廖 娟綜述，邱麗華，王 悅，王 燕，高 志△審校（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶40000；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科，重慶4047）

上頜前牙區(qū)通常采用即刻種植縮短治療周期，其最大限度利用骨量，但上頜前牙區(qū)唇側(cè)常存在生理性凹陷及軟組織菲薄，在行種植手術(shù)時(shí)容易發(fā)生唇側(cè)根方穿孔或較大的鄰面間隙（黑三角），其也將面對較高的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)甚至導(dǎo)致種植失敗。單純運(yùn)用即刻種植解決不了此類問題，還需要配合使用引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR），如骨劈開∕牙槽嵴擴(kuò)張術(shù)、外置式植骨、種植體周圍軟組織處理等增量技術(shù)達(dá)到種植體穩(wěn)定的骨結(jié)合和理想的美學(xué)效果，符合近年來提出的以修復(fù)體為導(dǎo)向的種植理念。本文就增量技術(shù)在上頜前牙種植區(qū)域的應(yīng)用做一綜述。

1 骨組織增量

1.1 保存根壁技術(shù)（SST） SST是近年來提出的前牙區(qū)種植新技術(shù)，指在前牙根尖與牙周無炎癥的情況下，保留前牙唇側(cè)部分根壁，保證足夠的水平向骨量和唇側(cè)原有的軟組織豐滿度，植入適當(dāng)?shù)姆N植體，達(dá)到上頜前牙區(qū)理想的美學(xué)效果和遠(yuǎn)期功能。

1.1.1 SST的來源 2010年德國醫(yī)生HüRZELER[1]使用該技術(shù)進(jìn)行了動物實(shí)驗(yàn)，通過組織學(xué)觀察到保存的根壁仍然附著在頰側(cè)牙槽骨的牙周組織上；種植體表面與保留的頰側(cè)根壁之間存在新的牙骨質(zhì)，并且可觀察到在冠部形成新的牙骨質(zhì)包括了無細(xì)胞牙骨質(zhì)和細(xì)胞牙骨質(zhì)。反向掃描電鏡下可觀察到種植體表面形成骨結(jié)合，頰側(cè)根壁直接與種植體的氧化層表面接觸，中間無纖維基質(zhì)。這些表現(xiàn)符合了LINDER等[2]描述的種植體周圍組織的生物學(xué)變化。但是要注意在頰側(cè)牙槽嵴頂沒有任何骨重建和骨吸收。種植體周圍也無任何炎性反應(yīng)。2014年SIORMPAS等[3]針對使用該技術(shù)的46例患者進(jìn)行了24～60個月的回顧性研究，達(dá)到了100%的成活率。但是其中1例出現(xiàn)牙槽嵴頂重建，可能是因?yàn)楦陧旤c(diǎn)有微生物的存在，這也提醒我們該技術(shù)的敏感性。2015年BAUMER等[4]及其團(tuán)隊(duì)也做了相似的動物實(shí)驗(yàn)，區(qū)別在于將頰側(cè)根壁在植入種植體之前分成兩部分，目的是讓血凝塊封閉窗口，防止感染，促進(jìn)愈合，從而形成成熟的牙骨質(zhì)，認(rèn)為這可能與拔牙創(chuàng)的愈合相似。該實(shí)驗(yàn)的組織學(xué)觀察中也能發(fā)現(xiàn)種植體與頰側(cè)根壁之間有新的牙骨質(zhì)形成，頰側(cè)根壁與頰側(cè)的牙槽骨也有健康的牙周韌帶。不同于以往的是，該實(shí)驗(yàn)中沒有使用釉基質(zhì)蛋白，也沒有發(fā)現(xiàn)新的牙骨質(zhì)存在，而在此前的病例均使用了釉基質(zhì)蛋白[5]。所以，在以后的研究中還需要探索釉基質(zhì)蛋白的作用。2016年在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院也應(yīng)用了該項(xiàng)技術(shù)，患者因外傷導(dǎo)致11根折，在經(jīng)過完善的根管治療后將該技術(shù)用于二期治療時(shí)通過X?ray片顯示種植體周圍無暗影，根壁存在。BAUMER等[4]在2017年對2009—2010年使用該技術(shù)的10例患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示，所有的種植體都存活，探診深度小于或等于4 mm，屬于生理性的，沒有觀察到種植體周圍黏膜炎的存在；所有患者種植體頰側(cè)角化齦的寬度在3～5 mm，紅色美學(xué)區(qū)評分平均在12分，是一個比較積極的結(jié)果。

