中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)

1 概述

1.1 肝癌的流行病學(xué)

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是起源于肝細(xì)胞的富血供惡性腫瘤，90%血供來自肝動(dòng)脈。我國(guó)80%的肝癌患者發(fā)生于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染［1-2］。 目前，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）被公認(rèn)為最常用的肝癌非手術(shù)治療方法之一。與歐美和日本不同，我國(guó)接受TACE治療的肝癌患者腫瘤較大，且多伴有肝內(nèi)血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［2-3］。

1.2 肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)有HBV或丙型肝炎病毒（HBV）感染及其它任何原因引起肝硬化患者，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2 cm結(jié)節(jié)，超聲造影、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、釓噴酸葡甲胺Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及釓塞酸二鈉注射液Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查中其中任何一項(xiàng)有典型的肝癌影像學(xué)特征，即增強(qiáng)動(dòng)脈期（主要?jiǎng)用}晚期）病灶明顯強(qiáng)化，門脈或延遲期強(qiáng)化下降，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，即可臨床診斷為肝癌［4］；否則需肝穿刺活檢以明確診斷。若肝內(nèi)結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，上述影像檢查中需≥2項(xiàng)顯示有典型的肝癌特性才可診斷，否則需行肝穿刺活檢病理檢查或每2～3個(gè)月密切影像隨訪以確立診斷。對(duì)患者AFP升高，特別是持續(xù)增高，進(jìn)行上述4種影像檢查，若未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以及消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2～3個(gè)月復(fù)查一次影像檢查，以進(jìn)一步確診［4-5］。

1.3 肝癌TACE的分類

根據(jù)栓塞劑的不同，TACE分為：①常規(guī)TACE（conventional-TACE，cTACE）：通常指經(jīng)皮將導(dǎo)管超選擇插管至肝癌的供血?jiǎng)用}內(nèi)，先采用帶有化療藥物的碘化油乳劑對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}末梢進(jìn)行栓塞，然后選擇明膠海綿、空白微球和聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，vinylalcohol polymer，PVA）等顆粒栓塞劑加強(qiáng)栓塞效果。②藥物洗脫微球TACE（drug eluting beads-TACE，DEB-TACE）：通常指采用化療藥物洗脫微球栓塞肝癌供血?jiǎng)用}［6-7］。本指南肝癌的TACE技術(shù)主要為cTACE。

2 肝癌TACE的適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)證

①患者肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)。②ECOG評(píng)分0～2分［8］。③患者預(yù)期生存期＞3個(gè)月。④肝癌臨床分期為Ⅱb期、Ⅲa期［4］；可以手術(shù)切除，但由于其它原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)、局部消融治療的Ⅰb期和Ⅱa期肝癌；部分有肝外轉(zhuǎn)移的Ⅲb期肝癌，預(yù)計(jì)通過TACE治療能控制肝內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)而獲益者；巨塊型肝癌患者，腫瘤占整個(gè)肝臟的比例＜70%；門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架置放可以復(fù)通門靜脈血流的肝癌；肝癌破裂出血及肝動(dòng)脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；具有高危因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后AFP等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術(shù)后，預(yù)防性TACE以期早期發(fā)現(xiàn)和治療殘癌或復(fù)發(fā)灶；肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)；肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)；肝癌手術(shù)前的減瘤治療，以降低腫瘤分期，為Ⅱ期手術(shù)切除或肝移植創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

2.2 禁忌證

絕對(duì)禁忌證：①肝功能嚴(yán)重障礙，包括嚴(yán)重黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；②無法糾正的凝血功能嚴(yán)重減退；③門靜脈主干完全被癌栓栓塞，側(cè)支血管形成少，且不能行門靜脈支架復(fù)通門靜脈主干恢復(fù)向肝血流；④合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療；⑤腫瘤彌漫或遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期＜3個(gè)月；⑥ECOG評(píng)分＞2分、惡液質(zhì)或多臟器功能衰竭；⑦腎功能障礙，肌酐＞176.8 μmol/L或者肌酐清除率＜30 mL/min；⑧化療藥物或其它藥物引起的外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L、血小板＜50×109/L且不能糾正；⑨嚴(yán)重碘對(duì)比劑過敏。

