劉沈林

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

醫(yī)書有云：治病用法，勿犯虛虛之戒。意在告誡醫(yī)者，對于虛損之癥，不可再用瀉法，免使本已虛弱的病體更加虛衰。腫瘤是迄今為止，中西醫(yī)屢攻不克的一道難題，尤其對于晚期癌癥更是施治乏術(shù)。這既是醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)，也是無數(shù)患者的期盼。如何根據(jù)實際情況，找準(zhǔn)中醫(yī)治療的位置，發(fā)揮中醫(yī)藥的特長，是當(dāng)代中醫(yī)臨床需要關(guān)注的問題。筆者根據(jù)前人經(jīng)驗，結(jié)合腫瘤臨床治療實踐，對如何遵循中醫(yī)理論，分析腫瘤在不同時代背景和治療條件下的虛實變化，正確掌握扶正祛邪法則的應(yīng)用，闡述一點(diǎn)個人的體會，以資交流。

1 虛實形候，古今演化有別

腫瘤的形成和發(fā)展，涉及人體的正氣和邪氣之間的存在與消長，可以說，這是一個問題的兩個面?！夺t(yī)宗必讀·積聚》說：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！痹诎l(fā)病年齡上，古人認(rèn)為：“少年少見此癥，而惟中衰耗傷者多有之?！睆呐R床觀察來看，腫瘤雖然各個年齡段都有，但畢竟老年者居多。以消化道腫瘤為例，在60歲以后有一個陡然上升的趨勢。人老體衰，免疫機(jī)能下降，體內(nèi)潛在的致癌因子導(dǎo)致細(xì)胞突變而失控生長。前人很早就認(rèn)識到，只有在正氣不足的基礎(chǔ)上，才能導(dǎo)致血瘀痰凝毒結(jié)，蘊(yùn)而成塊。雖然核心致病因素——“癌毒”的本質(zhì)尚未能真正探知，但正虛邪實卻是腫瘤的基本特征。

考?xì)v代中醫(yī)文獻(xiàn)記載，治療積聚病癥，以化瘀散結(jié)、消積導(dǎo)滯、溫通行氣的方藥居多，是以祛邪為其主導(dǎo)。至清代以后，提出養(yǎng)正補(bǔ)虛的醫(yī)家才逐漸增多。古論積聚，有癥積與瘕聚的不同，認(rèn)為“聚證易已，積證難療”。積證為何難療？《外臺秘要》卷第十二引《肘后備急方》語曰：“凡癥堅之起，多以漸生，而有覺大者，自難療也?！边@里所指的癥堅可能也不是一般的腹腔良性腫塊。

癥積是如何形成的？《醫(yī)林改錯》說：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！闭f明腹內(nèi)癥堅就是瘀血凝結(jié)的結(jié)果?，F(xiàn)在看來，這種瘀血腫塊還必然帶有“癌毒”性質(zhì)的特殊生物學(xué)特征，否則不可能成為痼疾而致人死亡，它是邪實毒聚的表現(xiàn)形態(tài)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們現(xiàn)在面臨的腫瘤治療方式已經(jīng)和古代有很大不同。一是，診斷明確。腫瘤的性質(zhì)清楚，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的患者，大多能獲得治愈。也有一些沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移而通過根治手術(shù)的患者，經(jīng)綜合治療也能獲得五年或更長時間的無病生存狀態(tài)。這是古人限于歷史條件無法做到的，現(xiàn)在卻是很多腫瘤治療的首選。二是，當(dāng)一部分患者的腫瘤能夠手術(shù)切除，在一定時間內(nèi)若不發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，體內(nèi)腫瘤負(fù)荷隨之減輕，癥堅邪實狀態(tài)也就不占主要位置，但手術(shù)創(chuàng)傷、化療、放療對機(jī)體造成損傷，導(dǎo)致功能失調(diào)，往往又成為另一個主要矛盾。因此，腫瘤在特定治療條件下機(jī)體可能有不同表現(xiàn)狀態(tài)，就正虛和邪實的輕重緩急而言，今日與古時確有很大差別。臨證辨治應(yīng)加以分析，不可泥古論今脫離實際。

