汪 馨 彭海燕

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

肺癌是臨床高發(fā)惡性腫瘤，中醫(yī)藥療法在配合化療、放療等發(fā)揮增效減毒作用，以及晚期姑息性治療中占有重要地位[1]。筆者在近年來的臨床實踐中，運用“三位一體”體系辨治肺癌患者，取得了較好的療效，現探討如下。

1 “三位一體”辨治體系

“三位一體”辨治體系，是指將辨體質、辨病機、辨證候三者相結合，對疾病作出診斷并采取相應治療措施，其特色在于更注重患者個體差異性，動態(tài)認知病機演變，精準確立證候實質，審證選方用藥。

1.1 辨體質 體質是不同個體的生理背景[2]，不同體質者對病邪易感性、發(fā)病傾向性及病證演化方向均有可能不同，《靈樞·壽夭剛柔》中說：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，辨別體質有利于了解個體的生理偏頗、其易感邪氣、感邪后可能的發(fā)病形式、病情可能的演變與轉歸，如《素問·三部九候論》提到：“必先度其肥瘦、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也”。臨床上，當患者癥狀表現無明顯特異性、脈癥不一致、疾病診斷難以明確時，辨別體質類型以采取針對性的調整干預措施，可以達到未病先防、保持健康的目的。當代醫(yī)家王琦教授[2]以陰陽氣血津液的盛衰、虛實變化為主，通過文獻學研究方法，客觀地將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質等9種基本類型。在體質學說的基礎上，王琦教授又提出“辨體用方”[3]、“體病相關”理論[4]，并提出中國式的“精準醫(yī)學”——“九體醫(yī)學健康計劃”[5]，試圖通過將辨體質、辨病相結合的診療方式，為疾病防控提供新途徑。

1.2 辨病機 病機是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結局的機理[6]，早在《內經》就提出病機十九條，并強調“審查病機，無失氣宜”，“謹守病機，各司其屬”。辨病機是指根據疾病出現的一系列癥狀而推斷出疾病發(fā)生的關鍵因素，在傳統(tǒng)中醫(yī)“四診八綱”的基礎上，近代又發(fā)展為“五診十綱”，補充了西醫(yī)查體、理化檢查等手段作為現代中醫(yī)診斷疾病的輔助手段，以豐富中醫(yī)診斷體系[7]。病機既與致病因素的性質有關，更與患病機體的體質強弱相關，是邪正斗爭的結果，反映人體的陰陽平衡、氣機升降、臟腑功能被破壞后的改變，將臨床表現出來的錯綜復雜癥狀，加以聯(lián)系和歸類，能反映病變的整體面貌，闡釋了病因與證候之間、證候與證候之間、證候與癥狀之間的因果關系，提示了疾病的發(fā)展演變與轉歸。中醫(yī)病機診斷與西醫(yī)病名、病理類型、臨床分期診斷相結合，有利于判斷整體的疾病狀態(tài)，提高診斷的客觀性、針對性與目的性，加強了對疾病的預見性及治療方案的計劃性。

1.3 辨證候 證候是疾病過程中某個階段的病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力等狀態(tài)的綜合反應[8]，表現為患者的外在癥狀、舌象、脈象以及整體神色形態(tài)。辨證候就是根據四診所得的資料進行分析歸納，以判斷疾病的原因、部位、性質，從而作出正確的診斷，為治療疾病提供依據的過程，準確辨證是保證中醫(yī)臨床療效的關鍵。清代醫(yī)家徐靈胎說：“病之總者為之病，而一病總有數證”，提示了證候的多樣性，同一疾病在不同時間、環(huán)境、干預等情況下會出現不同證候，要遵循同病異治，對證選方用藥，即有是證用是方。在辨證論治的理論指導下，見到不同疾病出現相同的證候則要采取相同的治法方藥，即異病同治。證候還具有階段性、多變性，在疾病發(fā)生、發(fā)展、變化過程中，機體本身的體質特性、情緒波動、飲食狀況，以及邪氣的性質、正邪的交爭、外界客觀因素的作用、醫(yī)治用藥的干預，都會造成證候的改變，因此辨別證候不是一次完成的，在對患者的每一次診療中都需要重新進行，因而治法方藥也隨證不同而變。

