鄒燕勤 易 嵐

（江蘇省中醫(yī)院腎科、鄒燕勤全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室，江蘇南京210029）

慢性腎小球腎炎（Chronic glomerulonephritis），簡(jiǎn)稱慢性腎炎（CGN），是一組原發(fā)于腎小球的疾病，其起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，病情遷延，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)與礦物質(zhì)代謝紊亂等情況[1]，最終可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭而危害生命。慢性腎炎是最常見的腎系疾病，現(xiàn)將筆者在臨床的辨證治療體會(huì)與大家分享。

1 病因病機(jī)

1.1 腎氣不足，發(fā)病之本 慢性腎炎是由多種原因引起的原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病[1]?，F(xiàn)代研究表明，免疫性疾病的發(fā)生與其自身的遺傳因素和生活環(huán)境失調(diào)有關(guān)。這正與筆者所強(qiáng)調(diào)的腎炎發(fā)病的內(nèi)外因相一致。先天稟賦不足，后天調(diào)攝失宜，加之勞倦過度、房事不節(jié)、七情所傷等因素，均可導(dǎo)致臟腑功能受損，機(jī)體抗御疾病的能力下降。腎為五臟之根本，慢性腎炎患者的臟腑功能虛損是以腎氣不足為根本。腎氣不足，即抗御腎炎發(fā)生的免疫功能受損，這是慢性腎炎發(fā)生的根本內(nèi)因。而感受外邪、毒物損傷是慢性腎炎發(fā)生的外因，也是重要條件。外邪指六淫、瘡毒等邪氣；毒物損傷，包括腎毒性藥物和其他腎毒性的物理化學(xué)物質(zhì)。慢性腎炎的發(fā)病起根本作用的是內(nèi)因，外因是通過內(nèi)因起作用。

臨床上患者常因外感發(fā)熱、肺炎咳嗽、扁桃體炎、咽喉炎、猩紅熱（現(xiàn)已少見）、丹毒或皮膚化膿等而誘發(fā)，但不是所有發(fā)生上述情況的患者都會(huì)發(fā)生腎炎，有的高燒40℃、咽痛也不發(fā)腎炎，有的僅是很輕的咽部紅痛即發(fā)腎炎。這除了與病灶感染即六淫致病因素等外因有關(guān)以外，還有個(gè)體差異的內(nèi)在因素，內(nèi)因起著主要作用，這個(gè)內(nèi)因就是人體的“腎氣”。這里“腎氣”應(yīng)理解為人的體質(zhì)，人體的正氣，泛指腎的氣化功能，包括人體的免疫功能等。腎氣充足的人，即使在外感六淫或瘡毒、腎毒藥物常規(guī)劑量的使用下，也不會(huì)發(fā)生腎炎。而腎氣不足之體，在外感六淫與瘡毒等邪侵襲下，病邪可乘虛而入，導(dǎo)致腎炎的發(fā)生[2]。所以治療中扶正補(bǔ)虛非常重要。

1.2 脾腎氣虛，病機(jī)之要 慢性腎炎的發(fā)病以腎氣不足為其根本內(nèi)因。腎與脾，先后天相互資生，二臟在生理上相互協(xié)同，病理上也相互影響。先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，脾腎虛損，臟腑功能虛弱，免疫功能失調(diào)，病邪乘虛而入，就會(huì)導(dǎo)致腎炎的發(fā)生。故脾腎虛損是慢性腎炎發(fā)病的病理基礎(chǔ)，其中尤以氣化功能虛弱最為關(guān)鍵。因慢性腎炎常見的水腫、蛋白尿、血尿等，實(shí)則為精、氣、血、津液等物質(zhì)代謝與轉(zhuǎn)化障礙的結(jié)果，而這些物質(zhì)代謝與轉(zhuǎn)化的過程即為氣化運(yùn)動(dòng)的過程。

脾腎虛損，影響肺之通調(diào)，可致水液代謝失常而發(fā)生水腫?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！庇秩纭吨T病源候論》所說：“風(fēng)邪入于少陰則尿血?！迸R床常見腎炎病人因咽部炎癥發(fā)作而誘發(fā)或加重血尿、蛋白尿的病例。脾腎虛弱者，肺虛衛(wèi)外不固，易反復(fù)外感，邪犯肺衛(wèi)，搏結(jié)咽喉，下擾及腎，導(dǎo)致慢性腎炎的病情反復(fù)不愈。