1.1.2 SST的優(yōu)勢與不足 在臨床應(yīng)用中，SST技術(shù)的應(yīng)用達(dá)到了不錯的效果，有穩(wěn)定的骨結(jié)合，解決了唇側(cè)水平向估量不足的問題，保證了唇側(cè)牙齦的豐滿度及自然的形態(tài)、色澤，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也縮短了時(shí)間，更好地恢復(fù)美學(xué)區(qū)的修復(fù)效果。并且可以結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制作（CAD∕CAM）種植導(dǎo)板一起使用，根據(jù)器官三維結(jié)構(gòu)重建，確定牙種植區(qū)骨的質(zhì)量，從而確定方案設(shè)定種植方位；術(shù)中能按設(shè)計(jì)引導(dǎo)骨鉆鉆骨全過程，動態(tài)反饋手術(shù)進(jìn)程，避免損傷需要保存的根壁，侵犯唇及腭側(cè)的危險(xiǎn)帶，達(dá)到更好的美學(xué)區(qū)修復(fù)效果，還可以有效提高該技術(shù)的成功率[6]。在臨床中前磨牙區(qū)也常常存在頰側(cè)骨壁過薄的情況，也可以考慮應(yīng)用該技術(shù)。

目前，SST技術(shù)在前牙區(qū)即刻種植仍存在一些問題：（1）只有動物實(shí)驗(yàn)的組織學(xué)檢查，臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)不充分；（2）根片長度問題、厚度問題、牙周韌帶的健康程度及種植體三維方向?qū)υ摷夹g(shù)的影響；（3）操作時(shí)應(yīng)注意控制預(yù)備窩洞的方向和轉(zhuǎn)速，以免其在術(shù)中從牙槽窩中脫落，導(dǎo)致失敗。因此，在以后的臨床應(yīng)用中還應(yīng)繼續(xù)解決相應(yīng)的問題，使該技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。

1.2 GBR技術(shù) GBR應(yīng)用于牙槽嵴寬度小于5 mm的患者。術(shù)中利用生物屏障膜與植骨材料聯(lián)合使用為新骨提供支架。生物屏障膜作為該技術(shù)的核心，不僅起著阻擋成纖維細(xì)胞長入的作用，還應(yīng)具備一定的組織親和性和機(jī)械強(qiáng)度。臨床上常用的有不可吸收膜和可吸收膜。不可吸收膜常因膜暴露、感染、黏膜裂開等導(dǎo)致成骨失敗[7]，并且再次取出會增加患者不適，已逐漸被可吸收膜取代。隨著材料學(xué)、組織工程學(xué)的發(fā)展，近年來GBR膜出現(xiàn)了以下幾種：靜電紡絲納米纖維薄膜[8]，包含藥物的膜[9]，富含磷酸鈣和生長因子的膜[9]和功能梯度材料的多層膜（FGM）[9]。這幾種膜可根據(jù)需要選擇，但是也存在各種問題，例如：FGM抗氧化能力較差[10]、薄膜韌性差、內(nèi)應(yīng)力較大[11]?；诖?，臨床最常用的還是膠原膜，其組織親和力好，止血、低免疫原性，與成骨細(xì)胞更高的接觸水平。

1.3 骨劈開∕骨擠壓技術(shù) 當(dāng)牙槽嵴寬度為4 mm左右時(shí)，僅使用GBR技術(shù)無法保證種植體的穩(wěn)定性，需要同時(shí)使用骨劈開和骨擠壓技術(shù)。尤其上頜骨骨質(zhì)較疏松，有利于骨劈開和骨擠壓技術(shù)的使用。但在骨劈開操作過程中容易造成唇側(cè)骨板創(chuàng)傷，眾所周知，創(chuàng)傷是造成骨改建和吸收的重要原因。過度的骨擠壓也會造成鄰近的骨組織壞死，并且在種植體植入過程中也會對周圍骨組織有擠壓作用，最終影響骨結(jié)合。雖然有了微創(chuàng)骨劈開骨擠壓器械，但唇腭側(cè)骨板小于1 mm或根方有穿孔時(shí)，就需要聯(lián)合使用GBR技術(shù)。李悅等[12]的研究證實(shí)，三者聯(lián)合使用可達(dá)到增加骨量、擴(kuò)增牙槽嵴水平寬度的效果。也有研究顯示，以患者自身靜脈血為原料的富自體濃縮因子（CGF）可以有效促進(jìn)局部骨質(zhì)礦化和血管新生[13]。因此，也可以與GBR技術(shù)聯(lián)合使用，提高手術(shù)的成功率和患者滿意度。