2 肺癌“三位一體”辨治體系

肺癌患者既有共同的易患本病體質，又有各自特異體質而導致患病后病情輕重、對治療的反應、轉歸預后等不同，在充分考慮患者體質特點的基礎上，仔細分析其病機，分階段辨別證候，三位一體確立治療總體方案、針對性選方用藥，有利于提高療效。以下具體論述肺癌常見氣虛質、陽虛質、陰虛質、血瘀質、痰濕質五種體質類型的病機特點、辨證治法方藥。

2.1 氣虛質 患者的體質特征為：面白神疲，倦怠乏力，氣短自汗，少動懶言，聲音低微，多有慢性肺病史，平素惡風怕冷，著衣多于他人，易于外感，口干不甚，痰白質稀，小便色清，食少便溏，舌質淡，脈細弱。病機特點為：肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，脾失健運，痰濕內蘊。常見證候為：肺脾氣虛證，營衛(wèi)不和證，肺失宣降證，脾虛痰濕證，氣虛血瘀證等。治療原則以扶正補益為主，基本治法為培土生金，常用參苓白術散為基礎方，偏于肺氣不足者合用玉屏風散，營衛(wèi)不和者合用桂枝湯，肺失宣降者合用止嗽散，痰濕壅盛者合用二陳湯，見有血瘀者合用血府逐瘀湯。在選擇用藥及劑量調整上，常重用生黃芪以扶助正氣、托癌毒外出；痰毒盛者加用貝母（浙貝母或川貝母）、制南星；瘀毒盛者加用三七、壁虎（即虎七散）。

近年的臨床研究顯示氣虛體質者易患肺癌，如郭倩倩等[9]調查顯示，肺癌患者的體質以平和、氣虛、陰虛、陽虛體質為主，且以氣虛質多見。鄭同寶等[10]對144例肺癌患者研究顯示氣虛體質會隨腫瘤病程進展而愈加明顯。張向農等[11]對355例腫瘤患者的體質調查研究發(fā)現，肺癌患者最常見的體質類型是氣虛質（42.93%）。綜合以上研究提示，肺癌患者以肺氣虛和脾氣虛為多，肺氣虛則衛(wèi)外功能下降，易受邪氣侵襲，邪勝而損傷正氣。脾為肺之母，子病及母，子盜母氣，常出現脾為生痰之源、肺為貯痰之器的病理改變，痰邪蘊肺；氣虛無力推動血行，形成血瘀，痰瘀互結，膠著為患，導致病情遷延不愈，反復發(fā)作，日漸加重，終致成癌的病變基礎。

2.2 陽虛質 患者的體質特征為：面色白，畏寒肢冷，納差乏力，小便清長，夜尿頻多，大便溏薄，完谷不化，晨起可見眼瞼浮腫，午后易出現下肢腫脹，舌淡胖嫩，脈沉微。病機特點為：病程日久，或因治療中過用苦寒之品，陽氣受損，機體失于溫煦，陰寒水飲凝滯蓄積。常見證候為：脾腎陽虛證、痰飲犯肺證等。治療原則以溫補為主，基本治法為溫補脾腎，利水逐飲，常用腎氣丸為基礎方，火不暖土者合用四神丸，寒凝血瘀者合用陽和湯，痰飲犯肺者合用苓桂術甘湯或真武湯。在選擇用藥及配伍特點上，常選用桂枝或肉桂，二者均來源于樟科植物桂樹，前者為嫩枝，既能祛散外邪，又能通經止痛；后者為厚皮，守而不走，善于溫補腎陽，且能引火歸原。桂枝與麻黃相配，偏走肺經，祛風散寒；與甘草相配，辛甘化陽，補益心氣；與芍藥相配，調和營衛(wèi)，兼治表里。肉桂與附子相配，專補命門不足，益火消陰。利水可配茯苓、豬苓等淡滲之品，逐飲可合用小青龍湯、己椒藶黃丸等加減。