脾腎虛損，?？蓚案?、心等臟。脾失健運(yùn)，可影響肝之疏泄，土壅木郁，氣機(jī)升降失司，氣血運(yùn)行失常，精微變生濕濁痰瘀，阻滯臟腑脈絡(luò)。臨床可見于使用激素、雷公藤等免疫抑制劑后療效差，蛋白尿不消而副作用明顯者。乙癸同源，慢性腎炎患者肝腎同病者亦較常見。心腎相交，水火既濟(jì)。在慢性腎炎患者中，亦可見脾腎陽(yáng)虛、水泛凌心，或陰虛火旺，或心脾氣血不足者。

在慢性腎炎的初期往往多見脾腎氣虛，病理上常見輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、早期膜性腎病等，病理變化并不嚴(yán)重。脾腎氣虛，肺衛(wèi)不固，還可出現(xiàn)肺腎氣虛的證候。若長(zhǎng)期蛋白精微下泄，陰精虧損，或久病氣血俱虛，正氣未復(fù)而陰血虛損，則可轉(zhuǎn)為氣陰兩虛；腎精耗損，肝血亦虧，水不涵木，則可致肝腎陰虛；脾腎氣虛日久及陽(yáng)，中陽(yáng)虛損、命門火衰，而致脾腎陽(yáng)虛，終致陰陽(yáng)兩虛。故強(qiáng)調(diào)脾腎氣虛乃慢性腎炎發(fā)病的基本病機(jī)。應(yīng)抓住脾腎氣虛階段，積極治療，防止其病變向氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛，甚或陰陽(yáng)兩虛階段演變。[3]

1.3 風(fēng)水濕瘀，病變之標(biāo) 慢性腎炎在脾腎氣虛為主的病機(jī)基礎(chǔ)上，隨著疾病演變，常易感受風(fēng)邪，又可變生水濕、濕熱、濕濁、瘀血等種種病理產(chǎn)物，成為慢性腎炎病情反復(fù)、加重、惡化的致病因素。

外感風(fēng)邪既是慢性腎炎發(fā)病的常見誘因，也是腎炎病情變化、反復(fù)的重要因素。外風(fēng)還可擾動(dòng)內(nèi)風(fēng)，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥，常見于腎性高血壓。

水濕是常見的兼夾標(biāo)邪。水濕內(nèi)蘊(yùn)，久郁化熱，濕熱之邪常貫穿腎炎病程的始終，清氣不升，濁氣不降，濁與濕合，濕濁滯膩則病情纏綿難治。

腎臟是運(yùn)行血?dú)獾呐K器。在病理狀態(tài)下，脾腎兩虛，氣虛血運(yùn)無力，則血停為瘀；水濕停聚，使氣血運(yùn)行不暢，漸致腎臟瘀阻絡(luò)傷，而濕熱、濕濁等邪均可導(dǎo)致瘀血的形成。正如葉天士所云“久病入絡(luò)”。瘀血內(nèi)阻又可致水濕內(nèi)聚，造成血瘀、水阻的惡性循環(huán)局面。

2 辨證思路

慢性腎炎的辨證，必四診明查，從望神色形態(tài)，聞病氣聲音，細(xì)詢病史，到診脈觀舌望喉，無一疏漏。按照本證與標(biāo)證相結(jié)合的方法，先辨本證氣血陰陽(yáng)，別臟腑病位，明確本虛病性，再辨兼夾標(biāo)證。

2.1 抓主癥，辨本證之病位病性 首先根據(jù)主癥，辨別臟腑病位，是在腎、在脾、在肺、在肝，還是多臟同病。如腰脊酸痛，下肢浮腫明顯者，病位在腎；四肢倦怠乏力，納少或脘脹，大便易溏泄者，病位在脾；易感冒，顏面浮腫，少氣懶言者，病位在肺；頭暈耳鳴，目睛干澀或視物模糊者，病位在肝。明確臟腑病位后，還須分清病性。凡病程長(zhǎng)，身疲乏力者以虛證為主，病程短無乏力者以實(shí)證為主。面色萎黃，少氣乏力以氣虛為主；面色白，手足不溫，畏寒肢冷以陽(yáng)虛為主；五心煩熱，目睛干澀以陰虛為主。辨明患者的病位病性后，即可明確其本證所屬。

