楊 彬 閆 穎

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

異病同治，是指不同的疾病，在其發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)了相同的證，因而采取同一方法進(jìn)行治療，是中醫(yī)辨證論治的精髓，指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則。此理論是后人根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“同病異治”精神和臨床治療的實(shí)際情況而提出的[1]?！秱s病論》雖未明言，卻在記錄中將此思想展現(xiàn)盡致，如《金匱要略》“婦人三篇”中婦人崩漏病、小產(chǎn)及妊娠下血伴腹痛三種不同的疾病均為任沖脈虛損所致，故用膠艾湯調(diào)補(bǔ)沖任，異病同治。其概念直至清代·陳士鐸的《石室秘錄》才得以記載：“同治者，同是一方，而同治數(shù)病也……異治者，一病而異治也。”自此這一理論被后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用。其機(jī)理是從疾病的本質(zhì)入手，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之”?！安C(jī)相同”是聯(lián)系“異病”的橋梁，也是能否“同治”的前提。臨證中也應(yīng)考慮病變的實(shí)際情況處方用藥，做到“異病同治，同中有異”[2]。江泳等[3]提出異病同治應(yīng)遵循人－癥－?。C相結(jié)合的辨治模式，要將人、癥、病、證四者有機(jī)結(jié)合。異病同治的理論為中醫(yī)提供了化繁為簡的思維方法，正所謂《內(nèi)經(jīng)》云“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮”。

哈孝廉教授系哈氏婦科第四代傳人，從醫(yī)60年，繼承哈氏理論精華，加以獨(dú)具匠心的用藥經(jīng)驗(yàn)，辨證精準(zhǔn)，診治嚴(yán)謹(jǐn)，治療多種婦科疑難病癥療效顯著，在醫(yī)學(xué)界享有盛譽(yù)?，F(xiàn)將哈孝廉教授在異病同治思想指導(dǎo)下運(yùn)用定經(jīng)湯治療婦科病驗(yàn)案3則介紹如下。

1 月經(jīng)過少

張某某，女，31歲，已婚。2016年9月6日初診。

月經(jīng)量少4月?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，6～7/28天，量中等，色鮮紅，夾血塊，痛經(jīng)（-）。近4月因起居欠規(guī)律出現(xiàn)月經(jīng)量較前明顯減少，約為原1/2，行經(jīng)天數(shù)縮短至3～4天，色暗紅，伴寐欠安，入睡困難，大便秘結(jié)，3～4日一行。末次月經(jīng)為2016年8月31日。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)弦。診斷為月經(jīng)過少。辨證屬肝郁腎虛，沖任不調(diào)。予以定經(jīng)湯加減。處方：

柴胡12g，當(dāng)歸10g，白芍20g，熟地黃20g，菟絲子30g，茯苓10g，川芎12g，郁金15g，川楝子15g，香附12g，仙靈脾15g，覆盆子15g，鹿角霜30g，枸杞子15g，酒萸肉15g，炒枳殼12g，粉甘草10g。7劑。水煎服。

2016年10月6日復(fù)診：末次月經(jīng)為9月27日，量較前增多，有血塊，9月29日查性激素六項示：E231.58pg/mL，F(xiàn)SH 7.18mIU/mL，LH 5.6mIU/mL，P 0.91ng/mL，PRL 10.14ng/mL，T 1.45ng/mL；胰島素、促甲狀腺素及婦科彩超均未見異常。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。繼守前法，連服2個月，月經(jīng)量恢復(fù)正常。

按：本案中醫(yī)亦稱“經(jīng)水澀少”“經(jīng)水少”“經(jīng)量過少”等，多表現(xiàn)為和患者自身相比經(jīng)量明顯減少，為原來的30%～50%。發(fā)病機(jī)理有虛有實(shí)。虛者多因精虧血少，沖任血海虧虛，經(jīng)血乏源；實(shí)者多由瘀血內(nèi)停，或痰濕內(nèi)生，阻滯沖任血海，血行不暢發(fā)為月經(jīng)過少[4]92。此例患者平素性情易急躁，復(fù)因起居、工作等原因加重肝郁，肝氣郁結(jié)，耗傷陰血，“肝腎同源”，同源而互生，同為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，沖任血海虧虛致經(jīng)行量少。臨床上以肝郁腎虛為多見。治以調(diào)肝補(bǔ)腎，調(diào)理沖任之法。方用定經(jīng)湯為基礎(chǔ)以疏肝補(bǔ)腎，加川芎、郁金活血，川楝子、香附、枳殼理氣行滯，仙靈脾、覆盆子、枸杞子、鹿角霜、酒萸肉增加補(bǔ)腎益精之功。后完善相關(guān)檢查排除器質(zhì)性病變，復(fù)診患者月經(jīng)量已較前增多，繼以定經(jīng)湯加減調(diào)理2個月經(jīng)周期，經(jīng)量恢復(fù)之前水平。近年來月經(jīng)過少的發(fā)病率有明顯上升的趨勢，特別是中青年女性，若不及時治療，可發(fā)展為閉經(jīng)，嚴(yán)重影響婦女的身心健康[5]。哈老根據(jù)其臨床癥狀辨證論治，以疏肝補(bǔ)腎為主，肝氣條達(dá)舒暢，氣行通暢，腎氣腎精充足，沖任血海按時滿溢，則經(jīng)量正常。