臨床研究中，任秀東等[12]認為老年性肺癌患者肺陽、脾陽、腎陽俱虛，陽虛則脈道失于溫通而滯澀，引起血液、水濕運行不暢，停積而成血瘀痰凝，最終發(fā)為肺癌。郭海濤[13]認為脾腎陽虛的肺癌患者，一方面，脾為肺之母，脾陽虛而使肺失脾土之護佑，另一方面，肺為腎之母，腎陽虛而子病及母，終致肺陽虛而痰濕內生，故主張用溫陽化痰法治療肺癌。張永杰等[14]認為由于陽氣虛，無力推動氣血，致使氣血運行失常，痰血瘀滯導致發(fā)生肺癌，采用溫陽法擬定的麻附益陽湯治療晚期非小細胞肺癌，與化療合用具有增效減毒作用。

2.3 陰虛質 患者的體質特征為：形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，心悸失眠，口咽干燥，干咳少痰，舌紅少苔、舌有裂紋或見花剝苔，脈細數，部分患者有肺癆病史。病機特點為：燥熱外邪傷肺、煙毒襲肺或癆蟲蝕肺，邪熱入里，損傷肺陰，實火虛火相兼，煎津為痰、煎血成瘀，痰瘀膠結于肺，化毒成癌。常見證候為：肺陰不足證、陰虛火旺證、肺腎陰虛證、陰虛瘀毒證等。治療原則為扶正祛邪兼顧，基本治法為滋陰清熱，常用沙參麥冬湯為基礎方，陰虛火旺者合用百合固金湯，腎陰虧虛者合用六味地黃丸、二至丸，虛火盛者合用青蒿鱉甲湯，實火化毒者合用五味消毒飲。在選擇用藥及配伍特點上，常用南沙參、北沙參、麥冬相配，既養(yǎng)肺陰，亦養(yǎng)胃陰；天冬、百合、石斛相配，既養(yǎng)心陰，亦養(yǎng)腎陰；生地與玄參相配，既養(yǎng)陰又清熱；青蒿與知母相配，既清虛熱又降實火。

臨床研究中，謝雄等[15]認為陰虛是肺癌發(fā)病重要病機，且貫穿病情發(fā)展的各個階段，治療上應全程顧護肺陰，減少肺陰的損耗。孫有智等[16]提出“陰虛癌瘤相關”的假說，認為癌毒為陽毒，陰虛之人最容易感受癌毒而發(fā)病，癌毒會狂奪陰血，陰虧是惡性實體腫瘤發(fā)生的根本。于珊珊[17]認為，肺癌患者大多確診時已屬中晚期，經化療后多表現為肺毒壅滯，氣陰兩虛，治療選用百合固金湯，能養(yǎng)陰清熱，涼血止血，潤肺止咳，改善患者的臨床癥狀，提高其生活質量。實驗研究中，郭慧君等[18]研究了六味地黃丸和二冬膏對肺腫瘤小鼠的腫瘤發(fā)生情況和抗腫瘤免疫功能的影響，發(fā)現滋陰中藥能明顯提高小鼠脾指數、巨噬細胞活性，并降低其血清TNF-α含量。

2.4 血瘀質 患者的體質特征為：膚色晦暗，肌膚甲錯，胸部刺痛，痰中帶有血塊或暗色血絲，舌質紫暗、舌有瘀點瘀斑、舌下靜脈迂曲，脈澀。病機特點為：或因氣虛推動無力，或因陰血不足，血脈空虛，血行遲緩而成瘀，或因邪阻氣滯而成瘀，或因血受熱邪煎熬而成瘀，常見于久病患者。血瘀質往往與其他體質同時存在，起初僅表現為氣虛、陰虛等，后因長期虛損而致血不循經，轉變?yōu)檠鲶w質。常見證候為：氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、氣滯血瘀證、熱瘀痰毒證等。治療原則當分虛實論治，基本治法為活血化瘀，常用血府逐瘀湯為基礎方，氣虛成瘀者合用補陽還五湯，陰虛成瘀者合用沙參麥冬湯，氣滯血瘀者合用桔梗枳殼湯，熱瘀痰毒交結者予清金化痰湯、虎七散等合用加減。在選擇用藥及劑量調整上，血瘀始成時，可加用三棱、莪術等破血逐瘀之草本藥物；若病程日久，有形癌塊被無形之癌毒附著而迅速增大時，多加用蟲獸類化瘀之品，且采用磨粉制成散劑另行吞服，從小量開始逐漸增加劑量的方法，增強化瘀消癥的作用；若見出血，常選用化瘀又止血的參三七，制成粉劑單獨吞服，用量從每日3g開始逐漸增加至每日10g。

