雍彥禮 孫 鳳

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）指導(dǎo)：孫偉正

內(nèi)傷發(fā)熱是由于臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛而引起的以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的一種病癥，以低熱為主，有時(shí)高熱或自覺發(fā)熱而體溫并不升高。一般起病較緩，病程較長(zhǎng)[1]。內(nèi)傷發(fā)熱的治療以辨證論治為基礎(chǔ)，辨證候之虛實(shí)，但內(nèi)傷發(fā)熱屬虛者居多，臨證時(shí)可針對(duì)病情補(bǔ)益氣血陰陽，以促進(jìn)臟腑功能及陰陽平衡的恢復(fù)，切不可一見發(fā)熱，便用發(fā)散解表及苦寒瀉火之劑，以致耗氣傷陰或傷敗脾胃。

孫偉正教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，黑龍江省名中醫(yī)，中醫(yī)理論淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床過程中辨證治療內(nèi)傷發(fā)熱療效顯著?，F(xiàn)將其治療內(nèi)傷發(fā)熱驗(yàn)案3則介紹如下。

1 血虛發(fā)熱案

徐某，女，62歲。2013年7月5日初診。

反復(fù)發(fā)熱4月余。癥見：低熱，面色無華，唇甲色淡，乏力，活動(dòng)后心悸氣短，頭暈，關(guān)節(jié)疼痛，失眠多夢(mèng)，飲食和二便尚可，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。辨證：血虛發(fā)熱。治法：養(yǎng)血益氣，佐清虛熱。方用歸脾湯加減。處方：

黃芪50g，黨參15g，白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，遠(yuǎn)志15g，酸棗仁15g，龍眼肉15g，木香5g，炙甘草10g，阿膠15g，雞血藤20g，白薇15g，地骨皮15g，銀柴胡15g。

7劑。常法煎服。囑患者注意生活調(diào)護(hù)，以防外邪乘虛而入。

7月12 日二診：患者發(fā)熱，最高體溫為37.8℃，乏力、心悸氣短、失眠多夢(mèng)癥狀略有好轉(zhuǎn)，飲食和二便尚可，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)弱。繼服上方7劑。

7月19日三診：患者低熱，乏力、心悸氣短、失眠多夢(mèng)癥狀緩解，飲食和二便可，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)。上方去白薇、地骨皮和銀柴胡。7劑。水煎服。

7月26 日四診：患者無發(fā)熱，無明顯乏力和心悸氣短，睡眠、飲食和二便可，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)?；颊咄７珓铓w脾丸，每日3次口服。囑其每半月來診，監(jiān)測(cè)血常規(guī)。

按：孫偉正教授認(rèn)為導(dǎo)致內(nèi)傷發(fā)熱的病因有虛實(shí)之分，實(shí)者有氣滯、血瘀和濕郁之別；虛者有氣虛、血虛、陰虛和陽虛之分；也有因虛致實(shí)及邪實(shí)傷正者，其臨床表現(xiàn)既有正虛，又有邪實(shí)，而為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候，亦屬常見。其病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，其病位在五臟，可因病機(jī)不同，分別伴有氣滯、血瘀、濕郁或氣虛、血虛、陰虛、陽虛的表現(xiàn)。

本案為內(nèi)傷發(fā)熱之血虛發(fā)熱，血虛發(fā)熱為內(nèi)傷發(fā)熱中常見的一個(gè)證型。血虛發(fā)熱出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》：“血虛發(fā)熱，證像白虎，惟脈不長(zhǎng)實(shí)為辨耳，誤服白虎湯必死。此病得之饑?yán)谝??！卑l(fā)熱是癥狀，血虛是內(nèi)在機(jī)制，主要病機(jī)為營血虧虛，陰血衰則陽氣偏勝（血本屬陰），則見發(fā)熱。

