孫偉娟，楊世勇

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽 110034）

升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》由黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻組成，治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，或氣息將停等疾病。筆者師從楊世勇教授，見證臨證常以升陷湯配伍應(yīng)用于消渴、胸痹心痛、喘病等均獲滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 追本溯源

“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣?！闭Z出《靈樞·五色篇》。張錫純作解為：“以膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎?大氣既下陷，無氣包舉肺外以鼓動其闟辟之機(jī)，則呼吸頓停，所以不病而猝死也。”張氏基于“誠以醫(yī)者以挽回人命，為孜孜當(dāng)盡之天職，至遇難治之證，歷試成方不效，不得不苦心經(jīng)營，自擬治法”，在臨證中發(fā)明大氣下陷證，創(chuàng)立升陷湯方。升陷湯，治胸中大氣下陷，氣短不足以息?；蚺粑兴坪醮?。或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。生箭耆（六錢）、知母（三錢）、柴胡（一錢五分）、桔梗（一錢五分）、升麻（一錢），氣分虛極下陷者，酌加人參數(shù)錢，或再加山萸肉（去凈核）數(shù)錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳。若大氣下陷過甚，至少腹下墜，或更作疼者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢。此為升陷湯最初的組成及用法。

2 楊世勇教授臨證應(yīng)用升陷湯

楊世勇教授在張氏之用方基礎(chǔ)上靈活取裁，治療心悸、胸痹等心系病癥、眩暈、消渴、斑疹等多種內(nèi)外科疾病。楊老治療心悸病以心悸伴氣短者為主癥，并以脈測證，其認(rèn)為寸脈短，尤其左寸脈短者更為適宜應(yīng)用，正如《匯辨校釋》所言：“左寸脈短心氣虧，心悸氣短不得眠”[1]。張萬義等[2]應(yīng)用此法治療老年性心衰。楊老用升陷湯治療陽虛心衰者也較多，合用生脈飲，其中太子參養(yǎng)陰益氣之功，配合降香，最好用檀香，防止生脈飲之滋膩；如癥狀有胸陽不振之后背部自覺發(fā)涼、發(fā)冷者加桂枝15 g，應(yīng)用桂枝忌過量，大于15 g則起通利關(guān)節(jié)作用，此與宋代應(yīng)用桂枝用量較漢代隋唐有所下降之觀點(diǎn)統(tǒng)一[3]；桂枝多合用甘草10 g，薤白5 g。如有水濕不利之水腫表現(xiàn)者加用葶藶子，據(jù)患者體質(zhì)用量為15～20 g；陽虛水腫者合用真武湯，或苓桂術(shù)甘湯，后者在胸陽不振不明顯時用；脾腎兩虛之浮腫合用實(shí)脾湯；下肢腫脹明顯時去厚樸，加用大腹皮、大茅等。張錫純創(chuàng)立了大量應(yīng)用黃芪治大氣下陷[4]諸多名方。對于黃芪這一主藥，楊老用量最大為100 g，升麻、柴胡宜小量，均小于5 g，起到升陽作用即可。桔梗多用5 g。知母為佐藥，佐黃芪溫燥，如患者素體氣虛、陽虛時要慎用知母，或合用苦寒藥物時，則去知母，以防苦寒太過。楊老師應(yīng)用此方必配伍桑寄生及丹參，桑寄生以補(bǔ)胸中大氣，最少用30 g；丹參起到四物湯之養(yǎng)血作用，取“陰中求陽”之意，用量為20 g。

臨床上諸家治療消渴多以陰虛燥熱為主要病機(jī)，而應(yīng)用升陷湯者并不多見。張延群等[5]對2080例患者進(jìn)行了回顧性證候?qū)W調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣虛證出現(xiàn)頻率居諸證之首，高于陰虛燥熱和陰虛證。李東垣說：“脾氣不足，故少氣懶言，肢體困卷，動則氣短，氣虛則津液不升，故渴欲飲。治宜益氣升陽，調(diào)理脾?！笔瘞r教授臨證多年，認(rèn)為脾虛是消渴病的根本原因，用益氣健脾之法治之效佳[6]。張錫純提出“消渴之證，多由于元?dú)獠簧?。氣能生津，亦能化津。元?dú)馓摀p，清陽之氣不能上升，津液不能生成上承，故口渴喜飲，治療原則上倡導(dǎo)大補(bǔ)元?dú)?，“升元?dú)庖灾箍省保鴦?chuàng)立玉液湯。四診信息客觀化是中醫(yī)證候客觀化的前提，楊老重視四診信息的采集，詳細(xì)望聞問切。為辨證論治提供依據(jù)[7]。楊世勇教授提出消渴病中脾為關(guān)鍵，與肺、腎相互影響而發(fā)病，認(rèn)為脾虛為消渴發(fā)病之始動因素，脾氣虛則水谷精微之氣虧虛，則見乏力、消瘦，其治療消渴方藥組成主要為升陷湯之基礎(chǔ)方加山藥、葛根、天花粉。山藥、天花粉可用至30 g，葛根為15 g，其方意在黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，配合葛根加強(qiáng)升舉元?dú)庵ΑＩ剿幯a(bǔ)脾固腎，潤肺生水，補(bǔ)元?dú)獾耐瑫r又滋陰。天花粉滋陰且清黃芪之溫燥。