臨床研究中，李麒等[19]認為肺癌患者存在血液“濃、黏、凝、滯”狀態(tài)，影響其轉歸和預后，采用活血化瘀法治療肺癌，既能改善患者的臨床癥狀，又能轉變其高凝狀態(tài)，防止癌栓形成，提高其生活質量。劉英雄等[20]認為肺癌患者宗氣不足，肺脾氣虛，氣行無力導致血瘀狀態(tài)，自擬祛瘀湯聯(lián)合西藥常規(guī)對癥治療，可有效改善非小細胞肺癌高凝狀態(tài)的各項凝血指標，從而避免引起肺血栓栓塞與深靜脈血栓栓塞等血栓并發(fā)癥，取得了滿意療效。王斌[21]采用活血祛痰法治療肺積血瘀痰凝型，能改善晚期肺癌患者的血液高凝狀態(tài)，并可明顯緩解中醫(yī)癥候。羅純等[22]認為晚期肺癌患者存在血液高凝狀態(tài)，因而在常規(guī)化療基礎上使用銀杏葉注射液，臨床研究顯示能明顯改善患者血漿纖維蛋白原、D二聚體，有效地調節(jié)血管張力和末梢微循環(huán)，防止毛細血管微血栓形成。

2.5 痰濕質 患者的體質特征為：形體肥胖，腹部肥滿松軟，咳嗽痰多，痰白質黏，口中黏膩，渴而不欲飲，身體困重，關節(jié)重著，肌膚麻木，倦怠乏力，胸悶脘痞，大便稀溏，或有腸鳴，小便混濁，舌邊齒印、舌苔白膩，脈濡滑。病機特點為：或因先天體質形盛氣虛，或因后天飲食不節(jié)，痰濕內蘊，困遏脾運，阻塞肺氣。常見證候為：脾虛痰濕證、痰濕阻肺證、痰瘀化毒證等。治療原則以祛邪為主，基本治法為化痰散結，常用二陳湯合三子養(yǎng)親湯為基礎方，偏于脾虛者合用香砂六君子湯，偏于肺氣阻滯者合用三物白散或小陷胸湯，痰、瘀、毒交結者合用消瘰丸、牽正散加減。在選擇用藥及配伍特點上，化痰散結草本類藥物常用夏枯草、大貝母、制南星相配，蟲類藥物常用僵蠶、地龍、全蝎相配，咸寒軟堅類藥物常選生牡蠣、鱉甲、穿山甲相配，病程短、腫塊柔軟者宜選草本類藥物，腫塊堅硬者宜選咸寒軟堅類藥物，腫塊位置較深且伴有疼痛者宜選蟲類藥物。

臨床研究中，楊必安等[23]利用經絡測評儀及經絡顯像儀，配合傳統(tǒng)中醫(yī)四診對腫瘤人群進行中醫(yī)體質篩查，發(fā)現痰濕體質偏頗者占72.3%，對腫瘤患者進行中醫(yī)治療糾正其體質的偏性，可以取得較好的療效。姚海強等[24]發(fā)現痰濕體質患者在未病狀態(tài)下已經出現炎性反應、胰島素抵抗以及氧化應激這些病理狀態(tài)，這為痰濕體質與腫瘤的相關性提供了現代醫(yī)學證據。研究顯示，痰濕體質患者是2型糖尿病、代謝綜合征、肥胖、高脂血癥等代謝紊亂性疾病高發(fā)人群，而這些疾病又與腫瘤的發(fā)生高度相關。

