谷 靜 朱 磊

（1.淮安市中醫(yī)院脾胃病科，江蘇淮安223001； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇南京210029）指導(dǎo)：沈 洪

沈洪教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，潛心中醫(yī)臨床研究及科研30余載，擅長脾胃病的辨治。筆者在隨師侍診時發(fā)現(xiàn)，罹患胃-食管反流病、慢性胃炎等功能性胃腸病患者常伴有入睡障礙或多夢易醒等失眠癥狀，且多伴焦慮、緊張等情緒。失眠，古稱“不寐”，出自《難經(jīng)·第四十六難》，《內(nèi)經(jīng)》中亦有“不得眠”“不得臥”“目不瞑”“少寐”等名稱[1]；臨床常以難以入睡或寐而易醒為主要特征。沈師認(rèn)為由于時下人們的生活、工作壓力因素，導(dǎo)致功能性胃腸病患者發(fā)病的頻率及失眠、焦慮等伴隨癥狀明顯增多；從中醫(yī)角度來說，情志失調(diào)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃失和，胃不和則臥不安。因此，治療著重點在于調(diào)肝健脾，現(xiàn)將沈師從肝脾論治失眠的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 肝郁-脾虛-痰濕-火熱是引起不寐的重要因素

不寐總病機(jī)源于陽盛陰衰，陰陽失交，陽不入陰[2]?！毒霸廊珪吩疲骸安幻伦C雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！辈幻碌牟∫虼笾驴煞譃闋I陰不足和陽盛邪擾。五志過用，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脾胃升降失常，腸腑壅滯，腑氣壅實于下，清氣不能上奉心神，心神失用導(dǎo)致不寐；脾胃為后天之本，氣血生化乏源，肝不藏血，營陰虧虛，氣血陰陽不相順接而致不寐；五志化極，肝郁化火，耗灼營陰，脾胃失健，化生痰濁，痰火互結(jié)，上擾于心而致不寐；痰阻中焦，致清陽不升，濁陰不降，水火不濟(jì)，心腎不交，則致不寐。

1.1 肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃失和則臥不安 脾胃的運化功能，包含了人體對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、代謝?！端貑枴毭握摗吩啤巴恋媚径_(dá)”[3]144，說明肝膽對脾胃的氣機(jī)有著促進(jìn)和協(xié)調(diào)的作用，脾胃運化功能正常與否，與肝的疏泄功能密切相關(guān)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中記載：“陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦不行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也[3]182?！比舾问栊梗绊懫⑽高\化，人體消化功能失常，腸道傳導(dǎo)失司，宿食停滯，子病及母，神不安而不寐，且可并發(fā)腹痛、胃痛、便秘、胃痞等疾病。因此，沈師常以疏肝一法莞之，使氣機(jī)升降有常，維持機(jī)體正常消化、吸收、代謝功能。

1.2 肝不藏血，魂不歸舍 沈師認(rèn)為心理因素在不寐的發(fā)生、發(fā)展中起著非常重要的作用，肝體陰而用陽，不寐與肝的關(guān)系非常密切。《普濟(jì)本事方·卷第一》記載“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)又離體也”。肝主藏血，可以養(yǎng)神安魂，魂乃神之變，魂發(fā)于心而受于肝，其活動“隨神往來”，并以肝為居，以肝血為依托，故“肝藏血，血舍魂”?；颊咔橹静粫?，若因用藥疏泄太過導(dǎo)致肝不藏血，則魂無所依，魂不歸舍，發(fā)為不寐，故沈師臨證治療心肝血虛型失眠尤其注重養(yǎng)肝血、滋肝陰，常用遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉等。《沈氏尊生書·不寐》中有“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠”。肝為將軍之官，膽為決斷之官，若膽虛氣怯，決斷無權(quán)，遇事則易受驚恐，引起心神不安而致不寐。針對此類患者，沈師常以養(yǎng)心鎮(zhèn)肝法治之，常用龍骨、牡蠣、磁石等。