2 治宜權(quán)衡，視虛實擇機(jī)而為

經(jīng)曰：虛虛實實，補(bǔ)不足，損有余，是其義也。正虛邪實是腫瘤的基本特征，扶正祛邪是腫瘤的基本治法。但扶正與祛邪畢竟是兩個不同的治法方向，且由于中醫(yī)在認(rèn)證識證方面存在很多主觀成分，如何據(jù)情據(jù)證客觀分析，把握處方用藥的分寸和重點(diǎn)，關(guān)系到中醫(yī)治療的效果。清·程鐘齡曾提出過積聚初、中、末三期分治大法，迄今中醫(yī)臨床仍以此為重要指導(dǎo)。但有些觀點(diǎn)鑒于時代變遷和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，實際面對的情況已有不同。例如其論提出：“邪氣初客，積聚未堅，宜直消之而和之?！爆F(xiàn)在對已發(fā)現(xiàn)的早期腫瘤甚或瘤結(jié)樣癌前病變，均能經(jīng)手術(shù)或鏡下微創(chuàng)切除，此時如果再用中醫(yī)的攻消之法已非所宜。

對于癥積之治，程氏還說：“若塊消及半，便從末治，即住攻擊之藥，但和中養(yǎng)胃，導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，俾榮衛(wèi)流通而塊自消矣?！辈⒀a(bǔ)言：“虛人患積者，必先補(bǔ)其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積，斯為善治，此為先補(bǔ)后攻之法也?！逼湟x是說，腫瘤不能過度治療，尤其晚期癌癥，無論是化療藥物、靶向藥物，還是抗癌中草藥，均無法進(jìn)入實體瘤而發(fā)揮作用，這已為目前醫(yī)學(xué)研究所證實。在正氣虛衰、癌毒內(nèi)陷、轉(zhuǎn)移增殖的情況下，治療應(yīng)以調(diào)養(yǎng)脾胃、補(bǔ)益氣血為先，或扶正為主輔以祛邪，以期改善患者生活質(zhì)量，延長生存期，爭取帶瘤生存，此為古謂善治之法。

古人云：得胃氣則生，失胃氣則亡。若胃傷脾敗，不能進(jìn)其飲食，任何治療都將無益。切不可“見瘤不見人”，妄用攻伐，而犯“虛虛之戒”。前人提出的“善治”確有深意，值得借鑒。臨床屢見過度治療，非但不能延長患者生存期，相反導(dǎo)致病情加重者，臨床應(yīng)引以為戒，找準(zhǔn)中醫(yī)自己的位置與所長。

根據(jù)腫瘤臨床實踐，筆者認(rèn)為，有以下情況者，以不用或少用攻邪之法為妥，當(dāng)以扶正為主。

（1）病至晚期，虛弱羸瘦，氣短乏力，動則喘、汗，舌淡，脈細(xì)弱者。

（2）病情進(jìn)展，多處轉(zhuǎn)移，治之少效，食欲減退，稍食則脹滿便瀉，神疲乏力，情緒低落者。

（3）手術(shù)損傷未復(fù)，或放、化療反應(yīng)嚴(yán)重，嘔吐少食，指麻虛軟，頭暈神萎，白細(xì)胞、血小板顯著減少，肝功能異常者。

（4）腹水膨大，形寒肢冷，杳不思食，舌質(zhì)淡胖，經(jīng)利尿劑或放腹水后，脹滿速起者。

（5）苦寒之品傷胃敗脾，尤忌藥多量重的清熱解毒和眾多蟲類攻毒之劑，虛損之證補(bǔ)之尚且不及，談何耐受重藥？雖然患者出于求治心理希望多用“抗癌”藥物，但作為醫(yī)者應(yīng)心中有數(shù)，此時多用無益。

3 扶正補(bǔ)虛，貴在運(yùn)用得法

中醫(yī)的扶正之法在腫瘤治療中占有重要地位，這是中醫(yī)的長處。必須指出，腫瘤扶正并不是一般的支持療法，而在于調(diào)整人體的機(jī)能狀態(tài)，調(diào)動內(nèi)在的抗病機(jī)能，為緩解病情或抑制腫瘤創(chuàng)造有利條件。從中醫(yī)辨證而言，虛者有氣血陰陽的不足，有臟腑、經(jīng)絡(luò)的虛損，不能不加分析一概而論，更不能把正氣不足理解為簡單的多用補(bǔ)藥，而使辨證施治失其所長。實踐證明，這樣的扶正效果并不理想。

