邵傲凌 徐慧賢

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405）

瀉白散源自宋代錢乙《小兒藥證直訣》，由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草組成，目前常被運(yùn)用到治療肺炎、小兒麻疹初期或支氣管炎等辨證屬肺中伏火郁熱者。王士貞教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生，懸壺嶺南40余載，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，擅長(zhǎng)運(yùn)用古方、經(jīng)方治療耳鼻咽喉科疾病。王教授認(rèn)為，但凡證屬肺經(jīng)熱盛之耳鼻咽喉科疾患均可運(yùn)用瀉白散加減，常被運(yùn)用于治療風(fēng)熱外襲，肺經(jīng)受邪，肺熱上攻咽喉而致喉痹、乳蛾、喉喑，或鼻咽癌而致咽干咽痛，或咽喉病手術(shù)后余邪未清者[1]。筆者有幸跟診王教授，現(xiàn)將其驗(yàn)案3則介紹如下。

1 病歷摘要

1.1 喉瘖

王某，男，28歲。2017年6月30日就診。

患者因“反復(fù)聲嘶1年余”來(lái)診。病史：患者每于吸煙、飲酒后出現(xiàn)聲音嘶啞，痰少，口不干，胃納二便調(diào)。查體：咽稍潮紅，脈弦滑，舌質(zhì)淡暗、苔黃略厚（苔染色），纖維喉鏡檢查：雙聲帶充血，雙聲帶前中1/3見(jiàn)新生物，聲門閉合欠佳，考慮息肉可能性大，勸其入院手術(shù)治療，患者因懼怕手術(shù)而拒絕。中醫(yī)診斷：喉瘖。證型：肺熱壅盛。治法：清熱宣肺，利喉開(kāi)音。處方：

桑白皮15g，地骨皮15g，黃芩15g，桔梗10g，甘草6g，浙貝母10g，貓爪草15g，雞內(nèi)金10g，鐵包金15g，法半夏10g，陳皮6g，蟬蛻5g，千層紙10g，砂仁（后下）6g。14劑。同時(shí)予清金開(kāi)音片3盒，金嗓散結(jié)丸3瓶，含服。并囑患者忌煙、酒。

2017年7月19日二診：患者已無(wú)明顯不適，口不干，胃納二便調(diào)。查體：咽部稍充血，脈弦細(xì)滑，舌質(zhì)淡紅、苔白。復(fù)查喉鏡：雙聲帶稍充血，雙聲帶新生物較前已明顯變小，聲帶活動(dòng)正常。繼續(xù)予清熱宣肺，利喉開(kāi)音。在原方的基礎(chǔ)上去蟬蛻，加龍脷葉10g、毛冬青15g。7劑。同時(shí)予清金開(kāi)音片、金嗓散結(jié)丸，含服，以鞏固療效。

按語(yǔ)：該患者有吸煙、飲酒史多年，久則熱積于肺，邪熱搏結(jié)于喉，而致咽喉充血，聲帶充血腫脹及聲帶新生物，聲門閉合不全發(fā)為喉瘖。故治以清熱宣肺，利喉開(kāi)音。方用瀉白散加減。該方中以桑白皮、地骨皮、黃芩清瀉肺熱。熱邪入里，喉為肺之系也，肺熱生痰，痰熱搏結(jié)于聲門，聲門腫脹，開(kāi)合不利，正如《百歲名醫(yī)干祖望耳鼻咽喉科臨證精粹》所言“風(fēng)熱犯肺，極易化熱，風(fēng)熱循經(jīng)，蘊(yùn)結(jié)咽喉，煉液成痰，風(fēng)熱痰三者搏結(jié)咽喉而致喉瘖者，臨床最為常見(jiàn)”。故在清肺熱的同時(shí)，以法半夏、桔梗、陳皮、浙貝母、貓爪草、雞內(nèi)金、鐵包金消腫散結(jié)化痰；蟬蛻、千層紙是疏風(fēng)利咽開(kāi)音之效藥，砂仁醒脾兼有下氣之功效。二診，患者已無(wú)聲嘶等不適，復(fù)查纖維喉鏡，聲帶息肉明顯較前減小，聲帶仍稍充血腫脹，去蟬衣，加龍脷葉、毛冬青以加強(qiáng)瀉熱潤(rùn)肺之力。

1.2 喉痹

詹某，男，19歲。2016年6月29日就診。

患者因“咽異物感約1個(gè)月”來(lái)診，伴有咳嗽，痰黏，講話變聲，口干，胃納一般，二便調(diào)。查體：咽部稍紅。脈細(xì)滑，舌質(zhì)淡紅、苔白。中醫(yī)診斷：喉痹。證型：肺經(jīng)蘊(yùn)熱。治法：清泄肺熱，利喉開(kāi)痹。處方：