2 痛經(jīng)

李某某，女，31歲，已婚。2015年11月17日初診。

經(jīng)行腹痛14年?；颊?7歲月經(jīng)初潮，初潮即伴痛經(jīng)，為經(jīng)期小腹墜脹疼痛，不喜揉按。平素月經(jīng)規(guī)律，7/27～28天，月經(jīng)量較多，色暗，夾血塊，伴有經(jīng)前乳脹，郁悶不舒，腰膝酸軟，納差，大便溏泄。舌質(zhì)淡紅、苔薄白微膩，脈沉細(xì)。診斷為痛經(jīng)。辨證屬肝郁腎虛，脾腎虧虛。方用定經(jīng)湯加味。處方：

柴胡12g，當(dāng)歸10g，熟地15g，白芍10g，山藥15g，菟絲子20g，太子參15g，女貞子15g，枸杞子15g，酒蓯蓉15g，鹿角霜30g，酒萸肉15g，紫石英10g，郁金15g，蓽茇12g，川楝子12g，丹參30g。7劑。水煎服。

2015年12月29日復(fù)診：訴末次月經(jīng)為2015年12月11日，經(jīng)量較前減少，痛經(jīng)未作，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。予前方加蒲黃30g、五靈脂15g、莪術(shù)15g、紫草10g。7劑。水煎服。后以前方調(diào)理約4個月，痛經(jīng)已除。2016年11月電話隨訪，痛經(jīng)全消。

按：本例中醫(yī)亦稱“經(jīng)行腹痛”“經(jīng)痛”等，病位在子宮、沖任，以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機(jī)。實(shí)者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻導(dǎo)致子宮的氣血運(yùn)行不暢；虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧虛致子宮失于濡養(yǎng)[4]131。哈老認(rèn)為此例痛經(jīng)與肝脾腎關(guān)系密切，肝主疏泄，郁悶不舒引起肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，故出現(xiàn)經(jīng)前乳脹，小腹疼痛、不喜揉按；氣血運(yùn)行不暢，血液凝滯而見經(jīng)血有塊；脾陽不足，運(yùn)化功能失職而見便溏；腎主藏精，為沖任之本，天癸之源，腎精不足，外府不充，故腰膝酸軟。予以定經(jīng)湯疏肝補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，加女貞子、枸杞子、酒蓯蓉、鹿角霜、酒萸肉、紫石英等加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之力，配合蓽茇散寒通陽，郁金、丹參活血祛瘀止痛，川楝子理氣行滯止痛，太子參補(bǔ)益脾腎之氣。諸藥合用標(biāo)本兼治，疏肝解郁，補(bǔ)腎益氣，理氣活血止痛，使沖任氣血通暢，通則不痛，效果顯著。復(fù)診時處于經(jīng)間期，在前方的基礎(chǔ)上加蒲黃、五靈脂、莪術(shù)、紫草以加強(qiáng)活血祛瘀止痛之功效。方藥對證，故隨訪痛經(jīng)全消。哈氏婦科以此法治療多例肝郁腎虛型痛經(jīng)，均取得滿意療效。

3 更年期綜合征

周某某，女，47歲，已婚。2013年12月26日初診。

寐差、急躁易怒、月經(jīng)不調(diào)半年。近半年來，月經(jīng)周期不定，時而錯后2月，自2013年10月30日末次月經(jīng)后，至今未潮，伴寐差，多夢，煩躁易怒，腰膝酸軟等癥，舌淡紅、苔白，脈沉弦。診斷為更年期綜合征。辨證屬肝郁腎虛。方用定經(jīng)湯加味。處方：

柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓10g，菟絲子15g，熟地黃15g，郁金10g，白術(shù)10g，寄生15g，牛膝10g，丹參30g，益母草30g，香附10g，雞內(nèi)金15g，月季花10g，山楂15g。7劑。水煎服。

服藥7劑，癥情平和，煩躁易怒等癥狀緩解，后以本方加減調(diào)理3月余，諸癥均明顯減輕。電話隨訪，自2014年9月18日末次就診后由于工作忙碌未再服藥，后平穩(wěn)絕經(jīng)（末次月經(jīng)：2016年5月），寐差、煩躁、腰酸等癥均消失。

