趙佳義，朱文君

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科，北京 100048)

面部凹陷畸形在臨床中較為常見，其發(fā)生的主要原因是外傷、年老、先天發(fā)育障礙等，其中以中老年人數(shù)量最多，因?yàn)殡S著年齡的不斷增長，面部皮膚逐漸開始老化、變薄，進(jìn)而導(dǎo)致皮下組織萎縮，出現(xiàn)皮下皺紋、凹陷等情況，從而嚴(yán)重影響患者的面部美觀[1]。自體顆粒脂肪移植是將處理后的供區(qū)脂肪組織注射到受區(qū)，以達(dá)到改善受區(qū)外觀為目的的一種微創(chuàng)美容方法。目前，該項(xiàng)技術(shù)已日趨成熟[2-3]。因?yàn)橹揪哂衼碓簇S富、取材容易、無排斥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，Coleman[4]于1990年提出自體脂肪細(xì)胞移植不僅可以改善術(shù)區(qū)輪廓，同時(shí)還可使皮內(nèi)膠原含量增加、真皮增厚，皮膚紋理、毛孔大小、皮膚柔軟度等方面均得到改善[5-7]。因此，自體脂肪移植術(shù)作為整形外科常用的組織移植術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于面部凹陷填充、面部年輕化等治療中[8]。但由于其術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥如：脂肪細(xì)胞成活率低、吸收率高等，在一定程度上限制了此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。近年來，隨著對(duì)自體脂肪移植的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用的不斷探索，脂肪細(xì)胞移植后吸收率逐漸下降[9]，自體脂肪移植的臨床應(yīng)用又呈現(xiàn)增多的趨勢，脂肪移植的治療方法和技術(shù)也在不斷完善，謝蕓等[10]共同討論制訂了脂肪移植技術(shù)規(guī)范。本文對(duì)自體脂肪顆粒移植技術(shù)治療面部凹陷的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理措施的進(jìn)一步完善提供參考。

1 自體脂肪移植的手術(shù)方法

1.1 脂肪提取部位 臨床脂肪組織的提取部位主要是臀部及腹部[11]，如僅作小范圍注射，脂肪采集部位以大腿前側(cè)面為佳[12]。王明龍等[13]認(rèn)為，下腹部與大腿內(nèi)側(cè)脂肪組織中的脂肪細(xì)胞和脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞數(shù)量較高，并且這些部位的脂肪細(xì)胞存在α2受體，具有抗脂肪分解及對(duì)營養(yǎng)反應(yīng)較低的特性，因此，這些部位脂肪組織移植后存活的可能性較大。

1.2 脂肪組織的提取方法 局部腫脹麻醉法是目前臨床上最常見的方法，腫脹液的配制比例為：每500 ml生理鹽水+腎上腺素1 mg+2%鹽酸利多卡因20 ml(全身麻醉時(shí)減量)，一般腫脹液量∶抽吸量<3:1[14]。在脂肪供區(qū)部位局部注射腫脹麻醉液，至局部組織充盈膨脹、皮膚表面有橘皮樣改變即可[15]。麻醉成功后，用20 ml注射器連接1.5 ml抽吸針在皮下脂肪層緩慢均勻抽吸，對(duì)淚溝、皺紋等需要精細(xì)填充的部位進(jìn)行操作時(shí)，可選用直徑為1 mm左右的抽吸管進(jìn)行操作[14]。

1.3 脂肪組織提純 脂肪組織提純的目的是為了去除其中的脂滴、纖維組織碎片、血細(xì)胞、腫脹液等，以減少其對(duì)脂肪顆粒的影響。(1)脂肪的漂洗：生理鹽水漂洗1～3次，可減少利多卡因、腎上腺素對(duì)脂肪細(xì)胞活性的影響。(2)脂肪提純：用低速離心或過濾的方法，可快速去除脂肪組織中脂滴、纖維組織及過多的水分[8]。