1.4 雙層膜技術(shù) 常規(guī)GBR技術(shù)使用的膠原膜雖然有止血、低免疫原性，與成骨細(xì)胞更高的接觸水平等優(yōu)點(diǎn)，但是支撐作用弱、屏蔽膜易塌陷，影響成骨和唇側(cè)軟組織的豐滿度。如果唇側(cè)軟組織不夠豐滿，得不到足夠的生理性刺激，牙槽骨會出現(xiàn)廢用性萎縮。在李晴等[14]的研究中，同時(shí)使用可吸收膜和不可吸收膜，即植入骨粉后覆蓋鈦膜、鈦釘固定，再將膠原膜覆蓋在鈦膜表面，最后減張縫合。有研究表明，2種膜的聯(lián)合使用，即減少了鈦膜的暴露率，推遲其暴露時(shí)間，延長了成骨時(shí)間，又能形成理想的牙齦組織輪廓。

1.5 外置法植骨 當(dāng)牙槽突水平向與垂直向骨量不能通過以上幾種方法植入種植體時(shí)（牙槽骨厚度小于或等于3 mm，高度小于或等于5 mm）[15]，Onlay植骨是現(xiàn)在臨床常用的技術(shù)骨增量技術(shù)。2000年，林野等[16]首先在國內(nèi)報(bào)道了該技術(shù)的適應(yīng)證、特點(diǎn)及臨床效果。目前，也有大量的研究報(bào)道了其臨床應(yīng)用效果。

常用的供骨區(qū)為下頜骨外斜線、頦部、顱骨外板骨、髂骨及脛骨。下頜骨外斜線處取骨創(chuàng)傷小、植體成活率高、吸收少，對患者的功能及外形未造成影響。但是供骨量有限，單側(cè)取骨適用于缺牙間隙小于或等于3個牙單位，水平骨量缺損小于或等于5 mm，垂直向骨量小于或等于3 mm的情況[17]，也可以根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇雙側(cè)下頜骨外斜線取骨[18]。頦部則可以取得較大量骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)，但是植骨塊相對吸收較高，且患者易并發(fā)下唇、下前牙，頦部皮膚麻木或感覺異常[19]。因此，臨床常使用超聲骨刀同時(shí)在取骨區(qū)覆蓋GBR膜避免瘢痕結(jié)締組織長入，減小頦部損傷與不適。雖然顱骨為膜性成骨，抗感染力強(qiáng)、易成活、供骨量大及手術(shù)切口隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，但是有5%的患者可能發(fā)生硬腦膜損傷，因此，患者很難接受該取骨方法。髂骨是軟骨內(nèi)成骨，取骨術(shù)后伴疼痛和跛行，脛骨供骨量小且取骨易骨折，所以下頜骨外斜線為最常用的取骨部位。取骨后修整尖銳邊緣，利于移植骨塊的穩(wěn)定固定及植骨床的密切貼合。2012年張建等[20]在下頜骨外斜線取骨，制備成根形骨塊治療上頜前牙多顆牙缺失的病例中，達(dá)到不錯的修復(fù)效果。由于該手術(shù)非常精細(xì)，過程較復(fù)雜，所以，在植骨之前必須進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，排除局部與全身禁忌證。術(shù)前必要時(shí)應(yīng)給予全身用藥，術(shù)后應(yīng)給予抗生素、鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)好術(shù)區(qū)，并嚴(yán)密觀察。

2 軟組織增量技術(shù)

