李 芮 孟達理

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）簡稱“結(jié)甲”，是在甲狀腺彌漫性腫大的基礎(chǔ)上，由于機體甲狀腺激素分泌相對不足，引起垂體分泌促甲狀腺激素（TSH）增多，使甲狀腺反復(fù)增生和不均勻修復(fù)所致，是一種常見的良性甲狀腺疾病[1]。本病發(fā)病率約占我國總?cè)丝跀?shù)的7%以上[2]，約占世界人口的5%～7%，在地方性甲狀腺腫高發(fā)地區(qū)，約有15%的人群受其影響[3-4]，約4%～7%的結(jié)甲患者有發(fā)生惡變的可能性[5]。結(jié)甲具有性別依賴性、年齡依賴性、發(fā)病率高等特點，男女發(fā)病率約為1∶4，中年女性為本病高發(fā)人群。有臨床研究資料表明，甲狀腺腫患者病灶中若出現(xiàn)結(jié)節(jié)則標志著病情已經(jīng)發(fā)展到了不可逆轉(zhuǎn)的階段，繼而引發(fā)甲狀腺及氣管受到壓迫并伴隨不同程度的疼痛，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[6]。目前西醫(yī)治療結(jié)甲的方法主要包括甲狀腺激素治療、硬化治療或手術(shù)治療，目前尚無治療結(jié)甲的特效藥物。結(jié)甲屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇，中醫(yī)學(xué)在治療本病尤其是無伴發(fā)癥的甲狀腺腫方面具有獨特優(yōu)勢。

許芝銀教授系全國名老中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，是全國第四、五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會甲狀腺專業(yè)委員會主任委員，享受國務(wù)院特殊津貼。許老從事甲狀腺疾病臨床實驗研究50余年，學(xué)識淵博，臨證經(jīng)驗豐富，在遣方用藥之時，師古而不泥古，靈活用藥，且非常重視運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成果。許老立足于整體觀念，審證求因，辨證論治，認為結(jié)甲多因機體臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀郁結(jié)于頸前而發(fā)為本病[7]，治以行氣、化痰、活血為主，臨床證明運用此法可有效緩解患者的不適癥狀，減緩結(jié)節(jié)的生長速度，治療后部分患者甲狀腺腫大可明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)可逐漸縮小。筆者有幸侍診許老左右，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將許老治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的經(jīng)驗介紹如下。

1 審證求因，精辨病機：肝郁氣滯，痰凝血瘀

中醫(yī)學(xué)將結(jié)甲歸屬于“癭病”范疇，明代陳實功在《外科正宗·癭病論》中提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·癭瘤》中亦指出：“癭瘤者，氣血瘀年數(shù)深遠，漸長漸大之癥。”由此可見古代醫(yī)家皆認為氣滯、痰凝、血瘀為本病發(fā)病的基本病機。許老認為肝為將軍之官，風(fēng)木之臟，體陰而用陽，喜條達惡抑郁，情志不暢，使肝郁氣滯，木郁乘土，脾失健運，運化失司，津液輸布失常，致痰濕內(nèi)生，與氣搏結(jié)，交阻于頸；氣為血之帥，血為氣之母，氣滯則血行不暢，停而為瘀，痰凝亦阻礙血運，致痰瘀互結(jié)；厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，頸癭部為肝經(jīng)循行之處，因此肝經(jīng)氣滯可致痰瘀壅結(jié)頸前而為病[8]。臨床辨證常以頸部腫塊質(zhì)地作為重要依據(jù)：以氣滯為主者，頸部腫脹時大時小，甲狀腺質(zhì)地較軟；以痰凝為主者，結(jié)節(jié)質(zhì)韌或稍硬，多無疼痛，活動度良好；以血瘀為主者，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓之有痛感，活動度較差[9]。本病病理特點為本虛標實，虛實夾雜，本病在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)仔細辨別邪正陰陽盛衰、氣血津液失常，治療上以化痰破瘀為基本方法，多選用軟堅散結(jié)、理氣化痰以及活血化瘀之品。