1.3 脾胃不和，氣血生化乏源 《脾胃論·卷上·脾胃勝衰論》云：“百病皆由脾胃衰而生?！薄吨T病源候論·脾胃》曰：“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣?！鄙驇熣J(rèn)為，脾胃衰弱為誘生百病的基礎(chǔ)病機(jī)，脾胃受傷，運化失常，機(jī)體的消化吸收功能失健，氣、血、津液生化乏源，營血虧虛，不能上奉于心而致不寐。故《下經(jīng)》曰：“‘胃不和則臥不安’，此之謂也?！薄毒霸廊珪げ幻隆分兄赋觥盁o邪而不寐者，必營血之不足，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“……營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精夜不瞑?！比羝⑽腹δ苷＃性?，才可充養(yǎng)心神，滋養(yǎng)心陰，使心有所主，神有所依，安然入睡。

1.4 脾不健運，痰濕內(nèi)生 脾胃運化失司，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)，內(nèi)生氣滯、濕阻、痰濁、血瘀等，若痰濕中阻，則濁陰不降，清陽不升，水火不濟(jì)，心腎不交，則致不寐?！端貑枴ち⒅即笳摗穂3]指出：“升降出入，無器不有?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞紐，唯有調(diào)脾胃而使氣機(jī)升降有序，氣化有常，陰陽調(diào)和，使夜寐正常。《吳醫(yī)匯講》云：“蓋脾主運化，其用在于健運?！鄙驇熣J(rèn)為，脾貴運而不在補(bǔ)，益氣當(dāng)以健脾為先，治療多以健脾和胃為主，常用黨參、太子參、炒白術(shù)、山藥、薏苡仁、白扁豆等甘平或微溫之品以健運中氣。

1.5 肝旺脾虛，痰火內(nèi)擾心神 《丹溪心法》言“肝郁日久，氣有余便化火，火性主動，動則亂于神明，致驚悸不安，起臥不安”。五志化極，肝郁化火，耗灼營陰，陰虛火旺，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)或肝失疏泄，宿食停滯，釀生痰熱，中焦不暢或肝陽上亢，陰不制陽，陽不入陰而致不寐。此類脾虛肝旺型不寐，沈師常以清肝、平肝、健脾之法調(diào)之。

2 調(diào)肝—健脾—化痰—清熱是治療不寐的重要治則

臨床研究表明，罹患消化系統(tǒng)疾病的患者并發(fā)焦慮抑郁的可能性更高，失眠的頻率也更頻繁[4]。中醫(yī)認(rèn)為，情志失調(diào)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃失和，化痰生濕，郁而化熱，胃不和則臥不安。沈師臨床治療著重于調(diào)肝健脾，清熱化痰，常選溫膽湯、龍膽瀉肝湯清肝瀉肝，保和丸健脾消導(dǎo)，酸棗仁湯、黃連阿膠湯養(yǎng)肝滋陰，桂枝甘草龍骨牡蠣湯平肝等。

2.1 疏肝健脾，消食和胃 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“有胃不和而臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之?！惫势⑽高\化失常，胃腸宿食積滯者多以保和丸消食和胃。保和丸從中焦入手，以消代補(bǔ)，以達(dá)開化源之門，消壅滯之功。方中山楂酸甘，能去肥甘厚膩之積滯；神曲甘而腐，腐勝焦，能化炮炙之膩；萊菔子辛苦下氣，消米面之積；半夏、陳皮、茯苓健脾和胃化痰；連翹辛苦瀉火，消食積之郁火。沈師臨證之時還常根據(jù)藥物偏性及兼證，選用不同的消食藥，或選取炒谷芽、炒麥芽等，且適當(dāng)加用枳殼、厚樸等疏肝理氣之品助脾胃運化，食積去則胃和，胃和則臥安。