2.2 識(shí)病邪，辨兼夾之標(biāo)實(shí)證候 如面肢浮腫，舌苔白膩，脈細(xì)或細(xì)沉者，屬水濕證候；皮膚癤腫、瘡瘍，或咽喉腫痛，或小溲黃赤、灼熱或澀痛不利，或面肢浮腫，口苦或口干、口黏，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)者，為濕熱證候，亦有臨床無明顯表現(xiàn)，但尿檢提示蛋白尿、血尿、細(xì)胞尿、管型尿等異常，生化及免疫學(xué)檢測(cè)可見免疫功能異常，炎性細(xì)胞因子異常表達(dá)，腎臟病理活檢可見輕者腎小球毛細(xì)血管壁輕微病變，或系膜細(xì)胞輕度增殖，重者系膜細(xì)胞廣泛增殖，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管壁損傷明顯，屬濕熱證候[3]；腰痛固定，晝輕夜甚，舌暗紅有瘀點(diǎn)瘀斑者，為血瘀證候；納呆，惡心嘔吐，口有尿味者，為濕濁證候；惡寒發(fā)熱，鼻塞噴嚏，咽癢咽痛，或面部浮腫，或關(guān)節(jié)疼痛，腰脊酸痛，或眩暈，頭痛，伴蛋白尿、血尿、水腫等急劇加重，脈浮細(xì)，或弦細(xì)者，屬風(fēng)邪為患。

2.3 重診查，望咽喉及舌脈辨證 慢性腎炎患者要重視咽喉的診查。咽喉不僅為肺之門戶，也是外邪循經(jīng)傷腎之關(guān)隘。咽喉紅赤，喉核腫大，伴咽癢咽痛者，為風(fēng)熱毒邪壅結(jié)咽喉；喉核紅赤腫大，散在白色膿點(diǎn)，屬熱毒熾盛，上攻于喉；咽喉部暗紅少津，乃陰虛火灼于喉；咽喉淡紅，為氣虛咽喉失養(yǎng)；乳蛾反復(fù)不愈，喉核暗淡，屬痰濕瘀阻。

對(duì)于臨床癥狀不明顯的病人，重點(diǎn)關(guān)注苔脈的變化進(jìn)行辨證，如舌淡、舌邊有齒痕為氣虛，舌紅苔少為陰虛，舌暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑為血瘀，苔白膩為濕，苔黃膩為濕熱，苔黃脈數(shù)為熱等。

3 治療要點(diǎn)

3.1 益腎健脾，補(bǔ)氣為先 慢性腎炎的病理基礎(chǔ)是脾腎氣虛，故補(bǔ)益脾腎之氣是其治本之治。筆者認(rèn)為“補(bǔ)腎必健脾，健脾必補(bǔ)氣”。益腎可維護(hù)腎氣，加強(qiáng)氣化功能。腎氣包活了腎陰腎陽(yáng)，故補(bǔ)益腎氣應(yīng)注意以平為要。常用川斷、桑寄生、杜仲、狗脊等平補(bǔ)腎氣之品。健脾可助生化之源，又可強(qiáng)后天而養(yǎng)先天，以達(dá)脾腎雙補(bǔ)之效。脾乃氣血生化之源，補(bǔ)氣與健脾二者不可分。

益腎健脾補(bǔ)氣法，取四君子湯或參苓白術(shù)散之意，常用藥：川斷15g、桑寄生15g、太子參30g、生黃芪30g、炒白術(shù)10g、茯苓30g、生薏苡仁20g等。川斷味苦辛，性微溫，桑寄生味苦甘，性平，均為平補(bǔ)腎氣之品，若患者腰酸較甚，加入杜仲等補(bǔ)腎強(qiáng)腰。生黃芪味甘微溫，歸脾、肺經(jīng)，具補(bǔ)氣健脾、利水消腫之功。太子參味甘，微苦，其性略偏寒涼，補(bǔ)氣健脾，兼能養(yǎng)陰生津，與黃芪相伍，可制約其甘溫益氣之溫燥之性，又可防利濕之品苦燥傷陰。白術(shù)益氣健脾、燥濕利水，薏苡仁、茯苓甘淡滲濕、健脾利水，三者既可扶正，又能祛邪。喜用生黃芪、太子參等，此類藥物具有調(diào)節(jié)免疫的作用，還能降低尿蛋白。黃芪乃補(bǔ)氣藥之最，能補(bǔ)諸虛不足，其在腎病蛋白尿的治療上很有價(jià)值，常遣生黃芪補(bǔ)氣益腎健脾，行水消腫，根據(jù)病情重用至30～60g，配以小劑量防風(fēng)舒發(fā)以防氣機(jī)壅滯，并助藥力布散周身。