2 辨證論治：以健脾燥濕、化痰消癥、活血散結(jié)為基本大法

許老臨證之時，能從紛繁復(fù)雜的證候中辨清主次，抓住主癥，把握病機，秉承《傷寒論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的宗旨，在辨證施治的同時，注重病癥結(jié)合，此外，許老亦能靈活運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成果。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化痰等法能改善微循環(huán)，抗組織增生[10]，而結(jié)甲之為病即由甲狀腺濾泡上皮細胞反復(fù)增生而引起，故擬健脾燥濕、化痰消癥、活血散結(jié)為治療結(jié)甲的基本大法，且臨床屢獲良效?；痉綖椋合目莶?0g、茯苓10g、白術(shù)10g、法半夏10g、丹皮10g、丹參10g、桃仁10g、赤芍10g、郁金10g、青皮5g、陳皮5g、姜黃10g、紅景天10g、皂角刺20g、甘草5g?！侗静萸笳妗分蟹Q夏枯草：“一切熱郁肝經(jīng)等證，得此治無不效，以其得藉解散之功耳”，可見夏枯草具有清熱瀉火、散結(jié)消腫、清肝明目等功效，研究表明其可防治腫瘤機制多樣化，對早期炎癥反應(yīng)有顯著的抑制作用，既可抑制非特異性免疫，也對特異性免疫有相當強的抑制作用[11-12]；郁金可疏肝理氣、涼血活血、解郁清心，同時還能保護肝臟，有效促進肝細胞再生，并發(fā)揮抗菌、抗炎的作用；赤芍、桃仁、姜黃、丹皮、丹參均具有明顯的活血化瘀和抗菌抗炎等作用，并能增加血流量，改善血流動力學(xué)，促進藥物快速到達病灶，增強藥效，亦能改善肝臟表面微循環(huán)，保護肝細胞；陳皮、青皮辛溫苦泄，理氣健脾，既能燥濕化痰，又可溫化寒痰，乃治痰之要藥；半夏辛溫而燥，尤善治臟腑濕痰，與陳皮合用，一行氣滯，一化痰結(jié)，氣順則痰自消[13]；茯苓善利水滲濕，使?jié)駸o所聚，則痰無由生，與白術(shù)合用亦能健脾寧心，祛邪扶正；紅景天有健脾益氣生血的功效，藥理研究發(fā)現(xiàn)，紅景天還可增強甲狀腺的分泌功能；皂角刺具有消腫托毒之效，還有抗菌、調(diào)節(jié)免疫及抗腫瘤等作用[14]。全方配伍嚴謹，用藥精當，共奏健脾燥濕、化痰消癥、活血散結(jié)等作用，使氣血暢通，陰陽調(diào)和，可有效改善結(jié)甲患者的不適癥狀，減緩結(jié)節(jié)生長速度，甚則使結(jié)節(jié)逐漸消散。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的癥狀及體征，許老將結(jié)甲進行辨證分型論治。

2.1 痰氣交阻型 癥見甲狀腺腫大，彌漫對稱，自覺頸前脹滿不適，可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)軟光滑，無壓痛，以腫大為主，結(jié)節(jié)較小，胸悶脅脹，善太息，病情波動常與患者情志有關(guān)。舌脈：舌淡苔薄白，脈弦，辨證屬痰氣交阻，擬疏肝理氣，化痰散結(jié)；方以基本方加柴胡6g、香附10g加強疏肝理氣的作用。

2.2 痰瘀互結(jié)型 癥見頸前結(jié)塊腫大，按之較硬，頸部有壓迫感，女性患者或有乳房作脹、月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，苔白膩，脈弦滑或澀，擬破瘀化痰，活血消癭；方以基礎(chǔ)方去甘草，加牡蠣20g（先煎）、海藻10g、制南星10g，以加強軟堅散結(jié)、破痰化瘀的功效。

2.3 腎虛肝郁型 癥見頸部腫塊皮寬質(zhì)軟，光滑，無明顯壓痛，伴有神情淡漠，倦怠畏寒，行動遲緩，腰膝酸軟，四肢逆冷，性欲下降。舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細，擬補腎疏肝，破瘀化痰安神。方以基礎(chǔ)方加當歸10g、熟地10g、麻黃6g、補骨脂10g、狗脊10g、杜仲10g、桑寄生20g等溫陽補腎之品。

3 典型病例

劉某，女，36歲。2015年7月10日初診。

患者頸部腫脹20余年，未予治療。輔檢B超：甲狀腺左葉大小66mm×25mm×23mm，右葉大小63mm×29mm×27mm，峽部厚2.0mm，甲狀腺境界清晰，邊緣規(guī)則，包膜完整，內(nèi)部回聲欠均勻。左葉可見約0.7cm×0.4cm低回聲團塊，邊界尚清，形態(tài)規(guī)整，其內(nèi)未見明顯血流信號；右葉可見約2.4cm×1.4cm中等回聲團，邊界尚清，形態(tài)規(guī)整，內(nèi)回聲欠均，其內(nèi)未見明顯血流信號。血檢甲狀腺功能正常。查體心肺腹無異常，觸診兩側(cè)甲狀腺Ⅲ°腫大，質(zhì)韌，可觸及結(jié)節(jié)，隨吞咽動作活動，按之無壓痛。舌質(zhì)偏紅，可見瘀斑，舌底靜脈迂曲，色暗紅，苔薄黃，脈弦滑。患者無聲音嘶啞，無吞咽困難，無呼吸不暢，平素性情急躁易怒，經(jīng)前乳房作脹，納寐可，白帶正常，月經(jīng)色偏暗，量可，有少量血塊，二便尚調(diào)。診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。中醫(yī)辨證屬肝熱、痰瘀互結(jié)證。治以清肝理氣、破瘀化痰。處方：