另外，腫瘤與其他病種有所不同，由于不同腫瘤在病變部位、細(xì)胞類型、病理分期、病程長短、體質(zhì)強(qiáng)弱、癥狀反應(yīng)等各方面可能均存在個體差異，所以在采取治法時，還要把“病證結(jié)合”與“同病異治、異病同治”的原則加以考慮。這種差別性治療，不僅是中醫(yī)的治療方法，西醫(yī)也是推薦和實際應(yīng)用的，只不過是手段不同而已。

《素問》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！薄厄灲?jīng)》說：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精。”這是補(bǔ)益的大法。臨證補(bǔ)虛，固然要溫陽益氣、滋陰養(yǎng)血，但還要結(jié)合臟腑辨證，體現(xiàn)藥物的配伍關(guān)系和歸經(jīng)，并不是一味呆補(bǔ)和蠻補(bǔ)。

中醫(yī)扶正的方法很多，究竟如何運(yùn)用，應(yīng)視臨床情況而定。據(jù)筆者體會，以下幾種治法為一般腫瘤扶正時多用：

3.1 補(bǔ)氣健脾法 補(bǔ)氣健脾包括補(bǔ)氣和健脾兩個方面，但互有聯(lián)系。氣虛或元?dú)獠蛔闶悄[瘤重要發(fā)病基礎(chǔ)，也是患者比較突出的虛弱癥狀，主要表現(xiàn)為動輒氣短、喘促汗出、面色少華、神疲乏力、舌淡苔白、脈細(xì)無力等。脾虛主要表現(xiàn)在脾胃受納、運(yùn)化功能方面的障礙，如食少便溏、脘腹虛滿、形體消瘦等癥。相較而言，補(bǔ)氣健脾臨床取效較好，有不少成方可供選擇，如補(bǔ)中益氣湯、升陷湯、保元湯、參苓白術(shù)散、資生丸、附子理中湯、香砂六君子湯等，均可據(jù)證取用。常用藥物：黃芪、黨參（或人參）、太子參、白術(shù)、炙甘草、淮山藥、白扁豆、紫河車、黃精等。其中黃芪《本草備要》稱之為“補(bǔ)藥之長”，藥效作用較多，不但補(bǔ)氣提高免疫功能最為有力，也常與祛邪藥物配伍，使祛邪不傷正。該藥劑量一般宜大，生黃芪無甘溫之弊，且能“瀉陰火”。氣虛多與肺、脾、腎三臟有關(guān)。因“肺主氣”，肺氣虛則呼吸短促，如伴氣陰不足、口干咽燥，可加生脈散，藥如冬蟲夏草、五味子、麥冬等。脾司中氣，主運(yùn)化，性升，《脾胃論》說：“脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。”脾病及腎，虛寒腹瀉，可加四神丸等；中氣不足、氣機(jī)下陷，又宜加炙升麻、炒柴胡等升陽舉陷。

病案舉例：楊某，男，64歲，馬鞍山人。2016年6月27日初診。

患者于2016年4月7日因胃癌行全胃切除手術(shù)，病理診斷為胃癌ⅢC期，化療2次，因毒副反應(yīng)嚴(yán)重未再繼續(xù)?？滔拢夯颊咝误w消瘦，面色萎黃，食欲不振，稍食則脘堵悶塞，氣短乏力，便溏不爽，肛門墜脹，舌質(zhì)淡齒印、苔薄白，脈細(xì)。治擬補(bǔ)益中氣，扶正祛邪為法。處方：

炙黃芪30g，炒黨參15g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，炙升麻5g，炒柴胡5g，陳皮6g，木香5g，炙甘草5g，三棱10g，莪術(shù)10g，石見穿15g，白花蛇舌草15g。

藥后癥狀改善明顯，復(fù)診改生黃芪45g，加炙雞金10g。患者食欲轉(zhuǎn)振，體重增加，精力較旺，繼續(xù)完成6次化療未見明顯不良反應(yīng)。此后以該方略作加減，服至2017年10月，病情穩(wěn)定，多次復(fù)查未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。說明補(bǔ)氣健脾對于手術(shù)、化療后患者的扶正效果是明顯的。