3 病案舉例

例1：徐某，65歲，2013年診斷為胃癌，行化療。2015年12月19日初診，癥見：乏力、氣短、胸悶、心慌、食少納呆、噯氣、胃脘部脹滿、眠差，大便稍溏，小便無力，尿頻。舌淡暗、苔白，脈細(xì)弱。診為胃痛（氣陷痰濕型），治以益氣升陷、活血止痛。予升陷湯加減：丹參20 g，桑寄生30 g，生黃芪100 g，升麻5 g，柴胡5 g，知母10 g，清半夏15 g，夏枯草30 g，黃連15 g，肉桂30 g，酸棗仁40 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，甘草10 g，蟬蛻20 g，大血藤40 g，茯神30 g，太子參25 g，上方7劑，1劑/d，水煎，分早晚2 次溫服。禁食寒涼。2015年12月26日2診，患者自覺氣短減輕，納呆、噯氣、胃脹減輕，偶覺背部發(fā)涼，舌脈如前，上方去知母、黃連，加白術(shù)30 g，7劑。2016年1月4日4診，患者氣短明顯減輕，可步行上至2樓，胃部覺舒，喜熱，睡眠好轉(zhuǎn)，尿頻。舌淡白，苔白厚，脈弱，左寸尤短。前方加桂枝15 g，繼服15劑。2016年2月3日3診，患者偶有乏力，胃脹，余癥明顯好轉(zhuǎn)，繼2診方服7劑。

按：本案雖為胃癌患者，但主要癥狀為乏力、胸悶、氣短，均為大氣下陷的癥候表現(xiàn)。故楊老擬升陷湯為主方。夫大氣者，內(nèi)氣也。呼吸之氣，外氣也。人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也。此患者病久，脾氣虧虛，氣血不足，脾失運(yùn)化，胃納腐熟失調(diào)，培養(yǎng)大氣之后天水谷之氣虧虛則大氣虛損。此方黃芪補(bǔ)氣升氣，升麻、柴胡升氣，可使氣虛得補(bǔ)，氣陷得升。另大氣初陷之時，陽氣郁而不暢則作寒，故見身冷、小便頻，加桂枝以溫陽通氣。因患者素體氣虛去知母、黃連。諸藥并用，使大氣充盛，氣血得養(yǎng)，則諸癥得解。

例2：高某，男，36歲，2016年3月12日初診。口干渴、多飲1年余，經(jīng)糖耐量試驗(yàn)于某醫(yī)院診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍片0.5 g，3次/d，聯(lián)合阿卡波糖片（拜糖平）50 mg，3次/d餐中嚼服，血糖控制差，空腹（末梢）8 mmol/L，餐后2 h 14.1 mmol/L，癥見：口干渴、乏力困倦、活動后汗出，心慌氣短，睡眠多夢易醒，食欲可，小便頻數(shù)、量多，大便可，舌淡暗，苔薄白，稍膩，脈細(xì)無力。中醫(yī)診斷：消渴（脾虛氣陷，腎陰不足），治以益氣健脾為主，輔以固腎止渴。處方：黃芪50 g，山藥40 g，升麻5 g，玄參15 g，葛根15 g，天花粉25 g，黃連10 g，肉桂2 g，丹參20 g，太子參30 g，山茱萸40 g，五味子15 g，甘草10 g，虎杖20 g，白術(shù)30 g，上方7劑，水煎，200 mL早、晚分服。2016年3月21日2診：患者口干、倦怠癥狀明顯緩解，效不更方，楊老囑減少其二甲雙胍片用量為0.5 g，2次/d口服。2016年4月9日3診：患者口干渴明顯好轉(zhuǎn)，氣短汗出明顯改善，睡眠好轉(zhuǎn)，予二甲雙胍片改為0.5 g，1次/d，前方去黃連、肉桂，繼服。2016年4月19日4診：患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，血糖控制較理想，繼服前方。

按：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“消渴一證，多由于元?dú)獠簧??！逼獠簧骊幉蛔?，脾腎兩虛所致。脾主升清，散精于肺，肺主治節(jié)，上以布津潤口，下以通調(diào)水道，注入膀胱。今脾不升清，津不上承于口，故口渴引飲；腎陰不足，腎失封藏，膀胱不固，故小便頻數(shù)量多；脾腎兩虛，故困倦氣短，脈虛細(xì)無力[8-9]。此案選用升陷湯方中主藥加減而來，方中黃芪、山藥用量較重為君藥，取其補(bǔ)脾固腎，益氣生津之功，一則使脾氣升，散精達(dá)肺，輸布津液以止渴，二則使腎氣固，封藏精微以縮尿。知母、天花粉滋陰清熱，潤燥止渴為臣藥。佐以葛根助黃芪升發(fā)脾胃清陽，輸布津液而止渴。

夫大氣者，內(nèi)氣也。呼吸之氣，外氣也。人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者，即大氣虛而欲陷。[10]楊世勇教授認(rèn)為因氣虛所致諸病，均可從升陷湯入手，不單純應(yīng)用于急危重癥，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，尤善于應(yīng)用升陷湯加減治療消渴、心悸、胸痹、水腫、失眠、癭病等內(nèi)科病，提出應(yīng)用升陷湯以氣短乏力、脈短而小為主要依據(jù)，并應(yīng)用此方治療氣陷不能升津之消渴，極大的豐富了消渴病的理論體系。

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