該患者為老年女性，病程日久，長(zhǎng)期飲食失調(diào)，偏食，素食，且食量小，脾虛失于運(yùn)化，氣血化生無源，臟腑功能失調(diào)，日久導(dǎo)致血虛，營血虧虛，陰虛不足，陽氣偏盛，故見發(fā)熱。血虛五臟六腑、四肢百骸失養(yǎng)，則見面色無華，乏力，心悸氣短，頭暈和關(guān)節(jié)疼痛；心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安，故見失眠多夢(mèng)；舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)弱均為血虛不足之象。

《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱》指出：“血虛發(fā)熱，一切吐衄便血，產(chǎn)后崩漏，血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血?！惫视脷w脾湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐清虛熱，使血足陽平，則虛熱自退。方中黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血補(bǔ)心；阿膠、雞血藤補(bǔ)血和血；茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾，與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥配伍，使之補(bǔ)不礙胃，補(bǔ)而不滯；白薇、地骨皮和銀柴胡清退虛熱；甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。諸藥共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血，清退虛熱之效。患者初診時(shí)在歸脾湯加減的基礎(chǔ)上合用清退虛熱的白薇、地骨皮和銀柴胡，熱退之后則繼續(xù)應(yīng)用歸脾湯以調(diào)理脾胃，促進(jìn)血液的化生，并在隨訪時(shí)囑患者堅(jiān)持服用歸脾丸以鞏固療效，經(jīng)過適當(dāng)?shù)恼{(diào)理，疾病痊愈。

另在內(nèi)傷發(fā)熱的過程中要注意，由于病機(jī)的變化，證候間可以相互轉(zhuǎn)化或兼夾出現(xiàn)。氣為血之帥，血為氣之母，血虛日久發(fā)熱必兼氣虛，而轉(zhuǎn)化為氣血兩虛之發(fā)熱，則應(yīng)氣血并治。

2 氣虛發(fā)熱案

牛某，女，45歲。2014年5月15日初診。

間斷性發(fā)熱、乏力、頭暈1年余，加重5天。癥見：語聲低微，面色潮紅，乏力，頭暈，心悸氣短，活動(dòng)后加重，形體消瘦，納差，寐差，大便秘結(jié)，小便正常，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。辨證：氣虛發(fā)熱。治法：益氣健脾，甘溫除熱。方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方：

黃芪50g，黨參15g，白術(shù)15g，甘草15g，陳皮15g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，砂仁（后下）15g，酸棗仁15g，夜交藤15g，柴胡10g，升麻10g，防風(fēng)5g。7劑。常法煎服。囑患者防外感。

5月22 日二診：患者體溫略有下降，最高時(shí)為37.6℃，乏力頭暈、心悸氣短等癥減輕，大便秘結(jié)，小便正常，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)弱。原方減酸棗仁、夜交藤，水煎服。

5月29 日三診：患者無明顯發(fā)熱，乏力頭暈、心悸氣短癥狀緩解，睡眠、飲食和二便可，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)弱。效不更方，繼服上方7劑，水煎服。

6月4 日四診：患者無發(fā)熱，余癥大減。停服湯藥，予補(bǔ)中益氣丸，每日3次口服，連續(xù)服用1個(gè)月?；颊咧委熀蟀l(fā)熱、乏力、心悸氣短等癥狀消失，半年內(nèi)未復(fù)發(fā)。

按：孫教授指出調(diào)理陰陽，補(bǔ)虛瀉實(shí)是本病的基本治療原則。虛證者，補(bǔ)氣血陰陽的不足以消其虛火；實(shí)證者，宜視肝郁、濕阻及瘀血之異，分別行氣、化濕、活血，祛除病邪以清其實(shí)熱；虛實(shí)夾雜者，則需分清主次，兼而顧之。

本案氣虛發(fā)熱為內(nèi)傷發(fā)熱中較為常見的一個(gè)證型。孫教授指出氣虛發(fā)熱的主要病機(jī)為氣虛、虛火內(nèi)生兼合脾胃氣機(jī)升降失常，治療上只有兼顧補(bǔ)氣和調(diào)暢中焦氣機(jī)才能達(dá)到治療效果。

