李小芳，潘云龍，王永祥

（1江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部；2院長室，江蘇 揚州 225001）

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是指一定區(qū)域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機構(gòu)共同組成一個協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團，其目的是為了發(fā)揮大醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支持作用，在區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療信息互聯(lián)、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，使病人能在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部進行合理的流動，做到社區(qū)首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診［1］。醫(yī)聯(lián)體根據(jù)緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型［2］。2005年，為提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)院管理水平、人才技術(shù)能力和病人滿意度，由市政府主導(dǎo)，我院牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)2家縣級醫(yī)療機構(gòu)、10家區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)成立了醫(yī)聯(lián)體。

1 醫(yī)聯(lián)體基本情況

揚州市常住人口460萬人，戶籍人口390萬人。我院為轄區(qū)內(nèi)一家三甲綜合醫(yī)院，開放床位2 300張。醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位簽訂合作協(xié)議，市政府給予經(jīng)濟補助，以緊密協(xié)作為主題，技術(shù)為紐帶，人才為核心，通過人才資源共享、信息資源共享和醫(yī)療設(shè)備資源共享，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部整體提升。

2 醫(yī)聯(lián)體運行模式

醫(yī)聯(lián)體成員單位間實行協(xié)議式管理體制。醫(yī)聯(lián)體成立理事會，設(shè)立醫(yī)聯(lián)體辦公室，負責(zé)每月人員安排、工作量統(tǒng)計、轉(zhuǎn)診會診協(xié)調(diào)、征求意見、牽頭召開工作座談會等。通過我院臨床醫(yī)護專家至成員單位門診及查房、對口支援活動、大型檢查和特殊檢驗檢查綠色通道等，實施雙向轉(zhuǎn)診、疑難危重病人會診、專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、義診及健康教育講座。我院僅派遣管理人員協(xié)助成員單位管理，無對成員單位人、財、物管理的決策權(quán)，醫(yī)聯(lián)體為完全松散型。

3 醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診工作

雙向轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病人的病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程［3-4］。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開辟轉(zhuǎn)診就診綠色通道，建立雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范和程序，病人持成員單位開具的雙向轉(zhuǎn)診單至我院“轉(zhuǎn)診病人掛號收費專用窗口”登記，對接上轉(zhuǎn)工作。住院病人同意下轉(zhuǎn)，我院醫(yī)生通過系統(tǒng)提交下轉(zhuǎn)申請，辦公室負責(zé)聯(lián)系成員單位，對接完成下轉(zhuǎn)工作。據(jù)統(tǒng)計，2015年，集團內(nèi)完成上轉(zhuǎn)病人107例，下轉(zhuǎn)96例，雙向轉(zhuǎn)診工作開展并不理想。針對此現(xiàn)狀，辦公室邀請成員單位分管醫(yī)療院長、醫(yī)務(wù)科長、臨床一線醫(yī)護人員、轉(zhuǎn)診病人及病人家屬召開討論會，就醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀原因分析及下一步工作思路展開頭腦風(fēng)暴。

4 松散型醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析

4.1 上級醫(yī)療機構(gòu)

我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制，政府補償不到位，醫(yī)療機構(gòu)用市場運作模式經(jīng)營管理醫(yī)院，公立醫(yī)療機構(gòu)公益性淡化。上級醫(yī)療機構(gòu)對下轉(zhuǎn)工作持不積極態(tài)度，是雙向轉(zhuǎn)診工作不理想的原因之一。同時，部分醫(yī)務(wù)人員不熟悉下轉(zhuǎn)流程及優(yōu)惠政策，對病人宣傳不到位，溝通不良，也影響下轉(zhuǎn)工作。醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，病人維權(quán)意識增強，導(dǎo)致醫(yī)生不敢拒絕病人和強制要求病人轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診標準不明確及轉(zhuǎn)診流程不暢，轉(zhuǎn)診工作缺乏實際可操作性，同時也導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)自身監(jiān)管困難，使雙向轉(zhuǎn)診工作推行不力。

