王靜成，張桁忠，潘云龍，張真穩(wěn)，陳 琰，宋 斌，李學(xué)慧

（1江蘇省蘇北人民醫(yī)院院部；2健康管理中心；3內(nèi)分泌科，江蘇 揚州 225001）

2016年，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，為推動醫(yī)療改革不斷深化，要形成以醫(yī)療聯(lián)合體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重要抓手，促進分級診療制度的建設(shè)。各級衛(wèi)生機構(gòu)要積極探索投入補償機制，績效工資制度，實施符合我國國情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。因此，本研究通過分析目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在國內(nèi)的發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題，并結(jié)合在揚州市三垛鎮(zhèn)等地的試點情況進行初步分析，提出進一步完善揚州市醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生式服務(wù)能力與激勵機制建設(shè)的政策建議。

1 我國家庭醫(yī)生服務(wù)發(fā)展情況

目前，全國各地積極探索實施家庭醫(yī)生服務(wù)，主要包括以下幾種模式：

（1）在自愿簽約的基礎(chǔ)上推行家庭醫(yī)生制服務(wù)［1］，代表地區(qū)包括廈門、深圳市和青海省等。通過建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“分片包干、團隊合作和責(zé)任到人”，形成以“契約式”為特點的“三師共管”全科醫(yī)生團隊服務(wù)模式（主要由家庭醫(yī)生、健康管理師或社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師、醫(yī)技人員組成）。

（2）在社區(qū)首診的基礎(chǔ)上推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，目前代表城市有青島［2］。參保居民以所屬定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為首診單位，并按照平等自愿的原則選擇1名社區(qū)醫(yī)生簽約，被選擇的社區(qū)醫(yī)生即成為該簽約居民及其家庭成員的家庭醫(yī)生。

（3）上海在全面實行家庭醫(yī)生制度的基礎(chǔ)上逐步推行家庭醫(yī)生簽約制，通過“契約”形式，居民自愿選擇與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級及三級醫(yī)院，組建成“1+1+1”模式，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中的全科醫(yī)師通過對接簽約居民，為他們提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療、預(yù)約等服務(wù)并負責(zé)居民的上下轉(zhuǎn)診。

（4）北京于2010年開始實行社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)試點工作，在發(fā)展的過程中逐漸形成兩種服務(wù)理念，通過采取多項保障措施進行分級管理模式，促進個性化簽約服務(wù)的廣泛開展，建立了一套能為居民提供最基本的醫(yī)療保健和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系［3］。

2 我國家庭醫(yī)生服務(wù)面臨的困難

家庭醫(yī)生服務(wù)制度的初衷十分美好，然而實施過程并非一帆風(fēng)順，在一些地方甚至卡殼，原因是符合條件的家庭醫(yī)生數(shù)量不足、人才匱乏；另外，家庭醫(yī)生錢少、活多、待遇偏低、激勵機制欠缺，影響了這一制度有效落地。

2.1 家庭醫(yī)生服務(wù)能力普遍欠缺

目前，我國全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生的主力軍，隊伍缺口仍大，家庭醫(yī)生配置呈現(xiàn)“僧多粥少”的局面［4］。由于社區(qū)全科醫(yī)生人手有限，除了本身負責(zé)日常門診工作外，還往往需要完成上級衛(wèi)生部門分派的公衛(wèi)任務(wù)，根本沒有時間和精力為簽約居民提供保質(zhì)保量的家庭醫(yī)生服務(wù)；因此，目前大部分家庭醫(yī)生的服務(wù)能力還不能滿足廣大老百姓相應(yīng)的健康需求。另一方面，雖然目前醫(yī)改的最終目標是“強基層”，但就目前情況來看，社區(qū)公共衛(wèi)生的確得到了很大的增強，但作為全科醫(yī)生的診療能力并未得到實質(zhì)性的提升，在某些地區(qū)，甚至出現(xiàn)了全科醫(yī)生“只做公衛(wèi)體檢，不能門診看病”的局面，因此，在當下社區(qū)全科醫(yī)生診療能力得不到實質(zhì)性提升的情況下，雖然可以通過行政的方式使全科醫(yī)生成為“家庭醫(yī)生”，但并不能使他們真正成為老百姓心中值得信賴的健康“守門人”。而由于大醫(yī)院醫(yī)生水平高、能力強，以及醫(yī)療機械配備先進等原因，居民群眾生病之后，大多慣性思維地去大醫(yī)院找專家，家庭醫(yī)生只是流于形式。

