季翠玲，傅巧美，陳璐

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)

腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn),是我國(guó)成人致死和致殘的重要原因[1-2]。吞咽功能障礙是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為22%～70%,易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎、卒中相關(guān)肺炎、抑郁等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康[3-4]。對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期的吞咽功能康復(fù)鍛煉能有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量[5-6]。因此，護(hù)理人員需要掌握正確的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)及技能。品管圈(quality control circle,QCC)是通過(guò)全員主動(dòng)參與，運(yùn)用科學(xué)的方法，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要工具[7-8]。2016年11月至2017年4月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科的醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士組建QCC活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展以提高護(hù)士吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)正確率為主題的QCC活動(dòng),效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2016年11月至2017年4月，便利抽樣法選擇南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科40名護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，均為女性，年齡21～42歲，平均(28.5±2.13)歲；大專(zhuān)24名，本科16名；工作年限≤1年3名，2～5年21名，6～10年11名，>10年5名；護(hù)士18 名，護(hù)師19名，主管護(hù)師及以上3名。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 本著自愿參加的原則，本小組由10名成員組成，其中護(hù)理人員8名，主治醫(yī)師1名，康復(fù)醫(yī)師1名。在圈活動(dòng)中，圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)整體策劃與組織，輔導(dǎo)員給予支持和指導(dǎo)。由于科室沒(méi)有專(zhuān)職的康復(fù)醫(yī)師，主要由護(hù)士進(jìn)行患者吞咽訓(xùn)練的指導(dǎo)，為保證培訓(xùn)的規(guī)范性及專(zhuān)業(yè)性，特邀請(qǐng)康復(fù)科1名專(zhuān)職康復(fù)醫(yī)師參加QCC活動(dòng)，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的培訓(xùn)及指導(dǎo)。圈名為“彈簧圈”，彈簧圈是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效工具，小小的彈簧圈創(chuàng)造一個(gè)又一個(gè)生命的奇跡，同時(shí)，彈簧具有彈性，能伸能縮，寓意神經(jīng)外科護(hù)士具有較強(qiáng)適應(yīng)性，能積極地應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)。

1.2.2 選定主題 采用頭腦風(fēng)暴法和評(píng)分法進(jìn)行主題評(píng)選。10名圈員用L型矩陣，對(duì)上級(jí)重視、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度打分，評(píng)價(jià)維度權(quán)重，上級(jí)重視24%，重要性25%，迫切性22%，圈能力29%。根據(jù)頭腦風(fēng)暴提出的所有主題，依上級(jí)重視、重要性、迫切性、圈能力進(jìn)行打分，票選分?jǐn)?shù)中5分為最高，3分為普通，1分為最低，并根據(jù)4個(gè)維度權(quán)重進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定“提高護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率”為本期QCC活動(dòng)主題。根據(jù)查閱文獻(xiàn)及專(zhuān)家咨詢(xún)方法，建立衡量指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。衡量指標(biāo)為護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率，護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率=同期護(hù)士對(duì)腦卒中患者正確吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的例次/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的例次×100%。正確性的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，即I病情評(píng)估、Ⅱ吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練指導(dǎo)、Ⅲ進(jìn)食訓(xùn)練指導(dǎo)；11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，即Ia意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、Ib吞咽功能評(píng)估、Ⅱa面部肌肉運(yùn)動(dòng)、Ⅱb舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)、Ⅱc聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)、Ⅱd呼吸道訓(xùn)練指導(dǎo)、Ⅲa進(jìn)食體位選擇、Ⅲb進(jìn)食工具選擇、Ⅲc一口量選擇 、Ⅲd食物形態(tài)選擇、Ⅲe進(jìn)食中吞咽訓(xùn)練。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),每項(xiàng)10分，得分<8分，此項(xiàng)為不達(dá)標(biāo)；有2項(xiàng)<8分，定為此次指導(dǎo)不正確。

1.2.3 制訂活動(dòng)計(jì)劃 繪制甘特圖，制訂活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)周期定為2016年11月至2017年4月，共6個(gè)月。