相對(duì)禁忌證：①腫瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分級(jí)為Child-Pugh A～B級(jí)，可考慮分次栓塞治療；②脾功能亢進(jìn)所致的外周血白細(xì)胞＜3.0×109/L、血小板＜50×109/L，可通過部分性脾動(dòng)脈栓塞糾正后行TACE治療。

3 TACE圍手術(shù)期處理

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

①血、尿、大便常規(guī)檢查。

②肝、腎功能及電解質(zhì)檢查，凝血功能檢查。檢查HBV和HCV標(biāo)志物，包括HBV 5項(xiàng)［乙肝表面抗原（HBSAg）、乙肝表面抗體（HBSAb/抗 HBs）、e 抗原（HBeAg）、e 抗體（HBeAb/抗-HBe）、核心抗體（HBcAb/抗-HBc）］，HBV 脫氧核糖核酸（HBV-DNA），丙型肝炎病毒抗體等，評(píng)價(jià)患者慢性肝炎狀態(tài)和病毒復(fù)制活躍程度。檢查患者血糖水平。

③血腫瘤標(biāo)志物檢查。AFP是臨床診斷肝癌的關(guān)鍵指標(biāo)；對(duì)AFP陰性的患者，可檢測(cè)AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原（des-gamma-carboxyprothrombin，DCP）及α-L-巖藻苷酶等助診；檢測(cè)CEA、CA199和CA125等腫瘤指標(biāo)，可用于肝癌鑒別診斷。

④心電圖檢查，必要時(shí)檢查心、肺功能。

3.2 影像學(xué)檢查

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI、超聲造影是目前診斷肝癌的主要手段，必須在TACE治療前1個(gè)月內(nèi)完成；對(duì)AFP＞400 μg/L，排除其它病因、高度懷疑肝癌而上述3種影像檢查未能發(fā)現(xiàn)肝臟病灶的患者，可酌情選擇肝動(dòng)脈DSA檢查。對(duì)影像檢查無法確診或者與其它肝臟原發(fā)、繼發(fā)腫瘤鑒別困難的患者，應(yīng)行穿刺活檢，以最終明確診斷。

3.3 設(shè)備、器械與藥物準(zhǔn)備

①治療設(shè)備和常用的血管造影器械：性能良好的DSA機(jī)、高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀等；穿刺針，一般選用7 cm長(zhǎng)，18 G薄壁穿刺針；5～6 F導(dǎo)管鞘、4～5 F導(dǎo)管、0.35或0.38英寸（1英寸＝2.54 cm）導(dǎo)絲以及3 F及以下的微導(dǎo)管等。

②藥物：血管造影對(duì)比劑，推薦使用非離子型對(duì)比劑（如歐乃派克、優(yōu)維顯、碘帕醇）。腫瘤化療藥物，常用蒽環(huán)類、鉑類、絲裂霉素、氟尿嘧啶類等。栓塞材料，碘化油、明膠海綿、微球、PVA、彈簧圈等。止吐藥，通常為5-HT3受體拮抗劑。鎮(zhèn)痛藥，如鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液等。其它藥物，如地塞米松、罌粟堿、利多卡因、阿托品、硝苯地平、硝酸甘油、腎上腺素、多巴胺等。

3.4 倫理與知情同意

與患者和/或家屬談話，詳細(xì)告知肝癌TACE治療的必要性、預(yù)期療效、手術(shù)操作過程中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，獲得患者（或）監(jiān)護(hù)人同意，并簽署TACE治療知情同意書。

3.5 患者術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前4～6 h禁食，訓(xùn)練床上大小便。有高血壓病史者術(shù)前控制血壓至平穩(wěn)水平。合并糖尿病的肝癌患者術(shù)前血糖控制至平穩(wěn)水平。術(shù)前建立靜脈留置通道。無法憋尿的患者術(shù)前可置導(dǎo)尿管。穿刺區(qū)域消毒。

