徐萍，王玉瑛

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 泌尿外科，上海 201499)

良性前列腺增生(benign prostatie hyperplasia,BPH)是老年男性的常見疾病，隨著人口老齡化的加快，BPH的發(fā)病率逐年上升。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn),但術(shù)后患者常出現(xiàn)膀胱痙攣、出血、尿失禁、尿道狹窄、感染等并發(fā)癥，其中膀胱痙攣、術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥[1]。針對(duì)這一問題，TURP患者術(shù)中常規(guī)置入三腔氣囊導(dǎo)尿管，適當(dāng)牽引固定，不但可以起到?jīng)_洗作用，還可對(duì)前列腺窩壓迫止血[2]。為了減少術(shù)后出血，對(duì)于TURP術(shù)后患者，臨床多采用紗布固定導(dǎo)尿管牽拉6～12 h，雖然止血效果良好，但術(shù)后并發(fā)癥較多[3-4]。為此，2015年6月至2017年2月，上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科對(duì)收治的200例TURP術(shù)后患者，分別采用紗布結(jié)固定法、腹股溝區(qū)固定法牽引導(dǎo)尿管6、12 h，以探討最佳的固定方法和牽引時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2015年6月至2017年2月，上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科收治的200例BPH患者為研究對(duì)象，年齡65～89歲，平均(73.9±8.1)歲，術(shù)前前列腺體積為38～96 ml，平均(52.6±8.6)ml，合并膀胱結(jié)石13 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為BPH的患者；行TURP、留置氣囊導(dǎo)尿管的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有尿道狹窄、糖尿病、神經(jīng)源性膀胱的患者。將200例患者按入院先后分為A、B、C、D 4組各50例，4組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、前列腺體積、切除前列腺組織重量等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，具體情況見表1 。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者均行TURP，術(shù)中均留置三腔氣囊導(dǎo)尿管。A組患者使用紗布結(jié)固定法牽引導(dǎo)尿管6 h，B組患者使用紗布結(jié)固定法牽引導(dǎo)尿管12 h，C組患者使用腹股溝區(qū)固定法牽引導(dǎo)尿管6 h，D組患者使用腹股溝區(qū)固定法牽引導(dǎo)尿管12 h。

1.2.1 紗布結(jié)法 取一紗布折疊成條狀后纏繞導(dǎo)尿管打結(jié)，適當(dāng)牽拉導(dǎo)尿管后將紗布結(jié)卡于尿道外口固定導(dǎo)尿管。

1.2.2 腹股溝區(qū)牽引法 以髂前上棘與同側(cè)恥骨聯(lián)合中點(diǎn)下緣的連線為標(biāo)志，用6 cm×9 cm無菌敷貼沿此連線粘貼于髂前上棘皮膚上，上提陰莖使其背側(cè)緊貼腹股溝區(qū)皮膚，適當(dāng)牽引導(dǎo)尿管后用醫(yī)用橡皮膏將其固定在敷貼上。

1.3 術(shù)后指標(biāo)測(cè)定 觀察并記錄患者的術(shù)后出血量、疼痛評(píng)分、尿道口溢血發(fā)生率及尿道狹窄發(fā)生率。

1.3.1 術(shù)后出血量測(cè)定 將膀胱沖洗液標(biāo)本以無菌蒸鎦水稀釋進(jìn)行溶血性處理后，采用微量游離血紅蛋白測(cè)定法測(cè)定沖洗液血紅蛋白濃度。術(shù)后出血量(L)=沖洗液用量 (L)× 術(shù)后沖洗液血紅蛋白濃度/術(shù)后即刻血紅蛋白濃度[2]。

1.3.2 疼痛評(píng)分 術(shù)后6 h采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，基本的方法是使用1條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.3.3 術(shù)后尿道口溢血發(fā)生率 術(shù)后6～12 h床位護(hù)士床旁觀察紗布結(jié)和無菌敷貼是否有血性尿液沾染現(xiàn)象。

1.3.4 術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率 隨訪6個(gè)月 ，術(shù)后1、3、6個(gè)月尿流動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)定最大尿流率 (Qmax)，術(shù)后Qmax<10 ml/s 患者行尿道造影或尿道擴(kuò)張器探查明確有無尿道狹窄。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，4組患者的術(shù)后出血量及尿道狹窄發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；疼痛評(píng)分及尿道口溢血發(fā)生率經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具體情況見表2。