1.2.4 現(xiàn)況調(diào)查 運(yùn)用三現(xiàn)原則“到現(xiàn)場(chǎng)、針對(duì)現(xiàn)狀、現(xiàn)實(shí)觀察”，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。調(diào)查時(shí)間為2016年11月17日至2016年12月4日。調(diào)查方法：由2名質(zhì)控護(hù)士到現(xiàn)場(chǎng)，針對(duì)現(xiàn)狀，應(yīng)用護(hù)士對(duì)患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)正確性的現(xiàn)況把握查檢表進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容：根據(jù)11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查護(hù)士進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確性；調(diào)查結(jié)果：護(hù)士共進(jìn)行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)210例次，其中指導(dǎo)不正確74例次、進(jìn)行正確指導(dǎo)136例次，指導(dǎo)正確率為64.76%，不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目見(jiàn)表1。根據(jù)“80/20”定律，將“吞咽功能評(píng)估、聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、進(jìn)食中吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食體位、入口量選擇”列為本期QCC活動(dòng)的改善重點(diǎn)，見(jiàn)圖1。

表1 護(hù)士對(duì)腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目

圖1 改善前柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 全體圈員對(duì)圈能力進(jìn)行自評(píng)打分，圈能力評(píng)定為80.00%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=64.76%+(1-64.76%)×79.02%×80.00%=87.04%

1.2.6 原因解析 10名圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，針對(duì)護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)正確率低的問(wèn)題，進(jìn)行原因分析，見(jiàn)圖2。對(duì)每條原因，按5、3、1進(jìn)行評(píng)分，每條原因最高分50分，根據(jù)80/20定律，≥40分為要因，共確定8條要因，分別為指導(dǎo)流程不完善、培訓(xùn)不到位、專(zhuān)業(yè)技能缺乏、專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏、缺少指導(dǎo)材料、護(hù)理人員不足、病情復(fù)雜、指導(dǎo)內(nèi)容多。運(yùn)用三現(xiàn)原則，2名質(zhì)控護(hù)士應(yīng)用真因驗(yàn)證查檢表對(duì)8條要因進(jìn)行調(diào)查，最終確認(rèn)指導(dǎo)流程不完善、培訓(xùn)不到位、缺乏指導(dǎo)材料驗(yàn)證為真因。

1.2.7 對(duì)策擬定與實(shí)施 全體圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，針對(duì)每項(xiàng)真因提出相應(yīng)對(duì)策，對(duì)對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，按5、3、1進(jìn)行評(píng)分，圈員共10人，每條對(duì)策最高分為150分，根據(jù)80/20定律，≥120分為有效對(duì)策，通過(guò)對(duì)策整合，確定四項(xiàng)對(duì)策。對(duì)策一：建立多學(xué)科合作吞咽康復(fù)小組進(jìn)行培訓(xùn)及考核；對(duì)策二：完善吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程；對(duì)策三：制作吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)；對(duì)策四：建立床尾吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容核查表。

1.2.7.1 建立多學(xué)科合作吞咽康復(fù)小組進(jìn)行培訓(xùn)及考核 科室建立多學(xué)科合作吞咽康復(fù)小組，由醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士組成，負(fù)責(zé)對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行腦卒中疾病知識(shí)、吞咽功能評(píng)估、吞咽功能訓(xùn)練等進(jìn)行培訓(xùn)及考核。根據(jù)QCC活動(dòng)要求成立吞咽康復(fù)護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)士長(zhǎng)為質(zhì)控小組組長(zhǎng)，2名總責(zé)任護(hù)士為質(zhì)控小組核心成員，明確分工及職責(zé)。制訂培訓(xùn)及考核計(jì)劃內(nèi)容，包括理論知識(shí)和操作技能，由康復(fù)師進(jìn)行吞咽康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)，理論采取集中授課、微信、QQ等多種形式，提高大家學(xué)習(xí)的積極性，技能操作采取工作坊模式，并進(jìn)行臨床實(shí)境考核，直至人人過(guò)關(guān)；吞咽康復(fù)訓(xùn)練小組質(zhì)控成員進(jìn)行責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制，規(guī)范吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練流程；科室將吞咽康復(fù)護(hù)理列入專(zhuān)科護(hù)理技能考核項(xiàng)目，以提高護(hù)士對(duì)吞咽功能康復(fù)的重視，持續(xù)鞏固培訓(xùn)成果。

