趙小星楊蔣偉王 丹劉雅楠

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng)712000； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203）指導(dǎo)：郭亞雄

紫癜性腎炎是過(guò)敏性紫癜出現(xiàn)血尿、尿蛋白和管型尿，伴或不伴皮膚紫斑、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及便血的一種疾病，臨床上大約30%～60%的過(guò)敏性紫癜患者會(huì)出現(xiàn)腎臟受損[1]。小兒紫癜性腎炎西醫(yī)并無(wú)特效藥物，臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式。經(jīng)過(guò)大量的臨床觀察和驗(yàn)證，導(dǎo)師郭亞雄主任醫(yī)師認(rèn)為小兒紫癜性腎炎應(yīng)從心脾論治，以清心健脾法遣方用藥，取得了良好療效，現(xiàn)將臨床應(yīng)用心得介紹如下。

1 心火旺盛、脾土虛弱是小兒紫癜性腎炎的主要病機(jī)

《醫(yī)宗金鑒》云：“凡失血之證，陽(yáng)盛乘陰，則血為熱迫，不能安于脈中，犯于氣分，妄行不能歸入經(jīng)脈也?！毙盒某Ｓ杏?，受邪所犯易心火熾而化火，病性多屬熱（火），火熱之邪犯于血脈，傷灼血絡(luò)，血溢出脈外，形成瘀血，皮膚見(jiàn)紫癜，又因“心與小腸相表里”，心火熾盛，熱移小腸，灼傷血絡(luò)，則出現(xiàn)尿血?！队卓瓢l(fā)揮》云：“尿濁者，濕滯脾胃也。”小兒脾胃素虛，加之火熱濕邪侵襲，升清降濁失常，水谷精微轉(zhuǎn)而下流膀胱，出現(xiàn)尿蛋白；臟腑嬌嫩，脾弱不統(tǒng)血，火熱灼傷血絡(luò)，移于小腸而尿血，溢于脈外則現(xiàn)紫斑。脾虛化水不利，易于濕困，血流不暢，亦使肌膚發(fā)斑，又濕邪黏著則遷延不愈。故病位在心脾，病機(jī)為火熱旺而己土虛。

2 從心脾論治小兒紫癜性腎炎

2.1 清心健脾 有學(xué)者認(rèn)為紫癜性腎炎與風(fēng)、毒、濕、瘀及虛密切相關(guān)[2-4]，也有認(rèn)為濕熱貫穿始終[5]。導(dǎo)師結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為心常有余、脾常不足是本病發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，病位在心、脾，火（熱）、濕為病理因素，提出了從心脾論治，以清心健脾法指導(dǎo)用藥。

《醫(yī)宗金鑒》述失血治法：“熱傷失血宜清熱?！鼻逍膭t為清心火、瀉心火、散心火及滋心陰。清心火主要以清熱瀉火為主，火熱之邪是首要的病理因素；瀉心火的清火熱力更強(qiáng)；散心火則為火熱之邪耗血?jiǎng)友螅瑹崤c瘀結(jié)，容易形成郁熱，用涼血之品瀉散心火；滋心陰，火熱之邪易于傷陰，津虧則血液黏稠，易瘀滯，加養(yǎng)心陰生津藥?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》曰：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血。故治血者，必治脾為主?！惫式∑⒁灾窝?，健脾分為補(bǔ)脾、滋脾、溫脾及燥脾。補(bǔ)脾，即以甘味藥補(bǔ)脾氣促進(jìn)脾的運(yùn)化；滋脾，脾陰足則猶如“煮飯有水方能熟”之理；溫脾，脾陽(yáng)足如熟飯之文火腐熟水谷，使之運(yùn)化有常；燥脾，因濕與瘀膠黏，瘀不易消而遷延，用燥濕利濕之品。

2.2 分期論治 《醫(yī)宗必讀》云：“初者，病邪初起……則任受攻；中者……任受且攻且補(bǔ)；末者……正氣消殘，則任受補(bǔ)?！睂?dǎo)師鑒古而不拘泥于古，治療紫癜性腎炎分三期辨證論治，以清心健脾法為證治原則，療效確切。

2.2.1 初期——重清心 此期患兒多具有皮膚紫斑等一系列過(guò)敏性紫癜的癥狀，同時(shí)伴蛋白尿、血尿，舌脈象多為舌胖或嫩，有齒痕，尖紅，苔厚或膩或黃或白，脈滑；治療多以清熱健脾，兼除濕；選方多以自擬方加減（竹葉、黃連、黃柏、連翹、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、白茅根、制附片）。偏于熱者，加重清熱之力，可加黃芩、山梔、茜草及水牛角等；濕重者，加滑石、茵陳、萆薢、藿香及蒼術(shù)。善用竹葉、黃連等清心火，黃柏、水牛角以瀉心火，茜草以散心火，生地、玄參以滋心陰。此期導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)黃柏的劑量極為重要，一般在15～20g以上，初期黃柏應(yīng)在20g以上，可改善皮膚紫癜消退的速度及病程的進(jìn)展。此期清心尤為關(guān)鍵。