1.4 脂肪移植的方法 面部凹陷部位進(jìn)行浸潤麻醉，切口選擇相對(duì)隱蔽位置，皮下粘連明顯者，可以皮下適當(dāng)剝離。注射時(shí)，針頭刺入皮下，于遠(yuǎn)端呈扇形多隧道、多層次、多點(diǎn)注射，邊注入脂肪顆粒邊退針，力爭將凹陷區(qū)域填充均勻，脂肪注射量應(yīng)大于缺損量的20%～30%，注射完畢后輕柔按壓注射部位可使脂肪顆粒分布均勻，避免聚集形成團(tuán)塊[16]。脂肪自體移植肌肉注射術(shù)(fatautografting muscle injection,FAMI)可提高脂肪移植成活率。FAMI技術(shù)是由Amar等[17]發(fā)明的注射方式，將脂肪注入皮膚及脂肪下方的顏面肌肉層，不僅可以有效提高脂肪的成活率，還可顯著改善面部浮腫和淤血情況，使皮膚表面狀態(tài)自然。

2 護(hù)理進(jìn)展

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 脂肪移植的供區(qū)及受區(qū)范圍做好標(biāo)記；女性患者注意避開月經(jīng)期；完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)區(qū)皮膚術(shù)前進(jìn)行清洗。

2.1.2 心理護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)注意評(píng)估其心理狀況，降低其對(duì)手術(shù)過高的期望值；觀看其他患者術(shù)前、術(shù)后的對(duì)比照片，幫助其緩解緊張、不安等不良情緒；告知患者術(shù)后疼痛、不適等問題的應(yīng)對(duì)方法，幫助其做好充分的心理準(zhǔn)備[18]，積極配合手術(shù)，增加治療的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 由于手術(shù)傷口疼痛，患者可出現(xiàn)焦慮、煩躁甚至是失眠等現(xiàn)象，須保持患者環(huán)境提的舒適、安靜；傾聽患者主訴，指導(dǎo)其應(yīng)用分散注意力、放松、深呼吸等方法緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥；密切觀察生命體征，注意患者體溫的變化，宜進(jìn)食高營養(yǎng)、高蛋白食物。

2.2.2 術(shù)區(qū)觀察 脂肪移植的供區(qū)及受區(qū)術(shù)后需加壓包扎2～3 d，注意觀察術(shù)區(qū)加壓包扎松緊度是否適宜[19]，觀察滲出情況。由于脂肪抽吸處行腫脹麻醉，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向患者解釋術(shù)后局部腫脹、疼痛、恐懼、感覺減退等情況是術(shù)后的正常反應(yīng)，以消除其顧慮[20]。此外，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察脂肪移植部位創(chuàng)面局部有無腫脹、青紫等，傾聽患者主訴，及時(shí)詢問患者術(shù)區(qū)敷料包扎是否過緊導(dǎo)致疼痛等不適，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，避免影響局部血運(yùn)。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 自體脂肪顆粒移植術(shù)雖然有操作簡單、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍不容忽視，最常見的并發(fā)癥為硬結(jié)、血腫、感染、鈣化灶、脂肪液化等[21]，其中感染和血腫直接影響脂肪成活率，也是術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥之一[22]。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，尤其是體溫的情況，遵醫(yī)囑使用抗生素；注意觀察術(shù)區(qū)敷料及脂肪移植部位有無淤血、腫脹等，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.4 健康教育 囑患者休息時(shí)應(yīng)注意防止壓迫術(shù)區(qū)，健側(cè)臥位，避免進(jìn)食辛辣刺激、過硬的食物；嚴(yán)禁做夸張的面部表情及動(dòng)作，以免導(dǎo)致脂肪移位[23]。術(shù)后冰敷時(shí)間及是否進(jìn)行面部按摩存在爭議，一般認(rèn)為，及時(shí)有效的冰敷有利于減少術(shù)區(qū)出血，降低脂肪耗氧量[24]。單秀萍等[25]的研究認(rèn)為，受區(qū)術(shù)后24 h內(nèi)間斷冷敷及局部的按摩十分重要，可達(dá)到脂肪與周圍組織均勻分布、充分融合、預(yù)防硬結(jié)的發(fā)生、利于脂肪細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)的目的。術(shù)后即可按摩10～15 min，48～72 h后再按摩1次，可明顯改善局部不平整、減輕疼痛，并減少硬結(jié)的發(fā)生。高明英等[26]認(rèn)為，在術(shù)后48 h內(nèi)間斷冷敷，可減少出血，及時(shí)適度的按摩可以防止脂肪發(fā)生纖維病變，術(shù)后3～7 d可采取理療來促進(jìn)水腫吸收。而宋曉燕等[27]則認(rèn)為，應(yīng)于術(shù)后2周內(nèi)冰敷注射部位，避免進(jìn)行面部皮膚護(hù)理，防止影響脂肪顆粒成活，合理飲食，切忌進(jìn)食辛辣剌激食物，如供區(qū)皮膚出現(xiàn)水腫、感覺遲鈍、脂肪移位、不平整、面部神經(jīng)性麻痹等多為暫時(shí)現(xiàn)象，在術(shù)后半年內(nèi)，癥狀可逐漸消失[28]。