3.6 圍手術(shù)期治療

①抗病毒治療：對(duì)HBsAg（+）的肝癌患者，尤其是對(duì)HBV-DNA滴度＞1×104拷貝患者，推薦采用積極的抗病毒治療，以有效抑制HBV復(fù)制，減少TACE治療后HBV再激活以及相關(guān)肝炎的發(fā)生概率［9］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。 推薦使用核苷（酸）類似物（NAs）長(zhǎng)期服用，如恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）等［10-11］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。TACE隨訪過程中應(yīng)加強(qiáng)抗病毒治療管理，原則上終身服藥，切忌隨意停藥、換藥，盡量使HBVDNA滴度控制到最低水平（臨床不可檢出）（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。必須密切監(jiān)測(cè)HBV相關(guān)指標(biāo)（如乙肝兩對(duì)半、HBV-DNA等），一般每3～6個(gè)月復(fù)查一次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)HBV再激活并及時(shí)處理。

②保肝治療：對(duì)肝功能儲(chǔ)備不佳（Child-Pugh B級(jí)）患者應(yīng)給予保肝、補(bǔ)充白蛋白等治療。保肝藥物以抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜等為主［8，12］。

③術(shù)后常規(guī)處理：TACE治療后常規(guī)給予患者保肝、制酸、止吐、解熱、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療3～5 d（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

4 TACE手術(shù)操作

4.1 醫(yī)師資質(zhì)

TACE屬于二至三級(jí)介入手術(shù)，應(yīng)由經(jīng)過介入醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)、具備主治醫(yī)師以上職稱資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行實(shí)施。

4.2 肝癌供血?jiǎng)用}造影

常規(guī)股動(dòng)脈入路，患者仰臥位，腹股溝及會(huì)陰部消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈（穿刺點(diǎn)一般選擇腹股溝韌帶下1.0～1.5 cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處），置入導(dǎo)管鞘，插入導(dǎo)管置于腹腔動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈造影，采集包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期圖像。若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，則可能存在供養(yǎng)腫瘤的側(cè)支循環(huán)，需探查相應(yīng)的動(dòng)脈（包括腸系膜上動(dòng)脈、下位肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈發(fā)出的腎上腺下動(dòng)脈、腎上腺中動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈等），以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動(dòng)脈或側(cè)支供養(yǎng)血管。對(duì)于嚴(yán)重肝硬化、門靜脈主干及一級(jí)分支癌栓患者，推薦經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈行間接門靜脈造影，了解門靜脈血流情況。對(duì)于有介入手術(shù)治療史的包膜下腫瘤，或者介入治療后仍有動(dòng)脈期強(qiáng)化的腫瘤病灶，建議結(jié)合術(shù)前CT或MRI掃描結(jié)果評(píng)估可能存在的肝外側(cè)支供血情況［13-15］。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑是肝癌TACE治療的另一種入路選擇［16］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級(jí)別：C）。

4.3 化療藥物的選擇

介入治療常用化療藥物有多柔比星（或表柔比星）、絲裂霉素C、順鉑，以及注射用三氧化二砷、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、雷替曲塞、羥基喜樹堿（HCPT）等。建議根據(jù)患者的腫瘤負(fù)荷、體表面積、體質(zhì)狀況、既往的用藥情況和是否聯(lián)合應(yīng)用等選擇配伍與用量。TACE栓塞之前或之后經(jīng)動(dòng)脈灌注化療時(shí)，每種藥物一般需用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖液150～250 mL稀釋，緩慢注入靶動(dòng)脈，注射藥物時(shí)間應(yīng)≥20 min［17］。

4.4 栓塞劑碘化油乳劑的配制及應(yīng)用

碘化油與水溶液的體積比通常為2︰1，推薦使用非離子型對(duì)比劑溶解藥物制備阿霉素水溶液，超液化碘化油與化療藥物應(yīng)充分混合成乳劑，從而提高其穩(wěn)定性［18］。碘化油乳劑應(yīng)在術(shù)中配制后立即使用。對(duì)于血供豐富的腫瘤結(jié)節(jié)，碘化油的用量可以達(dá)到腫瘤直徑的2～3倍（2～3 mL/cm直徑）；對(duì)于乏血供的腫瘤可以用到1 mL/cm直徑［6］。建議每例肝癌患者單次使用碘化油的總量不超過20 mL（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。對(duì)于體積較大的腫瘤，建議在碘化油乳劑栓塞的基礎(chǔ)上加用顆粒栓塞劑。