患者間斷性發(fā)熱1年余，實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常，雖多次應(yīng)用抗生素，但效不顯，反復(fù)發(fā)作?；颊咭园l(fā)熱為主證，勞累后加重，伴有乏力頭暈、心悸氣短等氣虛不足之癥，且平素易于感冒，綜合四診辨證為氣虛發(fā)熱。患者平素氣虛體質(zhì)，易感外邪，失于調(diào)理，病程日久，脾胃氣衰漸重，中氣下陷，陰火內(nèi)生故發(fā)熱；勞則耗氣，故發(fā)熱在勞累后加重；脾虛失于健運(yùn)，氣血化生不足，五臟六腑失養(yǎng)，故見乏力頭暈，心悸氣短；氣虛衛(wèi)表不固，則易于感冒；氣虛推動(dòng)無力，故見大便秘結(jié)；舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)弱，均為氣虛不足之證。治療投以具有甘溫除熱和調(diào)暢氣機(jī)作用的補(bǔ)中益氣湯，即在補(bǔ)氣藥基礎(chǔ)上，加用具有升提中氣、調(diào)暢氣機(jī)作用的升麻、柴胡，則脾胃升清降濁功能正常，氣機(jī)通暢，虛熱自退，并隨癥加減，療效顯著。方中黃芪、防風(fēng)補(bǔ)中益氣、升陽固表；黨參、甘草、白術(shù)、砂仁、茯苓健脾補(bǔ)氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，與黨參、黃芪配伍能補(bǔ)氣和營；升麻可引胃氣上騰復(fù)其本位，柴胡可引少陽之氣上升，二者既可升舉清陽，又能透泄熱邪；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；砂仁行氣溫中，北方人用量可大；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。諸藥合用，共奏健脾胃、升清陽、補(bǔ)元?dú)?、除煩熱之功效?/p>

甘溫除熱法是李東垣在《脾胃論》中明確提出來的，并創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯治療。方中黃芪、人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，陳皮理氣和胃、補(bǔ)而不滯，升麻、柴胡升清舉陷，甘草調(diào)藥和中。孫教授指出在臨證過程中慎用發(fā)散及苦寒瀉熱的藥物，因發(fā)散易耗氣傷津，苦寒則易損傷中陽，亦可化燥傷陰，均可致病情加重。對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱的患者，實(shí)證可適當(dāng)清熱，虛證可選用清虛熱之品。內(nèi)傷發(fā)熱雖有虛實(shí)之分，但以虛證居多，臨床上切不可一見發(fā)熱即用辛散解表或苦寒攻下，以免耗液傷津，或苦寒傷及脾胃，或化燥傷陰。

對(duì)于氣虛發(fā)熱者應(yīng)注意證候間的相互轉(zhuǎn)化及兼夾。氣虛及陰，陰虛及氣，日久可見氣陰兩虛之證；氣虛及陽，陽氣衰弱，日久可轉(zhuǎn)化為陽虛發(fā)熱；陰陽互根互用，陰損及陽，陽損及陰，則可轉(zhuǎn)化為陰陽兩虛之重證。盡管氣虛發(fā)熱可以出現(xiàn)多種兼證，但本質(zhì)是由氣虛所導(dǎo)致的，因此在治療過程中仍以補(bǔ)中益氣湯為主要方藥，以期恢復(fù)脾胃的升清降濁之功，使之氣機(jī)通暢，并辨證配伍其他方藥，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

3 瘀血發(fā)熱案

王某，女，44歲。2014年10月20日初診。

間斷性發(fā)熱2月余。癥見：面色晦暗，形體適中，語聲正常，低熱，乏力，口渴不欲飲，時(shí)有小腹部疼痛，納差，月經(jīng)先期，量多，睡眠和二便尚可，舌質(zhì)紫暗、苔白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。辨證：瘀血發(fā)熱。治法：活血化瘀、涼血清熱、益氣養(yǎng)血。方用血府逐瘀湯加減。處方：

當(dāng)歸20g，生地15g，熟地15g，雞血藤20g，川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，柴胡15g，枳殼15g，桔梗15g，牛膝15g，甘草15g，黃芪20g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)15g，白薇15g，丹皮15g，梔子15g。7劑。常法煎服。囑患者須注意調(diào)節(jié)情志并保暖避風(fēng)，防止感受外邪。