氣虛日久傷陰，轉(zhuǎn)為氣陰兩虛證，此時(shí)須補(bǔ)氣而兼顧養(yǎng)陰，取參芪地黃湯之意，在補(bǔ)氣藥中加入生熟地、山萸肉、枸杞子、制首烏等補(bǔ)益腎陰之品。氣為陽(yáng)之微，腎炎后期氣虛漸損及陽(yáng)，或陰傷及陽(yáng)，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛證者，方擬右歸丸或理中丸合濟(jì)生腎氣丸加減，常用黨參、生黃芪、菟絲子、淫羊藿、枸杞子等藥，脾腎并補(bǔ)，溫陽(yáng)藥常選菟絲子、淫羊藿等平補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，少用桂、附等辛溫大熱之品，以防耗真陰損真氣，陽(yáng)虛證重時(shí)才用，遣方用藥上注意配伍味甘涼潤(rùn)之品，以制約其辛溫之性。氣虛可兼見血虛，此時(shí)當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，著重健脾益氣，常用歸脾湯、八珍湯，或于補(bǔ)氣藥中加入當(dāng)歸、白芍、制首烏、枸杞子等養(yǎng)血之品。

3.2 脾腎為主，多臟同治 慢性腎炎的治療不拘泥于腎，常根據(jù)辨證多臟器同治。包括肺腎同治、肝腎同治、心腎同治。肺腎同治，常用如下幾法：補(bǔ)氣固衛(wèi)法，適用于肺腎氣虛證，見于慢性腎炎緩解期，方選玉屏風(fēng)散加味，藥用：生黃芪30g、太子參15g、炒白術(shù)10g、防風(fēng)5g、川斷15g、桑寄生15g、茯苓皮30g、生薏苡仁30g、澤瀉15g；宣肺利水法，適用于風(fēng)水犯肺證，見于慢性腎炎急性發(fā)作期，方選三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯加減，藥用：蘇子10g、萊菔子10g、葶藶子12g、杏仁10g、防風(fēng)10g、桑白皮15g、澤瀉15g、茯苓皮30g；清熱利咽法，適用于熱結(jié)咽喉證，見于慢性腎炎外感初期，方選玄麥甘桔湯合銀翹散加減，藥用：玄參10g、麥冬15g、桔梗5g、射干10g、牛蒡子15g、銀花15g、連翹15g、制僵蠶12g、蟬衣6g、生甘草5g等；清肺解毒法，適用于肺經(jīng)熱盛證，見于慢性腎炎合并呼吸道感染，方選桑白皮湯加減，藥用：桑白皮15g、炒黃芩10g、紫菀15g、款冬15g、魚腥草30g、金蕎麥30g、冬瓜仁15g、浙貝母12g（杵）、南沙參15g、麥冬15g；養(yǎng)肺滋腎法，適用于肺腎陰虛證，見于慢性腎炎合并呼吸道感染的恢復(fù)期，方選麥味地黃湯加減，藥用：南北沙參（各）20g、百合20g、玄參10g、麥冬20g、生地12g、山萸肉10g、淮山藥15g、茯苓15g、生薏苡仁20g、澤瀉15g。