碘化油乳劑可較長(zhǎng)時(shí)間選擇性滯留在腫瘤內(nèi)，據(jù)此可較準(zhǔn)確地判斷腫瘤的分布范圍，并能發(fā)現(xiàn)一般影像檢查難以發(fā)現(xiàn)的小病灶。碘化油可作為化療藥物的載體，使化療藥在腫瘤內(nèi)緩慢釋放。

4.5 TACE的技術(shù)要求

為了減少對(duì)病灶周圍正常肝臟的損傷，建議通過選擇性和超選擇性插管到肝段或亞段性HCC的供血?jiǎng)用}來施行TACE。微導(dǎo)管的應(yīng)用可以避免動(dòng)脈血管痙攣，并確保注射栓塞物質(zhì)時(shí)存在向病灶的順行血流（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。使用微球囊導(dǎo)管選擇性閉塞動(dòng)脈后行B-TACE（balloon-occluded TACE）［19］可獲得更好的碘化油沉積，防止近端栓塞材料反流［20］。如果前一次的治療已經(jīng)造成肝動(dòng)脈的永久閉塞，必須尋找并治療腫瘤的所有側(cè)支血管以保證臨床療效［7］。肝癌合并肝動(dòng)脈門靜脈瘺或者肝動(dòng)脈肝靜脈瘺時(shí)，必須在TACE之前進(jìn)行瘺口的封堵［21］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級(jí)別：A）。 TACE 治療應(yīng)盡量避免栓塞膽囊動(dòng)脈。

4.6 TACE的終點(diǎn)

當(dāng)注射碘化油乳劑引起血流減慢后，需注入適量顆粒栓塞劑（微球或明膠海綿懸浮液）達(dá)到栓塞終點(diǎn)。碘化油乳劑栓塞病灶周圍門脈分支可降低病灶的局部復(fù)發(fā)率［22］。進(jìn)行肝段或者亞段水平超選擇栓塞時(shí)，碘化油乳劑注射完成后進(jìn)行明膠海綿栓塞至栓塞物質(zhì)完全停滯至導(dǎo)管尖端；進(jìn)行選擇性較低的肝葉水平化療栓塞治療時(shí)，栓塞終點(diǎn)是供血?jiǎng)用}呈“干樹枝”狀，即在栓塞細(xì)小的腫瘤供血?jiǎng)用}的同時(shí)保留肝段或者肝葉動(dòng)脈的通暢性，以利于再次栓塞治療。建議在明膠海綿或微球栓塞后至少5 min再次驗(yàn)證，以確切評(píng)估栓塞效果［23］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

如果條件允許，可使用旋轉(zhuǎn)平板探測(cè)器系統(tǒng)CBCT（cone beam，CT）或 DSA-CT 觀察腫瘤內(nèi)碘化油的沉積范圍和程度，以及是否存在未栓塞的腫瘤部分［7］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

4.7 拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘

TACE術(shù)后拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺部位止血，包扎傷口。拔管前注意患者血壓的變化和糾正?；颊哐雠P，穿刺側(cè)下肢伸直、制動(dòng)6～12 h。若采用縫合器或其它止血器成功止血后，右下肢制動(dòng)時(shí)間可縮短至 2 h［17］。

5 TACE的并發(fā)癥及其處理

5.1 TACE栓塞后綜合征

TACE栓塞后最為常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為：發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)悶痛、腹脹、厭食等癥狀，可給予對(duì)癥支持療法，如止吐、吸氧、鎮(zhèn)痛、禁食、靜脈水化等處理。鎮(zhèn)痛可按照癌癥疼痛三階梯止痛療法［4，17，24-25］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

5.2 術(shù)中過敏

主要是對(duì)比劑及化療藥物引起的急性過敏反應(yīng)，具體表現(xiàn)為惡心、嘔吐、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等，可術(shù)前給予止吐藥、地塞米松靜脈滴注預(yù)防。術(shù)中出現(xiàn)急性重度過敏反應(yīng)，具體表現(xiàn)為呼吸困難、喘息-支氣管痙攣、喘鳴、低氧血癥、血壓下降或伴終末臟器功能不全（如張力低下、暈厥、失禁、持續(xù)腹痛）。予面罩吸氧，腎上腺素（1 ∶1 000）0.1～0.3 mg肌注，支氣管痙攣者予 β2受體激動(dòng)劑氣霧劑吸入［26］或地塞米松10 mg靜脈推注（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