3.2 益氣養(yǎng)血法 腫瘤血虛者常見面色少華、心慌頭暈、消瘦、失眠、神疲乏力、唇甲蒼白、脈細(xì)等癥。前人治療血虛證多以當(dāng)歸補(bǔ)脾湯或歸脾湯為主。因“有形之血生于無形之氣”，往往在補(bǔ)血藥的基礎(chǔ)上重用補(bǔ)氣藥，以達(dá)“陽生陰長”之效。著名方劑如李東垣的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，黃芪用量五倍于當(dāng)歸。另外，氣血雙補(bǔ)法如八珍湯、十全大補(bǔ)湯，則是以四君子湯補(bǔ)氣、四物湯補(bǔ)血，與一般益氣補(bǔ)血的要求不同，其中川芎一味于氣虛血少者不宜。常用藥物：黃芪、當(dāng)歸、白芍、熟地、黨參（或人參）、阿膠、制首烏、雞血藤、枸杞子、龍眼肉、桑椹子、紅棗等。這類藥大都具有補(bǔ)血填精的作用，應(yīng)用時常與補(bǔ)氣藥、健脾藥等配伍。腫瘤化療后，由于骨髓造血系統(tǒng)損傷抑制，常在血虛癥狀的同時出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板等減少，這也屬于補(bǔ)氣養(yǎng)血的范圍。

病案舉例：張某，女，50歲，滁州人。2014年10月初診。

患者結(jié)腸癌ⅢA期，手術(shù)后化療，致白細(xì)胞下降至2.2×109/L，經(jīng)升白藥物治療，略升旋降。刻下：心悸少寐，形寒怕冷，面色少華，頭暈眼黑，舌淡苔白邊有齒印，脈細(xì)弱。治擬補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫腎健脾。處方：

炙黃芪30g，潞黨參15g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，阿膠（烊化）10g，雞血藤15g，肉桂（后下）3g，補(bǔ)骨脂10g，仙靈脾10g，陳皮6g，炙甘草5g，龍眼肉15g，紅棗15g。

服藥14劑后，白細(xì)胞逐漸上升，并穩(wěn)定在4.0×109/L左右，癥狀明顯改善。筆者體會，對偏于陽虛型的白細(xì)胞減少者，加入溫腎助陽的藥物效果較好，白細(xì)胞上升后保持較久?！瓣幯础?，如血虛伴有陰不足者，可加少量養(yǎng)陰藥物。

3.3 滋陰生津法 “陰虛則內(nèi)熱”，腫瘤陰虛多見于放療之后的患者，如鼻咽癌、食道癌，也有肺癌患者放療后致放射性肺炎而出現(xiàn)陰傷肺熱的癥狀。陰傷津耗多伴虛熱，臨床表現(xiàn)：口干咽燥、唇焦舌痛、心煩少寐、潮熱盜汗、手足心熱、胃中饑嘈、大便干結(jié)、消瘦乏力、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。方如沙參麥冬湯、益胃湯、百合固金湯、一貫煎、增液湯、大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸等。常用藥物：沙參、麥冬、天冬、天花粉、玉竹、石斛、生地、玄參、百合、山萸肉、楮實子、女貞子、龜版、鱉甲等。另外，烏梅、白芍、炙甘草酸甘化陰，知母、黃柏滋陰清熱，百合、五味子養(yǎng)陰斂肺，青蒿、地骨皮清虛熱退骨蒸，均可隨癥加減。

病案舉例：陳某，男，52歲，南京人。2013年5月17日初診。

患者鼻咽癌經(jīng)放射治療后已5年多，多次復(fù)查均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。苦于終日口干咽燥，口腔潰瘍累發(fā)，舌邊疼痛，需不停飲水潤燥，發(fā)音或進(jìn)食咽部灼痛如火燎，舌紅無苔滿布裂紋。治擬滋陰生津，甘涼清潤。處方：

大生地30g，玄參30g，南北沙參（各）15g，麥冬15g，天花粉15g，川石斛15g，蘆根30g，知母10g，炒黃柏10g，丹皮10g，淡竹葉10g，銀花15g，生甘草3g，肉桂（后下）2g。