按：本例屬中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸癥”范疇，是由于經(jīng)斷前后，天癸漸竭，腎之精血衰少，不能下注沖任，沖任血海不足，故月經(jīng)錯后；因腰為腎之府，故腰膝酸軟；肝郁而情緒抑郁，煩躁易怒；腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火相對亢盛，故失眠、寐差。在整個疾病的發(fā)展過程中，腎虛肝郁乃病機(jī)核心。故以定經(jīng)湯為基礎(chǔ)方補(bǔ)腎疏肝為主，加牛膝、寄生加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之力，牛膝亦引經(jīng)血下行，香附疏肝理氣，郁金、丹參、益母草、月季花養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，白術(shù)、雞內(nèi)金、山楂健脾理氣和中。諸藥合用，共奏益腎調(diào)肝、活血通經(jīng)之功，故諸癥減輕，經(jīng)絕體安。

中醫(yī)認(rèn)為肝藏血，主疏泄，情志因素最容易導(dǎo)致氣血失調(diào)和肝的功能失常而發(fā)生婦科疾病[6]；腎精又賴肝血化精不斷地補(bǔ)充，兩者相互依存，相互資生，生理上相輔相成，病理上亦相互影響，臨床上以肝郁腎虛之證最為多見。定經(jīng)湯出自《傅青主女科》，為“經(jīng)水先后無定期”而設(shè)。傅氏認(rèn)為：“經(jīng)水出諸腎，肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……治法宜疏肝之郁，即開腎之郁也?！惫手我远ń?jīng)湯疏肝腎之氣、補(bǔ)肝腎之精。此方立法周全、配伍精妙，為“不治之治，正妙于治”的效方。此方加減可用于肝郁腎虛引起的諸多婦科疾病，鄭泳霞[7]應(yīng)用加減定經(jīng)湯治療青春期多囊卵巢綜合征，易蕾[8]應(yīng)用定經(jīng)湯加味治療不孕癥，以及冷嫦娥等[9]使用此方治療卵巢儲備功能下降等，均取得顯著療效。

上述三個案例既有區(qū)別又有聯(lián)系，聯(lián)系在于病機(jī)均為肝郁腎虛，故以定經(jīng)湯疏肝補(bǔ)腎為主，哈氏婦科重視調(diào)暢氣機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》云“百病生于氣”，氣機(jī)不暢，則臟腑失和，百病叢生，因此在疾病治療大法確立前提下，每喜佐用氣分藥，以調(diào)暢氣機(jī)，運(yùn)行氣血，調(diào)和臟腑[10]，故均加用了理氣藥，如川楝子、香附、枳殼等。臟腑辨證，重視肝腎，故亦應(yīng)用女貞子、枸杞子、鹿角霜、肉蓯蓉、仙靈脾等加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎的作用，符合治病求本原則。區(qū)別在于三種疾病次要矛盾不同，月經(jīng)過少案配合填精藥以調(diào)補(bǔ)沖任，痛經(jīng)案配合溫中藥以溫補(bǔ)脾腎，更年期案配合活血藥以理氣通經(jīng)，此乃同中求異。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)思想的基石，異病同治是辨證論治的一種特殊形式，反映了中醫(yī)辨證論治的規(guī)律性和普遍性[11]。證同治亦同是基礎(chǔ)，但絕不可以忽略病證結(jié)合，應(yīng)該既重視證的同一性，又區(qū)分病的差異性，把握整體與局部的關(guān)系[12]。哈孝廉教授在診治疾病時辨證準(zhǔn)確，知常達(dá)變，方藥對證，很好地把握主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系，達(dá)到事半功倍的效果。充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治、治病求本的辨證論治思想。所謂異病而同治，殊途而同歸。

[1] 林連美，李云海，劉建忠，等.《金匱要略》異病同治方藥應(yīng)用總結(jié)[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（9）：1198.

[2] 齊方洲，柴可夫，馬綱，等.“異病同治”理論在糖尿病微血管病變中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2013，54（19）：1647.

[3] 江泳，陳建杉，江瑞云.論辨證論治的完整體系：人一癥一病一證[J].中醫(yī)雜志，2011，52（17）：1447.

[4] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002.

[5] 張莉，湯海霞.左歸丸合桂枝茯苓膠囊治療腎虛血瘀型月經(jīng)過少36例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2013，45（12）：41.

[6] 劉利紅，楊正望.情志因素致月經(jīng)過少驗(yàn)案淺析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（23）：130.

[7] 鄭泳霞.加減定經(jīng)湯治療青春期多囊卵巢綜合征臨床觀察[J].新中醫(yī)，2012，44（4）：63.

[8] 易蕾.定經(jīng)湯加味治療不孕癥42例報告[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2009，2（9）：964.

[9] 冷嫦娥，蔣貴林.定經(jīng)湯治療卵巢儲備功能下降30例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（11）：1378.

[10] 哈孝廉，張吉金，哈孝周，等.哈荔田學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，1993，8（4）：55.

[11] 王曉鴿，唐旭東，王鳳云.甘草瀉心湯“異病同治”應(yīng)用機(jī)理探討[J].中醫(yī)雜志，2015，56（3）：189.

[12] 李淑英，黃振強(qiáng).從《金匱要略方論》腎氣丸的運(yùn)用論異病同治[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（20）：122.