5.3 術(shù)中出血

常因血管粥樣硬化嚴(yán)重及操作不當(dāng)引起動(dòng)脈夾層或破裂出血，予覆膜支架覆蓋損傷段血管或?qū)τ诟蝺?nèi)分支動(dòng)脈采用醫(yī)用膠或彈簧圈栓塞止血［27］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

5.4 術(shù)中膽心反射

是由于化療栓塞導(dǎo)致患者肝區(qū)缺氧、疼痛，刺激膽道血管叢的迷走神經(jīng)所引起的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)，具體表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，嚴(yán)重者可因反射性冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等現(xiàn)象。術(shù)前可給予阿托品或山莨宕堿預(yù)防，如術(shù)中患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，可給予吸氧、靜脈推注阿托品、用多巴胺升血壓等措施治療［17］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

5.5 TACE術(shù)后并發(fā)癥

①肝膿腫、膽汁瘤：術(shù)后患者出現(xiàn)肝膿腫，應(yīng)給予抗生素，或經(jīng)皮穿刺引流。對(duì)于膽汁瘤，較小無癥狀者可觀察隨訪、不予處理，較大有癥狀或繼發(fā)感染者可經(jīng)皮穿刺引流［17，28］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。對(duì)于高危患者（如有膽道手術(shù)史）應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

②上消化道出血：為應(yīng)激性潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者給予止血藥及制酸藥；后者加用降低門脈壓力的藥物（如醋酸奧曲肽）。若大量出血，需用三腔管壓迫止血，或急診內(nèi)鏡下注射硬化劑和/或結(jié)扎曲張靜脈團(tuán)，必要時(shí)行肝胃冠狀靜脈及胃底靜脈栓塞術(shù)，或急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）［17］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

③肝腎功能衰竭：對(duì)于肝功能衰竭，在原有保肝藥物的基礎(chǔ)上，調(diào)整和加強(qiáng)用藥［17］、必要時(shí)需人工肝治療（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。腎功能衰竭者，可能與對(duì)比劑及化療藥物應(yīng)用有關(guān)［17，26］。術(shù)前應(yīng)充分詢問病史，根據(jù)患者病情調(diào)整用藥，CT、MR能顯示清楚的應(yīng)盡可能避免重復(fù)造影。TACE前后應(yīng)充分水化，必要時(shí)需血液透析［17，26］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

④骨髓抑制：表現(xiàn)為化療藥物所致的白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少?？捎每诜c注射升白細(xì)胞和血小板藥物，必要時(shí)給予輸全血［17］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

⑤異位栓塞：預(yù)防方法：控制TACE術(shù)中的碘化油用量，一次碘化油用量盡量不超過20 mL［29］。對(duì)于肝動(dòng)-靜脈瘺者，盡量少用或不用碘化油直接栓塞。對(duì)于巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞后加用明膠海綿條栓塞肝動(dòng)脈主干，避免血流沖刷使碘化油漂移。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議選用栓塞微球等固體栓塞劑替代碘化油。有先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損的使用碘化油要慎重，一旦懷疑碘化油異位腦栓塞發(fā)生，應(yīng)立即對(duì)癥處理［29］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

6 TACE的隨訪和療效評(píng)價(jià)

6.1 TACE的隨訪

一般推薦介入治療間隔時(shí)間為患者介入術(shù)后至少3周以上，根據(jù)患者的體能狀態(tài)與治療的耐受性、療效和需要決定后續(xù)的治療。建議首次TACE術(shù)后5～7周時(shí)行CT和/或MR、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查。若影像結(jié)果顯示肝癌碘化油沉積濃密或腫瘤組織壞死且病灶無增大和無新發(fā)病灶，暫時(shí)不繼續(xù)行TACE治療，反之則需要進(jìn)行后續(xù)的TACE治療。