2.2 滋陰養(yǎng)肝，安神定志 《傷寒論》第86條：“衄血，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能晌，不得眠?！毖雇?，亡汗則血失，肝不藏血，血不榮心，心神不安而失眠?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之?！睆埍伞冻煞奖阕x》：“夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄。煩自心生，心火動則相火隨之，于是內(nèi)火擾亂，則魂無所歸。故凡有夜臥魂夢不安之證，無不皆以治肝為主?！备窝蛔?，煩躁不寐者用酸棗仁湯治之，方中以知母清心火，茯苓滲濕，川芎入肝經(jīng)，行氣走血，酸棗仁斂耗散之魂。黃連阿膠湯出自《傷寒論》，“少陰病，得之二三日，心中煩，不得臥”，可育陰清熱、滋陰降火，取肝腎同源之義，肝不藏血，腎陰不足，陰虛火旺者可用之。若陽亢于上，可加用龍骨、磁石、牡蠣等，或選桂枝甘草龍骨牡蠣湯鎮(zhèn)之。

2.3 健脾益氣，養(yǎng)血安神 歸脾湯出自宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》：“歸脾湯，治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡……”此方治療失眠宗在養(yǎng)血安神，脾胃為后天之本，氣血生化之源；方中黃芪、黨參、白術(shù)為甘溫之品，補(bǔ)脾益氣，氣能生血，血脈充足則心有所養(yǎng)，神有所居；當(dāng)歸入心肝脾經(jīng)，以心主血，以脾裹血，以肝藏血，與黃芪、黨參同用，補(bǔ)益之功倍增；茯神健脾益氣安神；方中酸棗仁、遠(yuǎn)志專功養(yǎng)心安神。

2.4 健脾助運，化痰祛濕 參苓白術(shù)散，出自《太平惠民和劑局方》，臨床常用于飲食不化，胸脘痞悶，腸鳴泄瀉等脾虛夾濕之證。二陳湯亦出自《太平惠民和劑局方》，因其方主藥半夏、陳皮均以陳久者良而得名。中醫(yī)認(rèn)為，脾為生痰之源，脾虛則生痰，痰多則礙脾，治脾生痰之證，當(dāng)注意升運脾氣及疏肝理氣。張介賓《景岳全書》中“木郁生風(fēng)，本肝家之痰，而木強(qiáng)制土,能無涉乎脾乎?”就寓有此意。沈師常用參苓白術(shù)散合二陳湯加減治療脾虛痰濕，內(nèi)擾心神之不寐，此類患者多腹型肥胖，舌質(zhì)淡胖苔薄白膩，且邊有齒痕。方中人參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾；山藥、扁豆、蓮肉補(bǔ)脾滲濕；砂仁醒脾；半夏、陳皮相輔相成，增強(qiáng)燥濕化痰之力，體現(xiàn)治痰先理氣，氣順則痰消之意。

2.5 瀉肝清火，健脾化痰 《血證論·臥寐》所云：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不寐者，溫膽湯加棗仁治之。”使痰熱消而神魂安。情志不暢，肝經(jīng)郁火，脾胃受損，釀痰生熱，痰熱上擾心神而不寐，其機(jī)理為“胃不和則臥不安”，沈師用溫膽湯以理氣化痰，和胃利膽，雖方名溫膽，實則以清為主，針對肝膽少陽之氣郁而不升，致脾胃運化吸收失常而生痰濕，郁而化熱，但郁熱程度較輕。若郁熱明顯者，可加黃連、柴胡、黃芩等。以肝經(jīng)火熱或濕熱為主者，可選用龍膽瀉肝湯。

3 調(diào)肝理脾法治療失眠之常用藥對

3.1 酸棗仁配五味子 酸棗仁配伍五味子，既能斂陰生津，又能寧心安神。正如《本草綱目》所說“酸咸入肝而補(bǔ)腎，辛苦入心而補(bǔ)肺，甘入中宮益脾胃”，調(diào)理臟腑氣血，平調(diào)陰陽，從而使運動的內(nèi)環(huán)境達(dá)到平衡協(xié)調(diào)，恢復(fù)正常的睡眠規(guī)律。

3.2 百合配烏藥 百合甘涼濡潤，滋脾養(yǎng)胃而生津，如《日華子本草》曰：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟。”烏藥辛開溫通，行氣開郁而止痛，如《藥品化義》曰：“外解表而理肌，內(nèi)寬中而順氣；開郁氣，中惡腹痛，胸膈脹滿，頓然可減?！鄙驇熣J(rèn)為，百合配烏藥，寒溫相制，補(bǔ)瀉兼施，陰陽相調(diào)，不僅可治療肝胃不和兼挾郁熱，或陰虛氣滯導(dǎo)致胃痛腹脹日久遷延不愈者，還可使邪去寐安[5]。