4.2 基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

雙向轉(zhuǎn)診中轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的問題尤其突出。近幾年來，雖然基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有所發(fā)展，但設(shè)備差、人員業(yè)務(wù)水平低的基本狀況并未改觀，基層醫(yī)療機構(gòu)對上級轉(zhuǎn)診病人的承接能力不足嚴重制約雙向轉(zhuǎn)診工作的開展。另外，基層醫(yī)療機構(gòu)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本實行收支兩條線，醫(yī)務(wù)人員的報酬與工作量無直接關(guān)系，機構(gòu)內(nèi)部考核不到位，醫(yī)療環(huán)境不理想，這也使醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，提高技術(shù)水平的意愿不強烈。很多基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理缺失，臟亂差現(xiàn)象嚴重，甚至有的領(lǐng)導(dǎo)推崇無為而治，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行為嚴重不規(guī)范。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行《國家基本藥物目錄》藥物種類少，也限制了基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受下轉(zhuǎn)病人。

4.3 病人方面

病人拒絕下轉(zhuǎn)是下轉(zhuǎn)困難的主要原因，主要表現(xiàn)在對基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不了解和不信任。部分病人認為基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)水平低，寧愿到距離較遠的三級醫(yī)院就醫(yī)或抵觸自上而下的轉(zhuǎn)診?；鶎俞t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員結(jié)構(gòu)、技能、設(shè)施及設(shè)備與大型醫(yī)院均有很大差距，老百姓就醫(yī)時出于對自身健康的關(guān)注，寧愿多花錢，選擇條件好的醫(yī)療機構(gòu)。另外，對雙向轉(zhuǎn)診政策的不知曉或者不熟悉，也導(dǎo)致病人不愿意選擇下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行后續(xù)治療。

4.4 政府行政部門

政府缺乏雙向轉(zhuǎn)診鼓勵措施，社保政策的缺陷影響病人醫(yī)藥費的報銷，制約了雙向轉(zhuǎn)診制度的實施。目前我國社會醫(yī)療保險沒有實行全國聯(lián)網(wǎng)核算，社區(qū)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村居民醫(yī)療保險的報銷政策不同，報銷存在區(qū)域限制。我醫(yī)聯(lián)體存在跨區(qū)域聯(lián)合，受行政區(qū)域劃分的制約，部分行政部門出于地方保護，通過行政手段限制病人上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)。

4.5 松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部

醫(yī)聯(lián)體具有提高醫(yī)療體系的整體效率，發(fā)揮協(xié)同服務(wù)的功能［5］。但是，松散型醫(yī)療體內(nèi)人、財、物的管理均是獨立建制，上級醫(yī)療機構(gòu)僅對基層醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)支持，組織人員培訓(xùn)、義診，提供規(guī)范管理建議，但缺乏行之有效監(jiān)督管理。各家醫(yī)療機構(gòu)的管理意識、人力資源結(jié)構(gòu)、科室設(shè)置等有差異，管理不配合，也不利于上級醫(yī)院的成熟管理經(jīng)驗的實施和推廣。各家醫(yī)院間信息系統(tǒng)未實現(xiàn)信息共享，醫(yī)院間聯(lián)系不暢，無法了解病人在對方住院的診斷治療情況，雙向轉(zhuǎn)診渠道不通暢。雙向轉(zhuǎn)診單位之間缺乏互信，有效溝通的渠道不多，都不愿接受對方轉(zhuǎn)來的病人，特別是治療效果不好、術(shù)后恢復(fù)欠佳的病人，擔(dān)心日后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而難以解決。

5 建議

5.1 建立緊密型醫(yī)聯(lián)體運行模式

醫(yī)聯(lián)體的運行機制包括質(zhì)量管理、技術(shù)創(chuàng)新、人才培養(yǎng)、信息共享、流程優(yōu)化、精細管理等一系列內(nèi)容，也是三級醫(yī)院幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要內(nèi)容［6］。只有建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，主體醫(yī)院具有行政主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人財物統(tǒng)一管理，利益共存，主體醫(yī)院才可能真正參與基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)、發(fā)展，基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心才能真正響應(yīng)主體醫(yī)院的行政管理。