3 小結(jié)

目前，面部填充的材料主要為人工材料、自體皮瓣、真皮脂肪、異體組織等[29]。自體脂肪因其取材方便、來源豐富、無移植排斥反應(yīng)、效果長久等優(yōu)點(diǎn)[30]，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但是存在脂肪易液化、缺血壞死、重吸收等問題，特別是移植的脂肪顆粒較大時(shí)，感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高[31]。近兩年來，脂肪移植技術(shù)快速發(fā)展，是整形外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，但手術(shù)方式及術(shù)后護(hù)理方面仍存在爭議，均未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療方面，應(yīng)進(jìn)一步查找爭議的原因，研究相關(guān)作用機(jī)制，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，探尋最佳手術(shù)方法；護(hù)理方面，緊跟自體脂肪移植發(fā)展趨勢，對(duì)于術(shù)區(qū)冷敷時(shí)間及按摩情況的爭議問題做進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)性研究，以尋找最佳護(hù)理證據(jù)，為自體脂肪移植護(hù)理進(jìn)一步發(fā)展提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 自體脂肪；脂肪移植；面部凹陷；護(hù)理進(jìn)展

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.11.010

【中圖分類號(hào)】 R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)11-0039-03

【參考文獻(xiàn)】

[1] 王昕,陳小平,林金德,等.自體富血小板血漿脂肪顆粒填充面部凹陷的臨床應(yīng)用及Fuzzy評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2014,20(1)：18-21.

[2] 張瑩瑩,王匯東,葉薇薇,等.自體脂肪注射移植治療面部軟組織凹陷[J].中國美容整形外科雜志,2011,22(3)：160-161.

[3] 李青峰.自體脂肪移植臨床原則與問題[J].中國美容整形外科雜志,2010,21(9)：513-514.

[4] Coleman S R.Structural fat grafting:More than a permanent filler[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(3s):108-120.

[5] Mojallal A,Lequeux C,Shipkov C,et al.Improvment of skin quality after fat grafting:Clinical observation and an animal study[J].Plast Reconstr Surg,2009,124(3):765-774.

他愛過她的是嗎？她知道他總是悄悄看她，那幀照片，是他有意偷拍的。他把她拍得那么美，雨后空氣的濕潤，她臉上淡淡的憂思。世上再?zèng)]有比這更細(xì)致入微的照片。還是，如此刻他的態(tài)度，他對(duì)她，是兄長對(duì)小妹般的喜歡和欣賞？

[6] Lambors V.Fat injection:From filling to regeneration[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(3)：1039-1040.