10月27日二診：患者無發(fā)熱，小腹疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，仍覺乏力、納差，口干渴癥狀稍輕，舌質(zhì)紫暗、苔白，脈細(xì)澀。繼服上方7劑，水煎服。

11月3日三診：患者無發(fā)熱，無小腹疼痛和口渴，乏力、納差癥狀緩解，飲食和二便可，舌質(zhì)暗、苔白，脈細(xì)。上方去白薇、丹皮、梔子，7劑，水煎服。

11月10日四診：患者諸癥消失，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)?；颊咄７珓柩痧瞿z囊，每日2次口服，連服2周?；颊咧委熀鬅o發(fā)熱，面色紅潤，口渴、乏力、納差等癥狀消失，月經(jīng)恢復(fù)正常。

按：本案為內(nèi)傷發(fā)熱之瘀血發(fā)熱。孫教授認(rèn)為導(dǎo)致瘀血發(fā)熱的病機(jī)主要有兩個(gè)方面：一方面，瘀血阻滯日久，郁而化熱。其次，瘀血內(nèi)存，新血不生，導(dǎo)致血虛生熱。但臨床上瘀血發(fā)熱的主要病機(jī)是以郁而化熱為主，部分兼有血虛之熱。瘀血發(fā)熱辨證要點(diǎn)為發(fā)熱、以夜間發(fā)熱為主，伴瘀血相關(guān)之癥。唐容川《血證論·卷六·發(fā)熱》說：“瘀血發(fā)熱，瘀血在肌肉，則翕翕發(fā)熱，證象白虎，口渴心煩，肢體刺痛，瘀血在腑，則血室主之，證見日哺潮熱，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語。”

患者月經(jīng)先期、量多，病程日久導(dǎo)致氣血兩虛，血液運(yùn)行不暢，血脈瘀阻，壅遏不通，故見發(fā)熱；瘀血阻滯，不通則痛，則小腹疼痛；瘀血內(nèi)停，新血不生，臟腑失于濡養(yǎng)，故面色晦暗、乏力；瘀血阻滯，津液運(yùn)行不暢，故口渴不欲飲；舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀均為瘀血內(nèi)停表現(xiàn)。瘀血發(fā)熱的治療以活血化瘀、涼血清熱為法，不可妄投苦寒，以免傷正?！督饏T翼》謂：“瘀血發(fā)熱者，其脈澀，其人但欲漱水而不欲咽，兩腳必厥冷，小腹必結(jié)急，是不可以寒治，不可以辛散，但通其血，則發(fā)熱自止?！惫蕦O教授選用血府逐瘀湯（當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草）加白薇、丹皮、梔子、黃芪、熟地黃、雞血藤、黨參、茯苓、白術(shù)。血府逐瘀湯為桃紅四物湯與四逆散的合方，其中桃紅四物湯活血養(yǎng)血，四逆散行氣活血；桔梗開肺氣，引藥上行；枳殼行氣，使氣血上下通調(diào)，而疏通于全身；川牛膝通利血脈；白薇、牡丹皮、梔子清熱涼血，且具走而不守之性，無寒涼凝滯之嫌；雞血藤、熟地黃養(yǎng)血和血；黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣生血；甘草調(diào)藥和中。諸藥配合，使血活氣行，則瘀化熱消，諸證自愈。

另外，氣機(jī)阻滯日久，以致血液運(yùn)行不暢，也可見瘀血的表現(xiàn)。虛實(shí)夾雜也常多見，如陰虛夾血瘀，氣虛夾血瘀等。證候的相互轉(zhuǎn)化及兼夾，這是疾病纏綿日久不愈的一個(gè)重要影響因素，因此在臨證過程中要辨明證候的轉(zhuǎn)化及兼夾，以標(biāo)本兼治，并應(yīng)同時(shí)進(jìn)行辨證治療，防止病情變化。

[1] 張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：306.