主，在臨床中我們體會確實如此，無論哪種辨證方法，最終都要通過臟腑的形式表達或施行，如周郁鴻教授等在“從中醫(yī)血液生成理論論血液病臟腑辨治”中就闡述了臟腑辨證的重要性，在CITP的中醫(yī)治療概述中也可以看到不同的醫(yī)家最終病證分型都落實到了臟腑，說明臟腑辨證是大家的共識；另外《血證論》在血證的辨證論治中還非常重視經(jīng)絡辨證，對于許多出血證在臟腑辨證的同時加以經(jīng)絡辨證，使辨證更加準確，如在鼻衄的辨證中，書中將鼻衄的病機總結為“太陽肺經(jīng)肺氣郁閉，邪氣壅而為衄，陽明胃經(jīng)陽明燥氣合邪而至衄血”，就是典型的臟腑辨證與經(jīng)絡辨證的結合辨證方法，符合臨床實際，CITP的出血有多種情況，通過加強經(jīng)絡辨證，確實可以增強辨證的準確性，所以我們認為CITP的辨證方法應該以臟腑辨證為主，經(jīng)絡辨證為輔，既符合臨床實際，增強了辨證的準確性，又利于統(tǒng)一證型標準，進行推廣。

4 CITP治法的研究優(yōu)化

如果從中醫(yī)常用的八種治法來分，在臨床中CITP的治法相對集中在和法、溫法、清法、補法，在具體應用中又各有特點，正確的理解治法的內涵及應用特點對CITP中醫(yī)治療十分重要，《血證論》中關于治法的論述很豐富，有借鑒意義。

《血證論》的“用藥宜忌論”論述了汗、吐、下、和、補5大治法在血證中的宜與忌，主推和法，合理應用下法、補法，忌用汗法、吐法，明確了治法在血證治療中的原則，如書中提到“和法為血證之第一良法，補陰以和陽，損陽以和陰，逐瘀以和血，或補瀉兼施”；強調了和法在血證中的重要性，在CITP的中醫(yī)治療中同樣如此，如李達教授在CITP和法方面的研究頗多，倡導和解疏肝、清肝涼血治療CITP，臨床有效；《血證論》中對于補法的具體應用十分清楚，書中提出“當補脾者十之三四，當補腎者十之五六，補陽者十之二三，補陰者十之八九”，對于CITP補法的應用也有指導意義；《血證論》“吐血篇”根據(jù)吐血發(fā)病治療過程的特點，提出“止血、消瘀、寧血、補血”四步分階段治法，對后世醫(yī)家的血證治療影響頗多，在CITP的中醫(yī)治療中對于反復出血、出血量較多的病例，同樣可以借鑒分階段辨證治療方法，使治療過程更加合理、科學。在CITP的中醫(yī)治法方面可以加強具體治法的研究，如和法、補法的研究，分階段治療方法的具體應用等，使治法更加準確實用。

4 CITP具體方藥的研究優(yōu)化

辨證的準確，治法的精良，最終通過方藥用在患者身上才有療效，無論是從發(fā)現(xiàn)砷劑治療急性早幼粒細胞白血病，或是靛玉紅治療慢性粒細胞白血病去思考方藥的研究，特殊方劑或藥物的研究是取得治療突破的重點，CITP具體方藥研究優(yōu)化亦是如此。

《血證論》在方劑方面的多沿用古方，但在具體用藥方面有自己的特色，筆者曾做過關于《血證論》對當代血液病血證中醫(yī)治法方藥影響的研究，用方劑計量學的方法對方藥特點進行比較研究，發(fā)現(xiàn)《血證論》中益氣養(yǎng)血類藥物人參和活血化瘀類藥物大黃的使用頻次明顯多于當代的中醫(yī)文獻及專著， 值得進一步研究[21]。當代醫(yī)家也發(fā)現(xiàn)了一些特殊藥物的規(guī)律，如周永明教授經(jīng)長期臨床、實驗室研究就提出黃芪、牡丹皮是治療CITP的要藥，在準確辨證基礎上的特殊方劑、特殊藥物的研究應該是解決CITP臨床問題的重要突破點之一。

5 CITP預后、轉歸觀察的研究優(yōu)化

中醫(yī)對疾病預后轉歸的判斷有獨特的方法，這有利于疾病的整體認識和治療，CITP也是如此，《血證論》“脈證生死篇”提出了“定血證之死生者，全在觀氣之平否”的判斷血證預后的方法，如何觀察“氣之平否”，以及從理論上去解釋這種判斷預后的方法，對CITP中醫(yī)預后的判斷有借鑒之處。

書中“以吐血為例，觀證：吐血不發(fā)熱易愈，陽和則陰宜守也，吐血不咳逆易愈，腎能納氣，大便不溏者，猶有轉機，下未脫。切脈：脈不數(shù)者易治，以其氣尚平，脈數(shù)者難治，以其氣太疾，浮大革數(shù)而無根，虛陽無依，沉細澀數(shù)而不緩者，真陰損失，皆為難治，若有一絲緩象，尚可挽回，若無緩象，或兼代散，死不治”；確立了觀證和切脈作為判斷轉歸、預后的方法；觀證和切脈作為判斷轉歸、預后的方法的解釋：“對于凡此之類，皆是陰血受傷，而陽氣無歸，故主不治，若陰血傷，而陽氣不浮越者，脈雖虛微遲弱，亦不難治，但用溫補，無不回生，蓋陽氣弱者易治，惟陰虛氣不附者為難治”；在CITP預后轉歸的判斷中亦可以通過觀證和切脈，判斷“氣之平否”指導疾病整體的治療，有利于醫(yī)生對疾病病程、預后的把握，當然這需要系統(tǒng)地觀察CITP獨特的脈證特點，總結規(guī)律再實施。

6 CITP前瞻性證型的研究優(yōu)化

《血證論》是通過總結前人經(jīng)驗及多臨證而總結出的經(jīng)驗集，在當時的醫(yī)療條件下實屬不易，在當下CITP的研究應結合現(xiàn)代科學的研究方法，針對關鍵的CITP的證型研究，應該設計前瞻性研究，最好是大樣本、多中心的研究，統(tǒng)一標準、統(tǒng)一觀察方法，得出CITP的證型共識，才能更好地進行下一步治法方藥的研究。

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