2.2.2 中期——健脾運(yùn)土 此期多見(jiàn)孤立性尿蛋白和（或）血尿持續(xù)存在，伴有不同程度的腎損害，無(wú)皮膚紫癜，舌脈象多見(jiàn)舌尖紅，苔薄白，脈弦或滑或沉。認(rèn)為此期上亦有熱，下亦有濕，土濕水郁，下焦不利而流濁[6]。在自擬方基礎(chǔ)上辨證加減，重用健脾之藥，一般10～15g。善用健脾之黃芪、炒白術(shù)、茯苓以健運(yùn)脾土，助其統(tǒng)攝之力；蒼術(shù)、半夏以燥脾家之濕；炮姜、制附片以溫脾陽(yáng)，陽(yáng)虛則土濕不升；薏苡仁、滑石及茯苓共同燥濕并利下濕；少少予滋脾之山藥。諸藥共奏健脾運(yùn)土之功。此期重以健脾，稍兼清心。

2.2.3 后期——補(bǔ)脾扶正 此期大多尿蛋白已全消，未見(jiàn)皮膚紫癜。認(rèn)為邪氣已去，正氣漸復(fù)。導(dǎo)師治療多以健脾補(bǔ)腎，扶助正氣為主。常用六君子湯補(bǔ)脾健脾，知柏地黃丸清降相火，上濟(jì)君火，心火漸平，二者合用使脾土健運(yùn)，中焦無(wú)阻，上下相交而心火不亢。此期注重補(bǔ)脾扶正。

2.3 注意事項(xiàng) 紫癜性腎炎三期治療主要從心脾辨證論治，用藥還需精準(zhǔn)變化。導(dǎo)師在初期用藥不吝大隊(duì)清熱之寒涼藥，并尤為重視劑量，黃柏劑量明顯影響療效，同時(shí)還需慎用寒涼藥，小兒脾胃素虛，恐以傷脾傷陽(yáng)，故加用附子、炮姜之溫藥，臨證時(shí)須詳辨寒熱，拿捏準(zhǔn)確，隨證加減用藥。小兒體屬純陽(yáng)，在后期主要以扶正補(bǔ)氣為主，增強(qiáng)免疫力。然分期治療不可拘泥于任何一期，需準(zhǔn)確辨證，靈活運(yùn)用。

3 驗(yàn)案舉隅

楊某，女，6歲8個(gè)月。2016年6月17日初診。

主訴：雙下肢發(fā)現(xiàn)紫斑1天。刻診：雙下肢皮膚見(jiàn)片狀紫斑，壓之不褪色，疹色鮮艷，伴關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)腹痛、便血，納可，二便調(diào)。舌胖尖紅，苔黃厚膩，脈滑。尿常規(guī)：尿蛋白2+，隱血2+。診斷：過(guò)敏性紫癜、紫癜性腎炎。此為土虛濕郁，心經(jīng)有熱；治當(dāng)瀉心清熱，補(bǔ)脾燥濕。處方：

黃柏20g，水牛角15g，生地20g，丹皮10g，陳皮10g，知母10g，炒山藥12g，炒白術(shù)10g，威靈仙10g，木瓜15g。7劑。水煎服，日1劑。

6月27日二診：雙下肢見(jiàn)數(shù)個(gè)紫斑，軀干瘀斑消散，仍關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)腹痛，舌苔厚膩略黃，脈同上。尿蛋白+-，隱血+。上方去生地、丹皮、知母、威靈仙，加川牛膝10g、黃連10g、土茯苓10g、茯苓10g、制附片（先煎）10g、法半夏10g、炙甘草6g。7劑。水煎服，日1劑。

7月4日三診：雙下肢未見(jiàn)新出斑疹，關(guān)節(jié)腫痛大減，舌尖紅，苔黃厚略燥，脈滑。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白-，隱血-。此為濕熱未盡，正有傷津之象。上方去制附片、法半夏，加生地20g、麥冬20g，再7劑。

7月12日四診：未見(jiàn)皮疹，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、腹痛，復(fù)查尿常規(guī)未見(jiàn)異常，故以上方加減鞏固。后隨診未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案患兒急性起病，屬于初期階段，辨證屬土虛濕郁，心經(jīng)有熱。起病初期，導(dǎo)師觀察斑疹色澤協(xié)助辨證，認(rèn)為色鮮紅乃熱邪偏重，色黯淡則為寒濕頗重。從患兒斑疹色鮮艷，可知熱邪旺盛，傷及血絡(luò)；濕性重濁下趨，故關(guān)節(jié)腫痛；舌胖尖紅，苔黃厚膩，乃脾虛濕熱之象。方中黃柏苦寒性降，清下焦?jié)駸?；水牛角清熱涼血；威靈仙、木瓜祛濕通絡(luò)止痛；丹皮、生地、知母滋心陰、涼血止血；陳皮、炒山藥、炒白術(shù)健脾燥濕。諸藥共奏清熱健脾除濕之效。二診時(shí)見(jiàn)收效略顯，故加黃連清熱燥濕，牛膝善下行，引諸藥達(dá)病所，土茯苓除濕利關(guān)節(jié)，法半夏、茯苓燥濕健脾，制附片、炙甘草溫脾佐制苦寒傷胃。三診時(shí)紫斑及尿中蛋白已消，其舌苔黃厚略燥，后期考慮邪去津傷，故加生地、麥冬養(yǎng)心陰生津液。四診諸癥已消，繼上方以鞏固治療。后隨診患兒未再?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)后良好。