慢性腎炎肝腎同病者，須從肝論治。常用方法有：清肝解毒法，用于肝功能損害見有肝經(jīng)濕熱者，常用藥物有柴胡、炒子芩、半夏、制大黃、貫眾、土茯苓、垂盆草、田基黃、雞骨草、鳳尾草、蛇舌草、五味子等；養(yǎng)肝滋腎法，見于肝功能受損后恢復(fù)期，見有肝腎陰虛者，常用藥物有當(dāng)歸、白芍、枸杞子、生地、山萸肉、山藥、制首烏、茯苓、丹皮、澤瀉等；平肝潛陽(yáng)法，用于腎性高血壓，見有肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢者，常用藥物有天麻、鉤藤、白蒺藜、夏枯草、厚杜仲、懷牛膝、桑寄生、細(xì)生地、山萸肉、制首烏、茯神等；疏肝和絡(luò)法，用于慢性腎炎合并肝膽疾病日久不愈，見有氣滯血瘀者，常用藥物有制香附、廣郁金、川楝子、佛手片、丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、澤蘭、澤瀉、車前子等。此外，還有疏滯泄?jié)岱?，常用于治療慢性腎炎中使用激素、雷公藤、免疫抑制劑，療效不顯，蛋白尿不消，而藥物副作用明顯者，越鞠丸主之，常用藥：蒼術(shù)、生薏苡仁、制香附、廣郁金、合歡皮、法半夏、廣陳皮、川芎、當(dāng)歸、神曲、茯苓等。

慢性腎炎久病及心者，常心腎同治。心氣虛者，常用太子參、生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、茯神、酸棗仁、丹參、遠(yuǎn)志等補(bǔ)益心氣，養(yǎng)心安神。心氣心陰不足者，常用太子參、麥冬、五味子、首烏藤、酸棗仁、碧桃干等益氣養(yǎng)陰。心腎陰虛者，常遣生地、麥冬、山萸肉、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、丹參等滋養(yǎng)心腎。心腎陽(yáng)虛者，選用熟附子、淡干姜、仙靈脾、丹參、炒白術(shù)、茯苓皮、豬苓、澤瀉、車前子、懷牛膝等溫陽(yáng)利水。若氣滯痰瘀致心胸陽(yáng)氣不展，出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸者，喜用丹參、川芎、降香、全瓜蔞、薤白頭、炙遠(yuǎn)志等以寬胸理氣，祛痰化瘀。

3.3 扶正滲利，輕藥重投 慢性腎炎水腫的治療當(dāng)以利水消腫為第一要?jiǎng)?wù)。無論水腫輕重，病程新久，筆者總以健脾益腎、淡滲利水為主法。根據(jù)病情、脾腎虛證的不同，具體運(yùn)用補(bǔ)脾腎之氣，補(bǔ)脾腎氣陰，或溫脾腎之陽(yáng)的方法，扶正補(bǔ)虛治療本證，涉及心、肝、肺的虛損，常應(yīng)顧及。而淡滲利水之法為必用參入之法。

慢性腎炎水腫的患者脾腎虛弱，臟腑虛損，病程長(zhǎng)久，腫勢(shì)纏綿，若用大戟、芫花、甘遂、商陸、黑白丑等攻下逐水的藥物，或可取一時(shí)之效，但戟伐正氣，水腫勢(shì)必卷土重來，故只可緩圖，不得驟取，要注意維護(hù)正氣，取持久之效。淡滲利水的藥物，筆者習(xí)慣用茯苓皮、生薏苡仁、豬苓、澤蘭、澤瀉、車前子、米仁根、葫蘆瓢等藥物。此類藥物性平味淡，滲濕利水的作用平緩，但作用持久，能起緩消其水的作用。并常伍以太子參、生黃芪、炒白術(shù)等補(bǔ)氣健脾之品，利水而不傷正。此實(shí)屬扶正利水法，利水不傷陰液，不傷正氣，增強(qiáng)了體質(zhì)，有時(shí)也起到快速利水消腫之效果。對(duì)于水腫腫勢(shì)明顯的陰水患者，筆者采用“輕藥重投”的方法，即作用輕緩的淡滲藥物投以重劑。如茯苓皮常用至50g，生薏苡仁用至30g，米仁根常用15～50g，豬苓常用30～40g，澤瀉20g，車前子30g（包）、葫蘆瓢50g等。這些藥物不僅淡滲利水，而且有健脾補(bǔ)益的作用。