表2 4組患者術(shù)后出血量、疼痛評(píng)分及尿道口溢血、尿道狹窄發(fā)生率的比較

a:P<0.05,與A組比較；b:P<0.05,與B組比較；c:P<0.05,與C組比較

3 討論

膀胱痙攣為TURP術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥，以術(shù)后24 h內(nèi)最為嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)為膀胱區(qū)及尿道陣發(fā)性疼痛、導(dǎo)尿管周圍有血性尿液流出、灌注速度下降甚至反流[5]，其誘因多為手術(shù)刺激、導(dǎo)尿管氣囊壓迫、術(shù)后膀胱沖洗管道阻塞引流不暢、沖洗液低溫刺激等。紗布結(jié)法直接壓迫尿道外口，導(dǎo)致陰莖體折疊彎曲，長(zhǎng)時(shí)間牽引后可造成龜頭組織缺血及尿道黏膜損傷。臨床上采用紗布結(jié)法牽引導(dǎo)尿管6～12 h后，可觀察到尿道外口附近的龜頭組織蒼白、糜爛，且因紗布條緊緊地壓迫、堵塞尿道外口，患者明顯感到疼痛不適，更易誘發(fā)膀胱痙痙攣，造成惡性循環(huán)[6]。腹股溝區(qū)牽引法將導(dǎo)尿管的固定位置改為腹股溝區(qū)，導(dǎo)尿管固定于髂前上棘與同側(cè)恥骨聯(lián)合中點(diǎn)下緣連線，下肢屈伸運(yùn)動(dòng)不會(huì)影響導(dǎo)尿管的牽引，患者又能隨意活動(dòng)肢體、更換臥位，同時(shí)避免了壓迫尿道口引起的疼痛不適感。本次研究結(jié)果顯示，C組患者的疼痛評(píng)分與A、B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明采用腹股溝區(qū)牽引法固定導(dǎo)尿管有利于減輕患者的疼痛。

術(shù)后出血一直是TURP面臨的主要問題，術(shù)后采用導(dǎo)尿管持續(xù)牽引壓迫止血是有效的預(yù)防手段之一。導(dǎo)尿管氣囊位于膀胱內(nèi)，適當(dāng)牽引壓迫膀胱頸口，一方面可以壓迫前列腺窩創(chuàng)面減少出血，另一方面氣囊可以封閉尿道內(nèi)口，避免血凝塊流入膀胱堵塞導(dǎo)尿管，但最佳的牽引時(shí)間目前仍有爭(zhēng)議。王躍平等[4]報(bào)道，導(dǎo)尿管持續(xù)牽引6 h即可達(dá)到止血的目的；熊丙建等[7]報(bào)道，術(shù)后常規(guī)牽引導(dǎo)尿管壓迫腺窩止血2 h，牽引重量250～500 g，效果較好；談昌賓等[8]報(bào)道，向三腔導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注水40 ml壓迫膀胱頸部，紗布條牽引法固定10～12 h，可起到預(yù)防術(shù)后出血的作用。目前，多數(shù)醫(yī)院術(shù)后牽引時(shí)間為12～24 h，本研究術(shù)中采用雙極等離子電刀切除前列腺增生組織，術(shù)中低溫切割低溫止血，結(jié)果顯示，C組與D組患者術(shù)后出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明縮短牽引時(shí)間并沒有導(dǎo)致術(shù)后出血量的增加。

TURP術(shù)后并發(fā)尿道狹窄，近年來已引起泌尿外科醫(yī)生的重視。由于男性尿道的解剖學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)尿管常在恥骨下彎前壁、恥骨前彎后壁、尿道外口處壓迫尿道黏膜，牽拉導(dǎo)尿管時(shí)，可產(chǎn)生“弓弦效應(yīng)”，導(dǎo)致尿道黏膜缺血甚至壞死[9]。多項(xiàng)報(bào)道[10-12]指出，術(shù)后導(dǎo)尿管過度牽拉或以紗布結(jié)扎于導(dǎo)尿管，將陰莖縮短造成尿道黏膜的皺縮和缺血損傷，是造成尿道狹窄的高危因素。本次研究結(jié)果顯示，C、D組患者的尿道狹窄的發(fā)生率低于A、B組患者(均P<0.05)。

4 小結(jié)

本次研究的開展提示我們，TURP術(shù)后采用腹股溝區(qū)固定法導(dǎo)尿管牽引6 h即可達(dá)到止血目的，并且可減輕患者的疼痛評(píng)分，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，但導(dǎo)尿管的牽引力具體為多少最合適、怎樣測(cè)量牽引力等有待進(jìn)一步研究。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張鋼.18例前列腺切除術(shù)后出血原因分析及處理[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007,1(8)：70-71.

[2] 柯昌興，楊德林，王建松，等.經(jīng)尿道等離子順行電切與逆行剜除電切前列腺的安全性及療效比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，9(15)：937-942.

[3] 紀(jì)小君，尹兵，趙莉，等.前列腺等離子電切術(shù)后3種不同導(dǎo)尿管牽引的對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(8B):24-26.

[4] 王躍平，朱陽進(jìn)，張東友.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后導(dǎo)尿管牽引時(shí)間探討[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011,16(2)：218-219.

[5] 邵麗麗，任光潔，姚春艷.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009,4(27)：208-209.

[6] 楊小秋．TURP術(shù)后膀胱痙攣相關(guān)因素分析與護(hù)理干預(yù)研究[J].中國(guó)保健，2007,15(16)：6.

[7] 熊丙建，唐明忠，徐寶海，等.前列腺切除術(shù)后出血原因分析與臨床對(duì)策[J].現(xiàn)代泌尿雜志，2006,11(6)：330-331.

[8] 談昌賓，王前英，付明，等.前列腺電切術(shù)后出血原因及防治方法[J].河南外科學(xué)雜志，2009,15(1)：26-27.

[9] 吳更生.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防[J].安徽醫(yī)學(xué)，2007，28(5)：449-450.

[10] Palminteri E,Berdondini E,Verze P,et al.Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world[J].Urology,2013,81(1)：191-196.

[11] Lumen N,Hoebeke P,Willemsen P,et al.Etiology of urethral stricture disease in the 21st century[J].J Urol,2009,182(3)：983-987.

[12]Michielsen D P,Coomans D.Urethral strictures and bipolar transurethral resection in saline of the prostate:Fact or fiction?[J].J Endourol,2010,24(8)：1333-1337.