夏枯草10g，郁金10g，青皮5g，丹皮10g，赤芍10g，丹參10g，桃仁10g，姜黃10g，紅景天10g，法半夏10g，茯苓10g，陳皮5g，麻黃6g，徐長卿20g，橘葉10g，橘核10g，甘草5g。28劑。日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。

患者服藥1月后，甲狀腺仍腫大，質(zhì)韌，無壓痛，腫塊依然隨吞咽上下移動，頸前淋巴結(jié)（-），原方繼服，改麻黃8g，另予復(fù)查甲狀腺B超?；颊呃m(xù)服湯劑3月后復(fù)診，甲狀腺腫大較治療前明顯縮小，甲狀腺B超示左側(cè)結(jié)節(jié)未見，右側(cè)結(jié)節(jié)縮小。原方繼服，改麻黃10g，加鹿角片5g，鞏固療效。

4 結(jié)語

目前甲狀腺激素抑制和手術(shù)治療是西醫(yī)治療結(jié)甲的主要手段，但手術(shù)具有高風(fēng)險、高復(fù)發(fā)率，易導(dǎo)致甲狀腺功能異常以及手術(shù)疤痕影響美觀等問題，因此手術(shù)治療不為許多患者所接受[15]。運用中醫(yī)中藥治療該病具有療效確切、副作用較小等特點，但本病發(fā)病較緩慢，中藥治療需要較長的療程，許老指出：“癭”病以成，少則數(shù)月，多則數(shù)年，治療須假以時日，徐徐以圖之，尤其以痰凝、血瘀為患者，實屬沉疴痼疾，其治有如抽絲剝繭，治療時應(yīng)守法守方，辨證施治，不宜操之過急，其治療周期短則3至6個月，長則甚至需要數(shù)年之久[8]。中醫(yī)素有“百病皆由痰作祟”之說，五臟皆可生痰，許老亦認為痰氣郁結(jié)是結(jié)甲重要的病機環(huán)節(jié)。結(jié)甲發(fā)病初中期多為肝熱痰瘀、氣滯血瘀，治宜清肝化痰，理氣活血散瘀；后期病情日久，易致陽虛寒凝、痰濕凝滯，以痰瘀互結(jié)為主，痰濕易阻遏機體陽氣宣發(fā)，郁于下焦，酌情加以溫陽藥物以溫化痰飲、振奮陽氣，正如《金匱要略》第十二篇“痰飲咳嗽病脈證并治”中所言：“病痰飲者，當以溫藥和之”。許老臨床上常用制附子、麻黃、肉桂、鹿角片等辛溫散寒之品以溫補陽氣、益火消陰，尤善用麻黃，正如《外科證治全生集》所云：“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也……治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝……腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣?！痹S老指出結(jié)節(jié)日久不消，痹阻筋脈，易阻遏陽氣宣發(fā)，麻黃性溫，辛散苦泄，溫通宣暢，具有散寒通滯的作用，可振奮陽氣，祛邪外出，臨床上應(yīng)用麻黃首用從6g起，根據(jù)病情需要及患者服藥后體會可緩慢加大藥量。此外，結(jié)甲的發(fā)病、加重以及病情反復(fù)都與情志因素密切相關(guān)，治療上尤需注意養(yǎng)心安神，在疏肝理氣、化痰破瘀的同時，兼顧寧心安神。情志不暢、睡眠欠安者，當用酸棗仁，養(yǎng)心益肝，鎮(zhèn)靜安神，佐以遠志，豁痰利竅，寧心安神，痰濁內(nèi)擾心神者尤為宜，加用合歡皮，解郁安神，使五臟安和，亦有活血消腫之功；失眠多夢、性情焦躁者，可用靈磁石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神，亦可平肝潛陽；年老體弱及病久者，多屬耗氣傷陰，可加用黃芪、玄參等益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪；皮膚瘙癢者，加用蟬蛻、防風(fēng)、浮萍辛散祛風(fēng)、透疹止癢；有肝功能損傷者，加垂盆草、田基黃、苦參保肝降酶；暑熱之季，可加重人體濕熱之象，加用藿香、佩蘭、六一散等芳香辛溫之品以化濕和中。中藥治療后大部分患者甲狀腺結(jié)節(jié)可變小，甲狀腺腫大亦可隨之消退。除藥物治療外，許老認為結(jié)甲的發(fā)病原因與情志失調(diào)有密不可分的關(guān)系，常叮囑患者需保持良好的心態(tài)，使身心安和、情志調(diào)暢，對于治療及預(yù)防本病起著不可忽視的作用。

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