5.2 提高整體技術(shù)水平

區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源問題相對不足，技術(shù)水平不均衡，優(yōu)勢醫(yī)療資源集中在三級醫(yī)院的現(xiàn)象比較普遍。要打破醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診困難的堅冰，三級醫(yī)療機構(gòu)需發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)整體技術(shù)力量提升。首先，要注重基層人才的培養(yǎng)，利用醫(yī)聯(lián)體模式帶來的優(yōu)勢，制定面向醫(yī)聯(lián)體成員單位的人才培訓(xùn)計劃，上級醫(yī)院專家定期到下級醫(yī)院查房、教學(xué)指導(dǎo)，理論與實際相結(jié)合，提高基層醫(yī)務(wù)人員的實踐能力。其次，建立基層醫(yī)護人員至上級醫(yī)院定期免費進修輪轉(zhuǎn)機制，提高青年醫(yī)生對處理常見病、多發(fā)病的處置能力。另外，利用上級醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科，推廣基層適宜技術(shù)，帶動基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)水平。

5.3 建立有效的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道

（1）在現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)上，制定細致、詳實的轉(zhuǎn)診標準。選取較常見適宜在基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)的疾病，參考臨床路徑模式，制度規(guī)范轉(zhuǎn)診標準。（2）加強醫(yī)院與基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生間溝通交流，建立穩(wěn)定、和諧的溝通關(guān)系。上級醫(yī)院各科明確資深醫(yī)療專家作為成員單位的醫(yī)療顧問，負責(zé)接診來自社區(qū)醫(yī)院（站）的轉(zhuǎn)、會診病人，同時將需要在社區(qū)長期治療的慢性病或恢復(fù)期病人轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。社區(qū)醫(yī)院（站）負責(zé)向病人推薦專家并提供印有專家職稱、專長、就診時間、聯(lián)系電話的雙向轉(zhuǎn)診卡，同時接診從上級轉(zhuǎn)往社區(qū)的病人［7］。（3）加強信息化建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享，方便醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員及時了解病人診療信息，確保病人病情診治的連續(xù)性。（4）開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，上級醫(yī)院優(yōu)先接診醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)病人，基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先安排下轉(zhuǎn)病人的后續(xù)性治療。

5.4 打破醫(yī)療保險政策的限制

首先，突破醫(yī)療保險報銷區(qū)域限制。病人可以自由選擇簽約一個醫(yī)聯(lián)體，在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的任何醫(yī)療機構(gòu)病人可以按需求自由選擇和出入。其次，改變醫(yī)保用藥級別的限制。在醫(yī)療體內(nèi)所用藥物按上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診意見和用藥記錄進行同等比例報銷，減少部分藥物受級別限制不能報銷，病人不愿意離開大醫(yī)院導(dǎo)致大醫(yī)院壓床現(xiàn)象。同時，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流動藥房，解決基層醫(yī)療機構(gòu)藥物匱乏的問題。第三，建立雙向轉(zhuǎn)診有效約束機制。轉(zhuǎn)診標準不能獨立存在，還需要醫(yī)療保險政策的約束，通過信息化技術(shù)管理加強監(jiān)管。另外，提高不同機構(gòu)的報銷差異，通過經(jīng)濟杠桿促進病人選擇適合自身的醫(yī)療資源，讓病人自動選擇大病到醫(yī)院、小病到社區(qū)。

5.5 政策引導(dǎo)，建立有效的激勵機制

政府部門在加大全方位宣傳的同時要做好行政規(guī)劃，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的所有機構(gòu)由一個行政主管部門統(tǒng)一管理，確保標準一致，增強醫(yī)聯(lián)體的緊密性。同時，加大政府投入，給予一定的政策和經(jīng)濟支持，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的積極性，并且加強監(jiān)管，促進雙向轉(zhuǎn)診工作的良性發(fā)展。

［1］呂 健.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34（6）：1-3.

［2］易利華，黃 培，江淑秋，等.三家醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析及建議［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（4）：253-256.

［3］應(yīng)爭先，鄭海埃，楊泉森，等.對城市大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉若干問題的思考［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（6）：1-3.

［4］梁萬年.全科醫(yī)學(xué)［M］北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：3-32.

［5］劉艷平.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的意義［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（2）：249-250.

［6］方鵬騫，姚 瑤，羅楨妮，等.3種模式下醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)生信息溝通現(xiàn)狀分析［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32（3）：64-66.

［7］張文燕.醫(yī)聯(lián)體躍進［J］.中國醫(yī)院院長，2014，10（1）：50-51.