桑白皮15g，地骨皮15g，桔梗10g，甘草6g，法半夏10g，陳皮6g，浙貝母10g，枇杷葉10g，紫蘇葉10g，龍脷葉10g，蟬衣5g，千層紙10g，麥冬15g，黃芩15g。7劑。

2016年7月7日二診：患者咽部異物感不明顯，咳嗽，痰多，色黃，今日鼻塞，流清涕，胃納二便調(diào)。查體：咽部稍紅，雙下鼻甲淡紅，微腫脹，鼻腔無(wú)明顯引流。脈細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔白。原方基礎(chǔ)上去千層紙、蟬衣、麥冬，加辛夷花10g、白芷10g、蔓荊子10g。7劑。同時(shí)予加味蒼耳子丸2瓶，口服；復(fù)方辛夷滴鼻液1支，滴鼻；穴位貼敷：咽穴。

按語(yǔ)：喉痹是以咽喉梗梗不利、咽痛、咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)，咽為肺之門戶，易感受邪氣，《太平圣惠方》云：“風(fēng)邪熱氣，搏于經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)蓄不散，上攻于咽喉，故令咽喉中如有物妨悶也?！痹摶颊咭驘嵝胺?，壅塞肺系，邪氣上逆，燔灼咽喉，故見(jiàn)咽喉紅腫，咽部異物感，口干；熱邪壅肺，煉液為痰，肺失宣降，致聲門閉合不利，講話變音，咳嗽、痰黏；王教授在治療肺經(jīng)蘊(yùn)熱型喉痹時(shí)，運(yùn)用瀉白散加減。其中桑白皮、地骨皮、黃芩藥性寒涼，共奏清瀉肺熱之功，法半夏、陳皮辛溫性躁，燥濕化痰，兼有佐制桑白皮、地骨皮、黃芩寒涼之藥性?！督饏T要略》提及“火氣上逆，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！惫蔬x用麥門冬湯中的麥冬、半夏以取降逆下氣，養(yǎng)潤(rùn)肺胃之意；蟬衣、千層紙利咽開(kāi)音，枇杷葉、紫蘇葉清肅肺氣、降胃止逆，浙貝母、龍脷葉長(zhǎng)于潤(rùn)肺化痰，桔梗、甘草利咽止痛。全方具有清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正之妙用。二診，患者咽部異物感癥狀減輕，無(wú)聲嘶、口干等不適，著涼后出現(xiàn)鼻塞，流清涕，在原方的基礎(chǔ)上去千層紙、蟬衣、麥冬，加辛夷、白芷、蔓荊子疏風(fēng)通竅，清利頭目。追蹤復(fù)診結(jié)果，患者二診服用中藥后，咽部已無(wú)異物感、咳嗽等不適。

1.3 舌癌術(shù)后口干

林某，女，34歲。2016年12月1日就診。

患者因“舌癌術(shù)后7個(gè)月”來(lái)診。2016年5月患者因“發(fā)現(xiàn)舌體腫物2年，腫物增大伴疼痛4個(gè)月”在我科行左半舌切除術(shù)?，F(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)口干甚，面生暗瘡，痰少，胃納二便調(diào)。查體：左舌缺如，咽部稍充血，雙扁桃體不大，面頰部可見(jiàn)散在暗瘡。脈細(xì)，舌質(zhì)暗、苔白。診斷：舌癌術(shù)后。證型：肺經(jīng)風(fēng)熱。治法：清肺泄熱，生津養(yǎng)陰。處方：

桑白皮15g，地骨皮15g，黃芩15g，麥冬15g，玄參15g，龍脷葉10g，毛冬青15g，五爪龍20g，夏枯草15g，貓爪草15g，浙貝母10g，穿山甲（先煎）30g，甘草6g。14劑。

2016年12月14日二診：患者口干好轉(zhuǎn)不明顯，咽稍痛，痰少，胃納二便調(diào)。查體：咽稍紅，脈細(xì)，舌暗紅、苔白。在原方的基礎(chǔ)上去龍脷葉、穿山甲，加生地15g、桔梗10g、陳皮6g、瓜蔞仁15g。7劑。

2016年12月21日三診：患者口干好轉(zhuǎn)不明顯，無(wú)咽痛，痰黃，胃納二便調(diào)。查體：咽稍紅，脈細(xì)，舌淡暗、苔白。在上方的基礎(chǔ)上去瓜蔞仁、毛冬青。7劑。

2017年1月4日四診：患者咽干，痰微黃，胃納二便調(diào)。查體：咽稍紅，脈細(xì)，舌淡紅、苔白。在上方的基礎(chǔ)上加浙貝母10g。7劑。

2017年1月25日五診：患者咽干，痰黃，咬唇，胃納二便調(diào)。查體：咽稍潮紅，脈細(xì)滑，舌質(zhì)稍紅，苔白。在上方的基礎(chǔ)上去玄參、麥冬、生地、陳皮，加瓜蔞仁10g、龍脷葉10g、赤芍15g、燈心草2g。7劑。