1.2.7.2 完善吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程 改善前咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程沒(méi)有細(xì)化吞咽康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容多，部分內(nèi)容容易被遺漏。在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，查閱文獻(xiàn)，分析改善前吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程缺陷，查找吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容及流程，設(shè)計(jì)適用于我科的吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的目的、適應(yīng)癥、操作流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使用說(shuō)明等，在操作流程中細(xì)化吞咽功能訓(xùn)練內(nèi)容，使流程具有可行性、實(shí)用性、科學(xué)性、規(guī)范性，同時(shí)配有相應(yīng)操作圖片，利于護(hù)士記憶、使用，可操作性強(qiáng)，提高護(hù)士吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的正確性。

圖2 護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)正確率低原因分析的魚(yú)骨圖

1.2.7.3 制作吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè) 培訓(xùn)后，護(hù)士會(huì)有遺忘，同時(shí)購(gòu)買(mǎi)的吞咽康復(fù)書(shū)籍內(nèi)容較多、較復(fù)雜，不利于護(hù)士隨時(shí)查閱、復(fù)習(xí)。本著吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)簡(jiǎn)潔明了、實(shí)用、內(nèi)容完整的原則，進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)的制作。根據(jù)護(hù)士、患者不同層次的需求，制作了3本圖文并茂的吞咽康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，分別為吞咽康復(fù)訓(xùn)練護(hù)士版、吞咽康復(fù)訓(xùn)練患者版、吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練臺(tái)歷版。吞咽康復(fù)訓(xùn)練護(hù)士版內(nèi)容包括吞咽相關(guān)解剖、吞咽生理過(guò)程及分期、吞咽障礙概念、吞咽障礙病因及病理生理變化，吞咽障礙常見(jiàn)并發(fā)癥、吞咽功能常用評(píng)估工具、吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、安全進(jìn)食訓(xùn)練等；患者版內(nèi)容包括吞咽障礙的可疑警示、吞咽障礙的危害、吞咽障礙基礎(chǔ)訓(xùn)練方法、安全進(jìn)食日常護(hù)理、吞咽訓(xùn)練體操等；臺(tái)歷版主要內(nèi)容為基礎(chǔ)訓(xùn)練內(nèi)容，如伸舌、縮舌、卷舌、鼓腮等，每頁(yè)為一個(gè)動(dòng)作配圖，利于應(yīng)用鏡像治療原理，促進(jìn)患者鍛煉效果，同時(shí)臺(tái)歷版，方便放于患者桌子上，更利于偏癱患者使用。

1.2.7.4 建立床尾吞咽訓(xùn)練內(nèi)容核查表 根據(jù)吞咽訓(xùn)練流程、訓(xùn)練內(nèi)容，制作吞咽功能訓(xùn)練內(nèi)容核查表，將核查表懸掛在床尾。操作前核查，利于提醒護(hù)士操作流程、訓(xùn)練內(nèi)容，以防遺漏項(xiàng)目或指導(dǎo)不正確；操作后核查，利于護(hù)士自我評(píng)價(jià)操作完整性及正確性，通過(guò)查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)吞咽康復(fù)訓(xùn)練技能；患者及家屬根據(jù)核查表進(jìn)行訓(xùn)練，避免漏項(xiàng)。核查表的應(yīng)用利于提高護(hù)士、患者及患者家屬對(duì)吞咽訓(xùn)練的依從性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 品管活動(dòng)實(shí)施結(jié)束后，根據(jù)三現(xiàn)原則，2名質(zhì)控護(hù)士應(yīng)用查檢表，對(duì)護(hù)士吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確性進(jìn)行調(diào)查，檢查210例次，正確指導(dǎo)194例次，指導(dǎo)正確率為92.38%，高于活動(dòng)前的64.76%(P<0.05)，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率123.97%，改善后缺陷項(xiàng)目見(jiàn)表2，改善后柏拉圖見(jiàn)圖3。