出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)視為TACE抵抗：①肝內(nèi)病灶連續(xù)≥2次超選擇TACE治療后1～3個(gè)月內(nèi)，CT或MRI復(fù)查提示原病灶進(jìn)展或有新發(fā)病灶；②術(shù)后AFP持續(xù)升高；③出現(xiàn)血管侵犯；④出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移［30］。出現(xiàn)TACE抵抗后應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整治療方案，采取綜合治療的方案，如聯(lián)合消融、靶向藥物或免疫治療。原治療病灶出現(xiàn)進(jìn)展或其他肝區(qū)出現(xiàn)新的病灶時(shí)應(yīng)及時(shí)予以追加TACE治療。

6.2 TACE的療效評(píng)價(jià)

TACE治療的療效評(píng)價(jià)分為短期療效和長(zhǎng)期療效。短期療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)為手術(shù)至疾病進(jìn)展時(shí)間（time to progress，TTP），長(zhǎng)期療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)為患者總生存時(shí)間（overall survival，OS）。根據(jù)實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的修訂標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）評(píng)估肝癌療效，完全緩解（complete response，CR）：CT 或 MRI顯示所有目標(biāo)病灶內(nèi)動(dòng)脈期無增強(qiáng)顯影；部分緩解（partial response，PR）：目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和減少 30%；進(jìn)展（progressive disease，PD）：目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定（stable disease，SD）：目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和縮小未達(dá)PR或增加未達(dá)到 PD［31］。

6.3 影響TACE療效的因素

根據(jù)多項(xiàng)研究分析表明［4，23，32-36］：①HbeAg 狀態(tài)、肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；②血清AFP水平；③腫瘤負(fù)荷；④腫瘤包膜的完整性；⑤門靜脈有無癌栓；⑥腫瘤血供情況；⑦微血管內(nèi)瘤栓；⑧腫瘤的病理學(xué)分型；⑨腫瘤臨床分期；⑩患者ECOG狀態(tài)；11○TACE是否聯(lián)合消融、放療、肝動(dòng)脈化療、分子靶向藥物等綜合治療［37-40］等是影響HCC患者TACE預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

7 基于TACE的綜合治療

7.1 肝癌合并門靜脈癌栓的治療

對(duì)于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或完全阻塞但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)的患者可視為TACE相對(duì)適應(yīng)證［41-45］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。TACE 聯(lián)合肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療、分子靶向藥物治療、三維調(diào)強(qiáng)適形放療或γ刀治療、粒子條內(nèi)放射或粒子支架治療［46-53］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級(jí)別：B），及局部消融治療［40，54-55］可提高門靜脈癌栓的療效（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

7.2 肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈或肝靜脈分流的治療

根據(jù)術(shù)中造影時(shí)肝動(dòng)脈-門靜脈顯影的速度，可分為快速型（顯影時(shí)間2 s之內(nèi)）、中速型（顯影時(shí)間 2～3 s）、慢速型（顯影時(shí)間 3 s以上）肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。對(duì)于快速型和中速型不宜采用碘化油化療乳劑栓塞，推薦選用直徑較大（500～700 μm以上）的顆?；驈椈扇?、無水乙醇、PVA、氰基丙烯酸異丁酯NBCA膠等栓塞瘺口；對(duì)于中慢速型推薦300～500 μm顆粒超選擇的插管后再行栓塞治療（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級(jí)別：B）。

合并肝動(dòng)脈-肝靜脈分流的肝癌患者多數(shù)合并肝靜脈瘤栓，使用碘化油化療乳劑栓塞可增加碘化油肺栓塞的發(fā)生率，應(yīng)根據(jù)血流速度選擇顆粒栓塞劑或彈簧圈進(jìn)行栓塞（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級(jí)別：B）。

7.3 肝癌合并下腔靜脈癌栓或梗阻的治療

肝癌合并下腔靜脈癌栓時(shí)，若患者無臨床癥狀，下腔靜脈狹窄程度＜50%，對(duì)肝內(nèi)腫瘤按常規(guī)TACE治療；若下腔靜脈狹窄＞50%，并伴有大量腹水、腹壁靜脈曲張等下腔靜脈梗阻表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先置放金屬內(nèi)支架以開通下腔靜脈。針對(duì)局限性下腔靜脈癌栓，可考慮聯(lián)合放療［56］或125I 粒子條治療［57］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級(jí)別：B）。