2.2 家庭醫(yī)生激勵機制嚴重滯后

激勵理論是組織行為學(xué)中十分重要的理論，主要用于分析個體參與者的需求與行為之間的關(guān)系。在家庭醫(yī)生制度建設(shè)中，激勵理論作為一個重要的理論基礎(chǔ)和實踐指導(dǎo)對于調(diào)整家庭醫(yī)生的工作效率和醫(yī)患關(guān)系具有重要作用。從個體層面來看，家庭醫(yī)生除了基本的需求外，有基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的歸屬感需求、社會及患者對其職業(yè)尊重的需求以及實現(xiàn)自我價值的需求。在日常診療與健康管理工作中，領(lǐng)導(dǎo)及上級部門給予的賞識、個人工作的成就感及新形勢造就的新發(fā)展機會能提高家庭醫(yī)生日常工作的積極態(tài)度和滿意度。同樣地，較低的薪資報酬、較差的社會福利、惡劣的工作條件以及不和諧的醫(yī)患關(guān)系及同事關(guān)系會使得家庭醫(yī)生對工作表示不滿［3］。有研究指出，家庭醫(yī)生人才短缺的背后，往往是收入過少造成的。國外發(fā)達國家的家庭醫(yī)生收入一般高于社會平均水平3～4倍，而在中國，家庭醫(yī)生大多來源于社區(qū)全科醫(yī)生，而社區(qū)全科醫(yī)生的經(jīng)濟收入往往并不高，社會地位也不高，近幾年的醫(yī)改使得社區(qū)醫(yī)生基本實現(xiàn)了陽光工資，他們普遍面臨的一個問題：干得越多，承擔(dān)的風(fēng)險也就越大，而長期激勵機制的缺乏，導(dǎo)致誰也不愿意多出力，這就必然會影響到家庭醫(yī)生的工作積極性。在醫(yī)聯(lián)體工作的過程中我們也普遍發(fā)現(xiàn)基層成員單位經(jīng)濟激勵機制的落后造成家庭醫(yī)生的積極性不高，嚴重制約了家庭醫(yī)生服務(wù)團隊模式的進一步推廣實施。

3 蘇北醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀進展

3.1 以慢性病分級診療為抓手，推動蘇北醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展

建立分段、分級、分類的醫(yī)聯(lián)體慢病管理模式。分段管理：蘇北醫(yī)院在2014年初步建立慢性病分級診療的流程及框架；2016年至2018年建立以家庭醫(yī)生制度為核心的慢病管理體系；2018年醫(yī)聯(lián)體慢性病防控體系初步建成。為全面提升蘇北醫(yī)院、基層醫(yī)院及村醫(yī)慢性病防治水平開展分級培訓(xùn)：Ⅰ級培訓(xùn)是由?？漆t(yī)生護士培訓(xùn)駐點基層醫(yī)院醫(yī)護人員；Ⅱ級培訓(xùn)是由駐點基層醫(yī)院?？漆t(yī)生培訓(xùn)基層醫(yī)院醫(yī)護人員；Ⅲ級培訓(xùn)是由蘇北醫(yī)院駐點基層醫(yī)護人員及基層醫(yī)護人員對人群開展健康教育。針對來自蘇北醫(yī)院各?？频膮⑴c醫(yī)聯(lián)體慢性病管理及家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的實際情況，實施分類管理：（1）制定內(nèi)科醫(yī)生工作流程；（2）制定非內(nèi)科醫(yī)生工作流程；（3）制定內(nèi)科護士工作流程；（4）制定非內(nèi)科護士工作流程。

3.2 全面提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力和水平

蘇北醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體正式成立近兩年來，我院與各成員單位緊密協(xié)作，通過三級培訓(xùn)及開設(shè)講座、慣例帶教、病案討論等多種形式，全面提升了家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，據(jù)統(tǒng)計，截止2016年底，我院作為醫(yī)療集團牽頭單位，共培訓(xùn)家庭醫(yī)生499人，努力實現(xiàn)“首診在基層、慢病有管理、身邊有名醫(yī)、看病價更廉、方便又快捷”的預(yù)期目標。