3.4 清熱利濕，貫穿始終 清熱利濕法貫穿慢性腎炎的病程始終。濕熱壅結(jié)上焦，咽紅，咽干，咽喉腫痛，干咳，舌紅苔黃者，選用黑玄參、麥冬、桔梗、射干、牛蒡子等清利咽喉，常合銀花、連翹、炒子芩等清熱解毒。濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，伴腹痛腹瀉，納谷不馨，舌苔黃膩者，常用制蒼白術(shù)、藿香、佩蘭、馬齒莧、鳳尾草、車前草、薺菜花等健脾化濕清利。濕熱流注下焦，尿頻尿急尿痛，血尿，尿液渾濁者，常遣石韋、萹蓄、瞿麥、蒲公英、紫花地丁、車前草、荔枝草、蛇舌草等清熱解毒，利濕通淋。女子下焦?jié)駸?，出現(xiàn)帶下色黃量多有異味，外陰濕癢，尿中白細(xì)胞較多時(shí)，常選用椿根皮、蜀羊泉清利解毒。濕熱浸淫肌膚，皮膚瘡癤腫痛，每遣蒲公英、紫花地丁、土茯苓、地膚子、白鮮皮等清利解毒，消腫祛風(fēng)。濕熱損傷絡(luò)脈，血溢于外，伴見肉眼血尿或鏡下血尿者，視血尿情況選用大薊、小薊、小槐花、生地榆、水牛角片、白茅根、薺菜花、仙鶴草等清利止血。清熱利濕藥大多苦寒，臨證時(shí)注意苦寒清利而不傷陰，不可清利過度。

3.5 活血化瘀，層次分明 筆者治療慢性腎炎，常說“久病必和絡(luò)”。和絡(luò)法屬于活血化瘀的范疇。筆者根據(jù)瘀血程度的不同而分別運(yùn)用活血和絡(luò)、活血化瘀、逐瘀破血的方法。常以此法治療腎炎蛋白尿而獲效。常用的藥物分為三類：病輕者用輕藥“和絡(luò)”，病久者用“活血化瘀”藥，頑疾可用蟲類藥?；钛徒j(luò)常用當(dāng)歸、赤芍、丹皮、丹參、雞血藤、澤蘭等，用于瘀血證較輕者；活血化瘀則用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、川芎、參三七、益母草、茺蔚子、懷牛膝、川牛膝、乳香、沒藥等，用于病程久，有瘀血癥狀者；頑固性疾病常用蟲類藥?kù)铒L(fēng)活血，破血逐瘀，如僵蠶、蟬衣、全蝎、地龍、水蛭、蟲、蜈蚣，亦用成藥大黃蟲丸等，用于病久又瘀血證明顯，而一般草藥不易見效者。凡有小毒的藥用小劑量，控制在藥典用藥范圍。對(duì)于頑固性蛋白尿、水腫，投草類藥效差時(shí)，投以蟲類藥可獲效。且運(yùn)用活血藥時(shí)，辨證方中常伍以補(bǔ)氣理氣之品，氣行血行，氣順血暢。

3.6 祛除風(fēng)邪，以增療效 祛除風(fēng)邪法包括祛風(fēng)利咽法、祛風(fēng)除濕法、祛風(fēng)通絡(luò)法等。祛風(fēng)利咽法，適用于風(fēng)濕熱毒壅結(jié)咽喉，咽喉不利者，常用藥：玄參、射干、桔梗、牛蒡子、制僵蠶、蟬衣等，熱重加黃芩、炒山梔。牛蒡子中提取的牛蒡子苷元具有較強(qiáng)的抗炎及免疫調(diào)節(jié)活性，并可抑制尿中總蛋白的排泄。祛風(fēng)除濕法，適用于風(fēng)濕痹阻而見關(guān)節(jié)疼痛等，常用藥：青風(fēng)藤、雷公藤、雞血藤、桑枝、片姜黃等，雷公藤用于臨床治療腎臟病的作用已經(jīng)臨床證實(shí)，其中提取的雷公藤多苷片已廣泛應(yīng)用于臨床，而青風(fēng)藤中提取的青藤堿被藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有明顯的抗炎及免疫抑制作用。祛風(fēng)通絡(luò)法，適用于頑固性蛋白尿、水腫，常用藥：全蝎、蜈蚣、水蛭、蟲等蟲類藥，有抑制腎臟免疫反應(yīng)、抗炎、降低尿蛋白的作用。上述蟲類藥不僅活血化瘀，還能搜風(fēng)剔絡(luò)，在辨證施治的基礎(chǔ)上用于治療難治性腎病綜合征的蛋白尿、水腫?？扇⌒?，對(duì)于病理類型為膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化者尤常使用。此外，蟲類藥、祛風(fēng)藥的藥性偏于燥烈，使用時(shí)多配伍柔肝養(yǎng)血、解毒調(diào)和的藥物。筆者在臨床長(zhǎng)期運(yùn)用中，患者無藥物毒副反應(yīng)出現(xiàn)。