3 典型病案

尹某某，男，83歲。2017年3月25日就診。

患者確診肺癌3年余。有“高血壓病”“2型糖尿病”病史20余年，2013年5月體檢時發(fā)現雙肺結節(jié)，后確診為肺鱗癌，因患者高齡，基礎疾病多，已無手術指正，故未予特殊治療。2016年12月28日出現咯血，于某三甲醫(yī)院就診，查胸部CT示：右肺上葉近肺門旁結節(jié)，較前明顯增大，兩肺結節(jié)，較前新發(fā)?；颊呒捌浼覍偎靵砦以阂蠹冎兴幹委?。就診時患者神志清，精神可，形體消瘦，偶有咳嗽，咯痰質膿，痰中帶血色鮮紅，動則氣喘，口干咽燥，夜間燥熱明顯，伴見盜汗，夜寐不實，大便干結，尿黃量少，舌質紅、苔少、中多裂紋，脈細弦。辨體質屬陰虛體質。病機特點為素體陰虛燥熱，痰瘀阻肺，熱迫血妄行而溢于脈外?？滔伦C候為陰虛火旺，肺絡受損。治擬養(yǎng)陰清肺，涼血止血。方選沙參麥冬湯合百合固金湯加減。處方：

南沙參15g，北沙參15g，天冬15g，麥冬15g，百合20g，石斛15g，玉竹10g，生地黃10g，玄參10g，白茅根15g，茜草15g，黃芩10g，三七粉（吞服）5g，小薊15g，生蒲黃（包煎）10g。常法煎服。

二診：服藥28劑后，患者自覺痰中帶血僅有2次，量亦很少，口干好轉，咳嗽仍作，動則氣喘，大便每日1次，夜尿頻，舌質紅、苔薄黃根稍膩，脈細。擬原方去生地黃、玄參、白茅根，加用浙貝母10g、桑白皮10g、紫菀10g、款冬花10g、地龍10g、淮山藥20g。

三診：服藥28劑后，患者口干咽燥好轉，夜間烘熱未再作，偶有痰中帶有血絲，精神較前明顯改善，食納增進，無明顯口干，二便正常，舌質淡紫、有瘀斑、苔薄白，脈細弦。此時辨證屬肺脾氣虛，痰瘀阻滯。治擬培土生金，化痰活血。方選參苓白術散加減。處方：黨參15g，太子參15g，豬苓15g，茯苓15g，茯神15g，生薏仁30g，山藥15g，麥冬20g，五味子10g，黃芩10g，浙貝母10g，陳皮6g，法半夏10g，雞內金10g，郁金10g，紫菀10g，款冬花10g，三七5g，仙鶴草15g。服藥28劑后，患者咳嗽咳痰已經緩解，大便正常，食欲較好，精神較振，體力恢復。目前患者仍定期隨診，病情平穩(wěn)。

按：患者有長期糖尿病病史，形體偏瘦，口咽干燥，咳嗽咯血，夜間燥熱，結合舌脈表現，當屬陰虛體質。初診時以咳嗽咯血、潮熱盜汗、口干便秘等為主癥，舌紅少苔、脈細，辨證屬陰虛火旺證。分析病機，火熱急速易耗血動血，火性炎上易損傷肺絡，出現咯血極易造成窒息之危證，故此時急當防止再次出血，熱盛而動血，清熱方能止血。通過養(yǎng)陰清肺、涼血止血治療，肺熱得清，咯血漸止，而其肺部病灶仍在，邪氣傷正，氣血耗傷，子病及母，故轉而扶正為主，虛則補其母，以培土生金為法，健脾而使氣血生化有源，正氣得復，肺行其主氣功能，宣發(fā)肅降正常，脾運得健則痰濕得化，肺部病灶得以控制。治療中當謹守患者為陰虛體質，用藥不宜溫燥，雖為晚期腫瘤患者，但其高齡、病程日久，當注重調整體質，恢復自身陰陽平衡，緩消病灶，維持病情平穩(wěn)。

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