表2 改善前后“重點(diǎn)改善項(xiàng)目”缺陷比較

圖3 改善后柏拉圖

2.2 無(wú)形成果 通過(guò)QCC活動(dòng)，全體圈員能力在品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開(kāi)發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任心方面顯著提升，見(jiàn)圖4。

圖4 QCC活動(dòng)前后圈員能力雷達(dá)圖

3 討論

3.1 腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)重要性 腦卒中具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，腦卒中后患者吞咽功能障礙的發(fā)生率為22%～70%，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量。早期、全面、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力，最大程度地促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)[9]，腦卒中后3個(gè)月內(nèi)為康復(fù)的最佳時(shí)期，其中以最初4周內(nèi)的康復(fù)效果最為顯著。在吞咽功能康復(fù)方面，臨床缺乏有效的藥物治療，因此早期康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理是改善吞咽困難的有效途徑[10]。護(hù)士可以通過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)、安全進(jìn)食?；A(chǔ)訓(xùn)練方面，護(hù)士主要進(jìn)行吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)吞咽功能康復(fù)，如鼓腮、抿嘴、唇回縮等；通過(guò)深吸氣、憋氣、咳出進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，提高咳出能力,防止誤吸。

3.2 QCC活動(dòng)有利于提高護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率 QCC活動(dòng)前，護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率為64.76%，活動(dòng)后，正確率為92.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明QCC活動(dòng)有利于提高護(hù)士吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率，減少缺陷項(xiàng)目發(fā)生例次(P<0.05)。護(hù)士作為患者的主要照護(hù)者，必須掌握康復(fù)護(hù)理理論知識(shí)及技能，為患者提供有效的康復(fù)護(hù)理，保障患者預(yù)后?？剖页闪⑨t(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士為成員的多學(xué)科品質(zhì)團(tuán)隊(duì)，為QCC活動(dòng)的順利開(kāi)展提供專(zhuān)業(yè)資源保障。圈員科學(xué)應(yīng)用品管手法，建立多學(xué)科合作吞咽康復(fù)小組進(jìn)行培訓(xùn)，保障吞咽康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)性、規(guī)范性；完善吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程，建立床尾吞咽訓(xùn)練內(nèi)容核查表，有效促進(jìn)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行率及執(zhí)行正確率；制作吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)患者提供個(gè)性化健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，保障患者安全，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)。通過(guò)QCC活動(dòng)的開(kāi)展，護(hù)理人員樹(shù)立了早期康復(fù)理念，掌握了腦卒中患者吞咽功能康復(fù)護(hù)理知識(shí)及技能，提高了對(duì)腦卒中患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率，有利于促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，降低誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量有重要意義。

3.3 QCC活動(dòng)有利于提高護(hù)士綜合能力 QCC活動(dòng)是一種自下而上、自愿參加、主動(dòng)參與的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，每個(gè)圈員都享有自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，強(qiáng)調(diào)圈員的自主能動(dòng)性。QCC活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中，能夠充分發(fā)揮每位成員的特長(zhǎng)，傾聽(tīng)每位圈員想法，尊重每位圈員意見(jiàn)，從而調(diào)動(dòng)臨床一線護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量改善的責(zé)任感和信心，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，充實(shí)護(hù)士專(zhuān)業(yè)價(jià)值[11-12]。通過(guò)本次QCC活動(dòng)的開(kāi)展，圈員在品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、自信心、責(zé)任心等方面顯著提升，不僅實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，更增強(qiáng)了護(hù)理人員質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)，提高了運(yùn)用QCC科學(xué)方法持續(xù)改善護(hù)理問(wèn)題的能力。

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