藥后癥狀逐漸改善，燥癥減輕，口腔潰瘍偶有發(fā)作但程度很輕，痛苦已少，這是西醫(yī)無法達(dá)到的治療效果。使用少量肉桂意在引火歸元。

3.4 溫補(bǔ)助陽法 《素問》曰：“陽化氣，陰成形?！睋?jù)考中醫(yī)典籍，論積聚之治，用溫藥多而寒藥少，這是何故？以消化道腫瘤為例，臨床所見熱證病人很少，而病到晚期，氣虛、陽虛之證見之較多。腫瘤虛寒者，重在溫養(yǎng)脾腎。臨床表現(xiàn)：畏寒肢冷、腰膝酸軟、氣短足腫、自汗動喘、面色蒼白、大便溏薄、舌淡苔白、脈細(xì)無力等。古方附子理中丸、黃芪建中湯、人參養(yǎng)榮湯、金匱腎氣丸、四神丸等均有溫補(bǔ)作用。常用藥物：附子、肉桂（或桂枝）、干姜、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、仙靈脾、巴戟天、鹿角片、肉蓯蓉等?！皻鉃殛枴保a(bǔ)陽時每每加入補(bǔ)氣藥，以增溫陽之效；有時也配伍熟地、龜版、山萸肉等益腎填精之品，以“陰中求陽”，提高扶陽補(bǔ)正效果。個人體會，溫陽益氣對促進(jìn)病情改善頗有良效。

病案舉例：張某，女，67歲，南京人。2013年1月6日初診。

患者因結(jié)腸癌于2012年10月25日行手術(shù)治療，病理診斷結(jié)腸腺癌ⅢB期，手術(shù)后2月余創(chuàng)口約3cm，遲遲不能愈合，局部紅腫，滲出較多，雖經(jīng)抗生素、支持療法等未見效果，遂邀中醫(yī)會診?？滔拢盒问蒹w弱，面色無華，臍腹隱痛畏寒，大便不成形，舌質(zhì)偏淡有齒印，脈細(xì)。取古方內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減。處方：

生黃芪60g，炒黨參15g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，肉桂（后下）5g，肉豆蔻5g，茯苓15g，銀花15g，生甘草5g，紅棗15g。

服藥半月創(chuàng)口已愈合，體虛漸復(fù)。后以中藥治療扶正祛邪，隨訪5年未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。重用黃芪意在補(bǔ)氣養(yǎng)血，托毒生肌，這是該方的關(guān)鍵藥物，如果藥不達(dá)量，可能效果也會大打折扣。應(yīng)用肉桂則在于溫振陽氣，鼓舞血?dú)狻?/p>

4 體會

惡性腫瘤是全身疾病的局部表現(xiàn)，是邪實正虛的重大難治性病癥。在疾病發(fā)展不同時期或不同治療因素下，患者虛和實的證候表現(xiàn)可能不盡相同?！疤撎搶崒?，補(bǔ)不足，損有余”是《內(nèi)經(jīng)》重要治法思想，對腫瘤同樣具有治療上的指導(dǎo)意義。扶正之法是治療腫瘤的重要手段，對提高人體抗病機(jī)能、改善癥候有很大意義。筆者臨證體會，化療多傷陽氣，放療多損陰津，故溫補(bǔ)陽氣、滋養(yǎng)陰血對于放、化療所致的毒副反應(yīng)和虛損癥狀有積極的改善作用。無論何種腫瘤都不能偏離辨證施治的原則，否則就無法體現(xiàn)中醫(yī)治療的長處。扶正的目的在于調(diào)理患者虛衰紊亂的臟腑功能。對于晚期腫瘤患者，還特別要重視補(bǔ)脾益氣，和胃助運(yùn)，增進(jìn)飲食，生化氣血。前人說：“養(yǎng)正積自除”，“邪去正自安”，這是從邪正雙方相互影響的不同角度解釋疾病的治療、轉(zhuǎn)歸，但現(xiàn)實是無法手術(shù)的轉(zhuǎn)移性腫瘤，藥物終究難克，自愈率極低。因此，客觀認(rèn)識腫瘤的治療現(xiàn)狀和疾病本質(zhì)，正確掌握扶正祛邪法則的應(yīng)用，獲取中醫(yī)治療的最大效果，對于中醫(yī)領(lǐng)域的腫瘤工作者而言，是值得研究的課題。