2017年2月15日六診：口干，痰多，胃納二便調(diào)。查體：咽稍潮紅，脈弦細(xì)滑，舌質(zhì)稍紅、苔白。上方基礎(chǔ)上去赤芍、燈心草，加法夏10g、陳皮6g、連翹15g。7劑。同時(shí)予銀連含漱液1瓶，含漱；平消膠囊2瓶，口服。

2017年3月1日七診：患者口干已明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者以舌癌術(shù)后口干為主訴就診，術(shù)中使用高頻電凝刀切除左側(cè)舌體，而電凝刀相當(dāng)于一種熱損傷，術(shù)中不可避免地會(huì)對(duì)唾液腺形成不可逆的灼傷，從而引起唾液質(zhì)和量的改變。因此電凝刀對(duì)機(jī)體相當(dāng)于熱毒入侵，火熱耗傷津液，就會(huì)表現(xiàn)出津液耗傷、熱毒瘀滯的癥狀，腺體損傷，津液分泌不足，日久甚至表現(xiàn)出氣陰兩虛的表現(xiàn)。舌癌術(shù)后會(huì)出現(xiàn)口干、咽痛、面部暗瘡、痰多等不適，檢查見(jiàn)：咽部充血，舌質(zhì)淡暗、苔白，脈細(xì)。中醫(yī)辨證為熱毒痰瘀，津液耗傷，常選用桑白皮、地骨皮、黃芩清肺熱，沙參、生地、玄參養(yǎng)陰生津，五爪龍益氣養(yǎng)陰，貓爪草、夏枯草、浙貝母、瓜蔞仁化痰散結(jié)，毛冬青、穿山甲活血化瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏清熱滋陰、化痰活血之功。有研究顯示，上述諸藥可減輕火熱毒邪對(duì)唾液腺的損傷，并可改善唾液腺的血液循環(huán)，減輕細(xì)胞水腫，加速黏膜細(xì)胞新陳代謝，并有保護(hù)唾液腺的功能，促進(jìn)唾液的分泌。

2 討論

嶺南地區(qū)就地理位置而言靠近北回歸線，所以夏長(zhǎng)而冬短；北靠五嶺，屏蔽了冬季來(lái)自北方的冷空氣，故四季炎熱；加之瀕海，容易受來(lái)自海洋暖濕氣流的影響，夏季潮濕而多雨。因此，受氣候的影響，居住在嶺南地區(qū)的人們易受到濕熱、暑熱、燥熱等熱邪侵襲，而肺為嬌臟，最易受邪，熱邪伏于肺經(jīng)，致肺失肅降，從而出現(xiàn)聲嘶、咽干、咽痛、咽部異物感以及鼻出血等眾多肺系癥狀。喉在廣義上泛指咽喉乃至口腔的范圍，上連頏顙、鼻竅，下接氣道而通于肺，屬于肺之系。上述三位患者分別出現(xiàn)聲嘶、咽部異物感、口干等不同臨床表現(xiàn)，看似互不關(guān)聯(lián)，實(shí)則同出一源。王教授在運(yùn)用以瀉白散為基本方的基礎(chǔ)上，常使用黃芩、桔梗加強(qiáng)清熱利咽之功；同時(shí)考慮到熱邪久蘊(yùn)肺經(jīng)易傷陰化燥，選用麥冬、沙參、玄參等清肺潤(rùn)燥；熱邪易煉液為痰，配合使用半夏、陳皮燥濕化痰，降逆和胃。對(duì)不同疾病中藥加減運(yùn)用上，其中聲嘶，有聲帶息肉、聲帶小結(jié)或聲帶充血腫脹者，常加千層紙、蟬衣、貓爪草、浙貝母、山楂肉、毛冬青、赤芍、雞內(nèi)金、鐵包金；咽喉疼痛、梗梗不利者，常加柴胡、白芍、法夏、陳皮、云苓[2]，若伴有咳嗽，痰黃稠者，加浙貝母、紫蘇子、紫蘇葉、枇杷葉、瓜蔞仁、黃芩等；鼻咽癌放化療后，口干、咽痛者，可在原方基礎(chǔ)上，加沙參、麥冬、白花蛇舌草、黃芩、毛冬青、赤芍、瓜蔞仁。所以運(yùn)用瀉白散加減治療上述諸疾能有較好的療效，體現(xiàn)了王教授在認(rèn)識(shí)疾病時(shí)著眼于病因病機(jī)，在精準(zhǔn)辨證下靈活運(yùn)用方劑的同時(shí)不乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S。

[1] 劉春松，邱寶珊，王培源.王士貞教授運(yùn)用古方治療咽喉疾病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2007，39（4）：7.

[2] 蔡文偉，付靜.王士貞教授治療慢喉痹臨證用藥經(jīng)驗(yàn)研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（13）：2468.