3.7 護(hù)咽固衛(wèi)，重視外邪 慢性腎炎病情復(fù)發(fā)的一個(gè)主要因素就是感受外邪，肺衛(wèi)失和。肺衛(wèi)不固者，每易感受外邪，咽喉是外邪循經(jīng)傷腎之門戶。外邪循經(jīng)擾腎，可使水腫、蛋白尿、血尿等復(fù)發(fā)或加重。對(duì)于此類肺腎氣虛，衛(wèi)表不固，易反復(fù)外感者，注意補(bǔ)氣固衛(wèi)，參入玉屏風(fēng)散，以防外感。若感受外邪，風(fēng)熱壅結(jié)咽喉，出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛者，常選玄麥甘桔湯和銀翹散加減以清熱利咽。外邪入里，肺經(jīng)熱盛者，則選桑白皮湯以清肺解毒。外感后期或有慢性咽炎者，常感咽喉隱痛，咽部暗紅，則用麥味地黃湯養(yǎng)肺滋腎，并參入清熱利咽之藥以清除余邪，并配合金銀花、南沙參、胖大海、生甘草等泡飲頻服，局部可用錫類散吹喉，以增加療效。護(hù)咽固衛(wèi)，防止外感，祛除外邪，是穩(wěn)定腎炎病情的重要環(huán)節(jié)，也是維護(hù)腎氣的重要措施。

4 驗(yàn)案舉隅

尹某，男，45歲，南京溧水人。2014年12月31日初診。

患者雙下肢水腫間作1年余。尿中泡沫增多，尿常規(guī)示蛋白尿、血尿，24h尿蛋白3.75g，尿紅細(xì)胞4.7×105/mL，多形型，腎功能正常。就診時(shí)患者雙下肢浮腫，腰部酸脹，咽紅，納可，夜寐安，夜尿1次，脈細(xì)，舌苔黃。辨證屬脾腎氣虛、濕瘀內(nèi)阻，治療以標(biāo)本兼顧為治則，益腎健脾、補(bǔ)氣活血清利為大法。處方：

川續(xù)斷15g，桑寄生15g，枸杞子20g，女貞子20g，生黃芪50g，太子參30g，炒白術(shù)10g，生薏苡仁30g，茯苓皮50g，豬苓15g，石韋20g，黃蜀葵花30g，玉米須30g，制僵蠶20g，牛蒡子15g，蟬衣6g，全蝎4g，地龍10g，水蛭4g，炒當(dāng)歸15g，赤白芍（各）10g，車前子（包）30g，小紅棗10g。常法煎服。

經(jīng)10個(gè)月的治療，患者24h尿蛋白從3.75g（感冒后最高4.48g）降至0.46g。持續(xù)治療至2017年底，患者尿常規(guī)及24h尿蛋白定量均維持正常。

按：本案為慢性腎炎的病例，臨床表現(xiàn)以水腫、蛋白尿?yàn)橹鳎颊呔芙^腎活檢，要求中醫(yī)藥治療。中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻，治療以標(biāo)本兼顧為治則，益腎健脾、補(bǔ)氣清利、活血通絡(luò)為大法。方中以川斷、寄生、枸杞子、女貞子補(bǔ)益腎氣、維護(hù)腎元；生黃芪、太子參補(bǔ)氣健脾益腎；炒白術(shù)、生薏苡仁、茯苓皮、豬苓、玉米須等健脾滲濕、利水消腫；石韋、黃蜀葵花清熱利濕解毒；制僵蠶、蟬衣、牛蒡子、全蝎、地龍、水蛭等祛風(fēng)通絡(luò)活血；當(dāng)歸、赤白芍等活血和絡(luò)，養(yǎng)肝柔肝；車前子清熱通利，引藥下行入腎；小紅棗解毒和中、調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)氣扶正、清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)，藥證合拍，故取得滿意的療效。對(duì)于難治性蛋白尿、水腫，常運(yùn)用此法而獲效。