3.3 建立“1+1+1”模式的家庭醫(yī)生健康服務(wù)團隊

從蘇北醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建立之初，我院下派的駐基層醫(yī)院醫(yī)生及護士與基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生站服務(wù)站村醫(yī)共同組成“1+1+1”模式的家庭醫(yī)生健康服務(wù)團隊，先后在13家基層單位全面走村入戶，摸清當?shù)鼐用窀哐獕骸⑻悄虿〉幕疾∏闆r，并開設(shè)高血壓、糖尿病、腦卒中“三病”聯(lián)合門診，累計服務(wù)慢病1萬余人。

3.4 積極探索家庭醫(yī)生服務(wù)激勵考核機制

三垛鎮(zhèn)實驗：首先摸清高血壓、糖尿病等慢性病的流行情況；摸清三垛鎮(zhèn)醫(yī)院臨床醫(yī)生和下屬鄉(xiāng)村醫(yī)生績效及收入情況、服務(wù)能力等，制訂激勵機制，充分調(diào)動臨床醫(yī)生的積極性，從全院臨床醫(yī)生中通過競聘選中9人擔(dān)任家庭醫(yī)生健康團隊的負責(zé)人，通過工作量和質(zhì)量考核，提高他們的崗位待遇，并提高他們的績效。經(jīng)過半年的實踐，醫(yī)護人員的積極性顯著提高，個性化簽約服務(wù)已簽約3 000余人，其中高血壓、糖尿病等慢性病的簽約人數(shù)為1 000余人。

4 蘇北醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下一步工作方向和研究思路

4.1 探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新模式

在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我們擬在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部探索新的家庭醫(yī)生團隊模式，在團隊內(nèi)設(shè)立首席家庭醫(yī)生和首席社區(qū)專家。首席家庭醫(yī)生由基層醫(yī)院臨床醫(yī)生擔(dān)任，承擔(dān)家庭醫(yī)生服務(wù)組織和日常工作，首席專家由蘇北醫(yī)院主治以上臨床醫(yī)生擔(dān)任，負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、帶教及雙向轉(zhuǎn)診等工作。

4.2 完善家庭醫(yī)生激勵考核機制

進一步完善家庭醫(yī)生激勵和考核機制、考核指標，不僅重視簽約服務(wù)的數(shù)量，還包括生物學(xué)的質(zhì)控指標，如慢性病篩查率、控制率等；經(jīng)濟學(xué)指標如醫(yī)療費用的控制等；以及社會學(xué)指標如患者滿意率等。家庭醫(yī)生和首席社區(qū)專家不僅有專門的崗位津貼，而且根據(jù)考核結(jié)果，在個性化簽約服務(wù)收益中，按比例獲得較高的績效收入。

4.3 加大信息化建設(shè)并應(yīng)用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

進一步提升蘇北醫(yī)院與基層醫(yī)院互聯(lián)互通水平，加快醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠程會診的建設(shè)，嘗試開展穿戴設(shè)備在家庭醫(yī)生服務(wù)中運用，探索第三方服務(wù)介入模式［5］。

4.4 將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為提升基層醫(yī)院服務(wù)能力的重要抓手

雖然目前醫(yī)聯(lián)體基層衛(wèi)生機構(gòu)在我院的幫扶下服務(wù)能力不斷改善，但以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為契機，繼續(xù)規(guī)范基層家庭醫(yī)生培養(yǎng)模式，進一步加強家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平；通過試點醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院的首席社區(qū)專家與基層首席家庭醫(yī)生“一對一”幫扶模式，為家庭醫(yī)生團隊成員提供更為便捷的技術(shù)交流，同時在政策層面支持鼓勵家庭醫(yī)生到醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，提升其衛(wèi)生服務(wù)能力［6］。對于那些思想覺悟高，學(xué)習(xí)進修積極認真的家庭醫(yī)生團隊成員，組織上給予評優(yōu)評先，增加他們的職業(yè)榮譽感。通過不斷完善家庭醫(yī)生的激勵和考核政策，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，真正意義上實現(xiàn)分級診療。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目前還面臨眾多的困難和挑戰(zhàn)，需要政府及社會各界的大力支持，需要廣大群眾的理解和參與，更需要調(diào)動廣大醫(yī)護人員工作積極性，也需要我們大膽的探索。

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［3］張向東，趙 京，蘭麗娜，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)模式及激勵機制探討［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（7）：766-769.

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［5］車永茂，徐道亮，居益君，等.構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)學(xué)影像云平臺的實踐探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（6）：70-72.

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