4 驗案舉隅

王某，女，34歲。2013年10月9日初診。

患者消瘦10余年，體重40kg左右，夜間時有上腹部隱痛，情緒變化病情易加重，夜寐易醒，多夢，無明顯腹脹，無泛酸噯氣，食欲尚可，但進(jìn)食辛辣飲食易腹瀉，月經(jīng)尚調(diào)，小便可。既往有“胃潰瘍”病史。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、中裂，脈細(xì)弦。辨證屬心脾兩虛，肝木失調(diào)。治擬養(yǎng)心補(bǔ)血，調(diào)肝健脾。予歸脾湯加減。處方：

生黃芪15g，太子參10g，茯神15g，炒白術(shù)10g，炒當(dāng)歸10g，酸棗仁30g，淮山藥20g，枸杞子10g，陳皮10g，廣木香10g，炒白芍10g，炙遠(yuǎn)志10g，炒柴胡6g，郁金10g，烏藥10g，合歡花15g，香附10g，炒枳殼10g，炙甘草3g。14劑。常法煎服。

2013年10月23日復(fù)診：上腹痛緩解，睡眠時間延長，但仍多夢，予前方加用五味子6g、百合10g、牡蠣15g（先煎）續(xù)服。

2013年11月8日三診：諸癥皆平，效不更方。

按：本案患者屬脾胃虛弱，氣血生化乏源，營血虧虛，不能營養(yǎng)周身組織器官，故形體偏瘦；不能上奉于心，心神失養(yǎng)而致不寐；肝木失調(diào)，橫逆犯脾，故情緒變化影響病情輕重；肝失疏泄，脾失健運，水谷精微運化失常，故飲食辛辣易腹瀉；舌質(zhì)淡紅、苔薄白、中裂、脈細(xì)弦均為心脾兩虛，肝木失調(diào)之象。選用歸脾湯以養(yǎng)心安神，補(bǔ)血健脾，并加用柴胡、香附、合歡花之品疏肝理氣，促進(jìn)脾胃運化，使氣暢而痛緩，血盈而神安。方中選用酸棗仁能滋心肝之陰血，養(yǎng)心而安神，現(xiàn)代研究認(rèn)為其能通過提高失眠大鼠下丘腦一氧化氮（NO）含量及一氧化氮合酶（NOS）活力而起到鎮(zhèn)靜催眠的作用[6]；臨床常用遠(yuǎn)志治療心腎不交引起的神志恍惚、失眠多夢、健忘驚悸等癥，施琦淵[7]通過對其有效成分的分析發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)志中糖酯類成分具有抗抑郁作用。五味子合酸棗仁、百合合烏藥可調(diào)理臟腑氣血，平調(diào)陰陽；同時配伍陳皮、枳殼、木香等使補(bǔ)而不滯。全方共奏養(yǎng)心補(bǔ)血，調(diào)肝健脾之功，故收效滿意。

[1] 田德祿，蔡淦.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：133.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：146.

[3] 虞舜，于莉英，點校.四庫全書·黃帝內(nèi)經(jīng)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008.

[4] 張建民，于靜.1253例消化系統(tǒng)疾病患者心理因素調(diào)查分析[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（33）：262.

[5] 王光銘，孫蓉，楊璐，等.沈洪治療脾胃病對藥應(yīng)用經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)雜志，2015，34（4）：301.

[6] 翟旭峰，肖小春，婁勇軍，等.生酸棗仁及其炮制品鎮(zhèn)靜催眠作用及對失眠大鼠腦電圖的影響[J].中藥藥理與臨床，2015，31（6）：94.

[7] 施琦淵.遠(yuǎn)志質(zhì)量控制及糖酯類成分的抗抑郁活性和藥代動力學(xué)研究[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2015.