7.4 肝癌破裂出血的治療

手術(shù)切除與肝動(dòng)脈介入栓塞化療對(duì)于HCC破裂出血均有較好的效果，但是手術(shù)受到多種因素的影響，應(yīng)根據(jù)患者情況，積極地進(jìn)行術(shù)前選擇性肝動(dòng)脈造影和栓塞治療［58］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級(jí)別：B）。

7.5 肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE治療

對(duì)存在高危復(fù)發(fā)因素如術(shù)前肝癌破裂，腫瘤最大直徑大于5 cm，病理檢查顯示微血管侵犯、脈管瘤栓、切緣陽(yáng)性、組織分化差的患者，推薦外科術(shù)后預(yù)防性TACE治療［59-63］。推薦肝癌切除術(shù)后1個(gè)月左右行首次肝動(dòng)脈造影，若未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，先行灌注化療，再酌情注入2～5 mL碘化油栓塞。4周后行碘化油CT檢查，以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和治療小的復(fù)發(fā)灶作用。若無復(fù)發(fā)灶，則推薦間隔6～8周后行第2 次肝動(dòng)脈預(yù)防性灌注化療［63-65］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

7.6 TACE聯(lián)合局部消融治療

局部消融治療是在影像引導(dǎo)下，采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段，主要包括射頻、微波、冷凍、高強(qiáng)度聚焦超聲消融、不可逆電穿孔（納米刀）以及無水乙醇注射治療等。超聲、CT、DSA、MR等均可作為實(shí)施消融治療的影像引導(dǎo)方式［66-67］。

TACE聯(lián)合消融多用于不能手術(shù)切除的直徑3～7 cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤［68-69］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A），效果優(yōu)于單純的TACE或消融治療。且經(jīng)TACE治療后的肝內(nèi)病灶，更易在消融時(shí)顯示。

7.7 TACE聯(lián)合外放射與粒子治療

①外放射治療：常用于大體積腫瘤、伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌，多屬于姑息性放療。由于此類患者的特殊性，外放射治療與TACE治療無明確序貫要求，可在TACE前、TACE后或與TACE交替進(jìn)行，但現(xiàn)有研究更多是在TACE后使用外放射治療。部分患者通過治療可使腫瘤降期，重新獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)［70-72］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：B）。

②內(nèi)放射治療：包括90Y 微球［73］、131I單克隆抗體［74］、放射性碘化油［75］、131I粒子植入［76］等。 其中，如90Y微球、放射性碘化油等放射源本身具有栓塞材料特性，故在TAE術(shù)中即同步給藥，有助于治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管癌栓。

7.8 TACE聯(lián)合分子靶向藥物治療

TACE聯(lián)合分子靶向藥物治療原發(fā)性肝癌尚有爭(zhēng)議，但已有大量研究及meta分析表明，TACE聯(lián)合索拉非尼（sorafenib）治療安全、有效，對(duì)早、中期，肝功能Child-Pugh A、B級(jí)的患者TACE聯(lián)合索拉非尼可改善總體生存率［77］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）和無進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）［78］。 瑞戈非尼（regorafenib）可作為索拉非尼耐受、進(jìn)展，且肝功能Child-Pugh A級(jí)、狀態(tài)良好患者的二線治療方案（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。 侖伐替尼（lenvatinib）、阿帕替尼（apatinib）等分子靶向藥物在中晚期HCC的治療中也有一定的作用［79-81］。

7.9 TACE聯(lián)合中醫(yī)藥治療

槐耳顆粒、肝復(fù)樂、康萊特、欖香烯等中藥制劑能夠部分緩解肝癌癥狀，增強(qiáng)免疫功能，減輕放化療不適，改善生活質(zhì)量［82-87］（證據(jù)質(zhì)量：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。

7.10 TACE聯(lián)合免疫治療

單克隆抗體（mAb）如利卡汀與TACE聯(lián)合治療，該藥物可與分布在肝癌細(xì)胞膜蛋白中的HAb18G抗原結(jié)合，將其荷載的131I輸送到腫瘤部位，從而產(chǎn)生抗腫瘤作用，有望提高晚期HCC患者或外科切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者的總體生存率［88-91］。其它肝癌免疫治療主要還包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素-α、胸腺肽α-1等）［92-93］、免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4 阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK）［94］，均有協(xié)同肝癌TACE治療的潛在價(jià)值。