[7] 祝順武,宋廣彬,徐學(xué)武,等.脂肪注射移植后皮膚質(zhì)地改善的研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(1):78-81.

[8] 韓超,劉麗忠,廖懷偉,等.自體顆粒脂肪移植術(shù)在面部臨床應(yīng)用的進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(1):117-120.

[9] 吳志賢,馬亮,梁杰.顆粒脂肪綜合移植術(shù)在面部凹陷畸形中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(22)：34-35.

[10]謝蕓,魯峰,劉宏偉,等.自體脂肪移植在整形與修復(fù)重建外科領(lǐng)域應(yīng)用的指南[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2016,30(7):793-798.

[11]Xie Y,Zheng D N,Li Q F,et al.An integrated fat grafting technique for cosmetic facical contouring[J].Plast Reconstr Aesth Surg,2010,63(2):270-276.

[12]陳建軍,殷國前.自體脂肪顆粒注射移植在面部美容中的應(yīng)用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(4)：476-478.

[13]王明龍,章建林.促進(jìn)自體脂肪移植血管成形的研究進(jìn)展[J].中國整形美容外科雜志,2016,27(11)：690-693.

[14]李青峰.自體脂肪移植技術(shù)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2014:29-38.

[15]張勇,田治國，伍前發(fā),等.顆粒脂肪充填上瞼矯正上瞼凹陷及重瞼過寬[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(1)：35-36.

[16]宋曉非,呂仁榮,霍然.自體脂肪顆粒移植治療面部凹陷的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(2):196-197.

[17]Amar R E,Fox D M.The facial autologous muscular injection(FAMI) proce-dure:An anatomically targeted deep multiplane autologous fat-grafting technique using principles of facical fat injection[J].Aesthetic Plast Surg,2011.35(4)：502-510.

[18]劉巖,姜疆,劉萍,等.重癥肥胖癥患者雙下肢吸脂的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國美容整形外科雜志,2015,26(2):79-80.

[19]唐鳳云,文榮娥,葛銀娟,等.自體顆粒脂肪注射移植治療面部軟組織凹陷的護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2011,6(6)：597-598.

[20]劉倩倩,朱月華,刁婷婷.腫脹麻醉吸脂術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,20(11):1864.

[21]喬星,馬少林,董祥林,等.自體顆粒脂肪移植術(shù)在整形美容外科的臨床應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志,2014,25(12):740-741.

[22]Lam S M,Glasglod R A,Glasglod M J.Limitations,complications,and long-term sequelae of fat transfer[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2008,16(4):391-399.

[23]李舒婷,胡志成,朱家源,等.延續(xù)性護(hù)理在自體脂肪移植修復(fù)顏面部凹陷性及萎縮性瘢痕中的作用[J].全科護(hù)理,2016,14(9):900-901.

[24]江燕,李佳,李娟．下頜骨截骨術(shù)后局部間歇冷熱療與持續(xù)冷熱療效果的觀察[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(9):777-778.

[25]單秀萍,李琳.自體顆粒脂肪注射移植在顏面部美容整形中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,24(8):78-80.

[26]高明英,李禹楠,孫曉杰.提高自體脂肪移植成活率的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(4)：719-721.

[27]宋曉燕,王高杰,王瑋瑋.自體脂肪顆粒面部移植的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014,23(18):1576-1577.

[28]金善旭,亓發(fā)芝.面部自體脂肪移植的研究進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2016,23(5):691-695.

[29]呂長久,焦智慧,牛志超,等.自體脂肪顆粒移植在面部凹陷整形美容中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013,15(7):92-93.

[30]Ozkaya O,Egemen O,Barutca S A,et al.Longterm clinical outcomes of fat grafting by low pressure aspiration and slow centrifugation (Lopasce technique) for different indications[J].J Plast Surg Hand Surg,2013,47(5):394-398.

[31]楊林霞,黃孚.自體脂肪顆粒移植隆胸術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究.2014,11(4):42-43.