張厚地，李貝貝，楊麗，劉翠嬌，毛文慧，于丹

(解放軍307醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100071)

煙霧病是一種雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部進(jìn)行性狹窄，腦底異常血管網(wǎng)形成為特征的慢性進(jìn)展性腦血管病[1]。腦卒中是煙霧病最常見的并發(fā)癥，腦梗死或腦出血引起的神經(jīng)功能障礙不但會(huì)導(dǎo)致患者的生活能力下降，同時(shí)對(duì)患者的心理狀態(tài)會(huì)造成極大影響。卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)作為腦卒中的并發(fā)癥之一，不僅會(huì)影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)水平和回歸社會(huì)的能力，甚至?xí)黾幽X卒中的再發(fā)生率以及腦血管病的病死率[2]。因此早期識(shí)別PSD并及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)具有十分重要的臨床意義。目前，有關(guān)煙霧病患者PSD的發(fā)病情況及護(hù)理干預(yù)措施報(bào)道較少。2016年2-8月，解放軍307醫(yī)院神經(jīng)外科收治了46例煙霧病PSD患者，經(jīng)積極干預(yù)及護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2016年2-8月解放軍307醫(yī)院神經(jīng)外科收治的46例煙霧病PSD患者為研究對(duì)象。其中男15例、女31例；年齡21～64歲，平均(41.1±10.5)歲；文化程度：初中及以下33例，初中以上13例；首發(fā)癥狀：短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)11例，腦梗死26例，腦出血9例。46例患者中，入組的病例參照日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn) (2012)，符合典型的煙霧病影像特征[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Barthel指數(shù)≤40分，日常生活有重度功能障礙者；(2)存在影響功能評(píng)價(jià)的情況，如嚴(yán)重聽力、語言障礙等；(3)既往有抑郁病史或近一年有重大精神創(chuàng)傷者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(Chinese classification and diagnostic criteria of mental disorders-3，CCMD-3)對(duì)PSD的診斷[4]；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議第三次修訂的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查證實(shí)[5]為腦卒中；(3)由專業(yè)的心理咨詢師采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HDRS)進(jìn)行評(píng)估后確認(rèn)存在抑郁。

1.2 方法 46例煙霧病PSD患者中，33例患者為輕度抑郁，13例患者為中度抑郁(HDRS量表的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁)。通過個(gè)體化的心理護(hù)理以及疾病相關(guān)知識(shí)宣教，46患者均順利行腦硬膜顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù)(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)治療。術(shù)后給予針對(duì)性的指導(dǎo)和康復(fù)護(hù)理，3個(gè)月后，HDRS量表>7分的患者均進(jìn)行復(fù)測(cè)。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，46例患者干預(yù)后的HDRS評(píng)分為(9.17±3.37)分，與干預(yù)前[(13.76±5.41)分]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.88,P<0.01)，見表1。

表1 煙霧病PSD患者干預(yù)前后抑郁情況的比較[n(%)]

U=25.10,P<0.05

3 護(hù)理

3.1 入院評(píng)估 患者入院后，責(zé)任護(hù)士向其進(jìn)行自我介紹，態(tài)度溫柔親切，以消除患者對(duì)周圍環(huán)境的陌生感，建立最初的信任關(guān)系；了解患者的一般資料、發(fā)病經(jīng)過，評(píng)估患者的肢體功能情況以及自理能力；為患者提供舒適安全的治療環(huán)境，及時(shí)了解患者對(duì)病房環(huán)境的要求并盡量滿足，對(duì)于不能滿足的情況及時(shí)做好溝通解釋工作，以取得患者及家屬的理解與配合。

3.2 知識(shí)宣教 對(duì)疾病的陌生感及恐懼感是PSD重要的影響因素，有研究者[6-7]分別對(duì)PSD患者實(shí)施系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者的情緒障礙、生活能力等都有明顯改善。由于患者及家屬的文化程度的差異，對(duì)疾病的理解程度不同，因此需要護(hù)士進(jìn)行有計(jì)劃、有針對(duì)性的教育指導(dǎo)。用通俗易懂的語言細(xì)致耐心地向患者及家屬講解疾病的原因、發(fā)病機(jī)制、治療效果以及預(yù)后等知識(shí)；每周在科室內(nèi)舉辦1次健康教育講堂，由科室內(nèi)具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)并取得護(hù)師資格證的護(hù)士進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的講解，組織患者及家屬進(jìn)行學(xué)習(xí)，并及時(shí)答疑解惑。本組患者中，10例文化程度為小學(xué)，入院后護(hù)士采用一對(duì)一的溝通方式，采用通俗易懂的語言，盡量避免使用專業(yè)性較強(qiáng)的詞語，多以圖片的形式進(jìn)行講解。

3.3 心理護(hù)理 煙霧病腦卒中的患者常伴有言語不清、肢體偏癱等神經(jīng)功能障礙，突然的發(fā)病導(dǎo)致患者及家屬難以接受，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀等心理狀態(tài)，因此建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者疏導(dǎo)緊張、焦慮的心情，對(duì)患者疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。在治療、護(hù)理過程中，要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。本科室指派了一名具有8年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過心理課程的培訓(xùn)并取得心理咨詢師證書的護(hù)師每天與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者的性格特點(diǎn)，并給與系統(tǒng)性、針對(duì)性的心理輔導(dǎo)；在溝通過程中主要采取傾聽的方式，用真誠的態(tài)度讓患者充分感受到被理解、被尊重，以取得患者的信任。本組患者中，有3例患者存在較嚴(yán)重的肢體功能障礙，護(hù)士在與其溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)患者常流露出悲觀、失望等情緒，對(duì)這3例患者加強(qiáng)關(guān)心、陪伴，多給他們講一些手術(shù)后治療恢復(fù)效果好的例子，從而有助于他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2例患者存在語言功能障礙，由于難以表達(dá)內(nèi)心感受，常表現(xiàn)出焦慮、急躁的情緒，在與其溝通時(shí)，鼓勵(lì)患者把內(nèi)心想法用筆寫下來，并告知家屬要保持耐心。另外此類患者的心理情況要及時(shí)與管床醫(yī)生溝通，必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)的心理醫(yī)生進(jìn)行輔導(dǎo)或藥物治療。通過住院期間的心理護(hù)理，46例患者均順利行EDAS術(shù)，術(shù)后恢復(fù)效果良好，抑郁程度均有一定程度的改善。

3.4 社會(huì)支持 有研究[8]發(fā)現(xiàn),腦卒中后社會(huì)支持不足、孤獨(dú)感以及對(duì)社交網(wǎng)絡(luò)不滿意是導(dǎo)致患者長期心理問題的重要因素，而家庭關(guān)懷中的情感度、親密度和適應(yīng)度的高低直接影響腦卒中后患者的抑郁程度[9]。良好的家庭婚姻關(guān)系對(duì)夫妻雙方的心理健康均有促進(jìn)作用，可以有效預(yù)防和改善PSD的發(fā)生[10]。因此，護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)的同時(shí)也要有針對(duì)性的對(duì)家屬進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者親人尤其是配偶、子女多陪伴、照顧、鼓勵(lì)患者，使其感受到家庭的溫暖；另外安排手術(shù)療效好的煙霧病患者用自身的經(jīng)驗(yàn)勸導(dǎo)其積極面對(duì)疾病。

3.5 康復(fù)訓(xùn)練 煙霧病患者腦卒中后出現(xiàn)的肢體語言等神經(jīng)功能障礙是影響抑郁心理的重要因素之一，康復(fù)護(hù)理及功能訓(xùn)練的實(shí)施有助于患者神經(jīng)功能的康復(fù)，降低肢體癱瘓的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[11]，從而減少消極不良的情緒。告知家屬康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使其督促并鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本組患者中7例患者存在肢體活動(dòng)障礙，入院評(píng)估患者后，在護(hù)士指導(dǎo)下每天進(jìn)行肢體鍛煉，指導(dǎo)患者家屬為患者按摩肢體，按關(guān)節(jié)活動(dòng)方向主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)肢體，給予患側(cè)肢體電刺激治療2次/d，并適當(dāng)進(jìn)行漸進(jìn)式的抗阻力訓(xùn)練，從而有利于肢體功能的改善。2例患者表現(xiàn)為言語不利，鼓勵(lì)患者多與家屬進(jìn)行溝通交流，并將科室健康宣教的內(nèi)容做成小冊(cè)子讓患者朗讀，建立患者的自信心，以促進(jìn)其言語功能的改善。通過住院期間的康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練，9例患者及家屬均能正確掌握康復(fù)訓(xùn)練技巧。

4 討論

PSD是較常見的卒中后神經(jīng)精神癥狀之一，在卒中后最初3個(gè)月內(nèi)患病率約為27.3%[12]。與未發(fā)生PSD的患者相比，PSD患者在卒中后10年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加超過3.4倍[13]，因此，PSD是影響卒中患者康復(fù)的重要因素，也是目前腦卒中研究的熱點(diǎn)問題。而煙霧病是一種慢性缺血缺氧性的腦血管病，腦卒中是煙霧病最常見的并發(fā)癥之一，但有關(guān)煙霧病患者PSD的發(fā)病情況，目前鮮有報(bào)道。由于對(duì)疾病及治療情況的不了解，患者及家屬容易對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼感，產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等信心，而患者的情緒變化和心理狀態(tài)直接影響到后續(xù)的治療情況及護(hù)理依從性[14-15]。因此，對(duì)煙霧病PSD患者進(jìn)行心理護(hù)理至關(guān)重要。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)煙霧病PSD患者進(jìn)行個(gè)體化的心理護(hù)理干預(yù)，能夠降低患者的抑郁程度。綜上所述，有效的血管重建手術(shù)聯(lián)合個(gè)體化的心理護(hù)理和健康教育指導(dǎo)，能夠有效降低煙霧病PSD患者的抑郁程度，幫助此類患者盡早康復(fù)。

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