上頜前牙種植區(qū)域主要的軟組織問題包括軟組織垂直高度不足，導(dǎo)致修復(fù)體過長與鄰牙不協(xié)調(diào)，牙間乳頭萎縮出現(xiàn)黑三角，骨量不足導(dǎo)致軟組織塌陷等。常用的處理方法有：局部滑行組織瓣，硬腭游離黏膜移植，硬腭結(jié)締組織移植，血管化骨膜?結(jié)締組織瓣。

2.1 局部滑行組織瓣 局部滑行組織瓣只適用于即刻種植術(shù)中軟組織缺損少作減張縫合時(shí)使用，這樣就會破壞牙間乳頭的形態(tài)、軟組織形態(tài)不良等。如果缺損大則需游離移植腭部軟組織。林野等[21]研究顯示，種植體周圍附著的軟組織寬度小于2 mm時(shí)，需要進(jìn)行硬腭游離黏膜移植，來重建種植體周圍軟組織形態(tài)，提升美學(xué)效果。一般該技術(shù)應(yīng)用于種植術(shù)前或二期種植術(shù)前。其優(yōu)點(diǎn)是：易固定、手術(shù)時(shí)間短，容易形成規(guī)則的受植床，并且貼合面積大、成活率高。但是缺點(diǎn)是：收縮明顯、硬組織缺損、收縮程度似乎更大，軟組織豐滿度并不理想。

2.2 硬腭結(jié)締組織游離移植 近年來，硬腭結(jié)締組織游離移植被廣泛應(yīng)用，有報(bào)道認(rèn)為該技術(shù)可以有效防止術(shù)后牙齦的退縮，避免使用唇側(cè)軟組織滑行瓣出現(xiàn)牙間乳頭、附著齦，膜齦聯(lián)合線被破壞。林野等[22]研究顯示，結(jié)締組織游離移植可有效恢復(fù)唇側(cè)軟組織豐滿度，有足夠的軟組織量供美學(xué)修整。但是在形態(tài)逼真程度上不盡人意，還需要使用過度義齒進(jìn)行誘導(dǎo)。

2.3 血管化骨膜?結(jié)締組織瓣 血管化骨膜?結(jié)締組織瓣對上頜前牙區(qū)的軟組織增量效果比游離組織瓣更好。王群等[23]報(bào)道，在血管化骨膜?結(jié)締組織瓣方法的基礎(chǔ)上不做唇側(cè)垂直松弛切口，并且唇側(cè)只做半厚瓣，即改良的血管化骨膜?結(jié)締組織瓣，其美學(xué)效果理想。骨膜有大量的干細(xì)胞和調(diào)控因子，具有良好的成骨性能。張俊國等[24]也證明骨膜能刺激成骨，利于骨缺損修復(fù)。因此，在上頜前牙區(qū)即刻種植時(shí)配合使用此方法值得臨床推廣。

3 軟硬組織增量技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

上頜前牙區(qū)位置突出，常伴有唇側(cè)根部凹陷和骨板菲薄的情況。在外傷，根尖周病、牙周病，正畸力使用不當(dāng)?shù)那闆r下會導(dǎo)致牙根唇側(cè)骨板的部分或完全缺失。尤其是高位笑線同時(shí)具備薄齦生物型的患者，對穩(wěn)定的美學(xué)效果要求更高，修復(fù)的難度更大。因此，當(dāng)患者骨組織和軟組織條件都較差時(shí)，常需要聯(lián)合使用各種增量技術(shù)。引導(dǎo)骨組織再生與骨劈開，骨擠壓技術(shù)的聯(lián)用，雙層膜技術(shù)，外置法植骨及各類軟組織增量技術(shù)的運(yùn)用具有可預(yù)測性，能獲得滿意的生理功能和美學(xué)效果。保存根側(cè)骨壁技術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)不充分，還需要繼續(xù)觀察和探索。但是該技術(shù)解決了唇側(cè)水平向估量不足的問題，保證了唇側(cè)牙齦的豐滿度及自然形態(tài)和色澤，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了治療時(shí)間，更好地恢復(fù)美學(xué)區(qū)的修復(fù)效果，還可以配合CAD∕CAM種植導(dǎo)板一起使用。

為了最大限度地提升美學(xué)效果，獲得更好的過渡帶形態(tài)和穿齦輪廓，還可以使用臨時(shí)修復(fù)體來引導(dǎo)和成形種植體周圍軟組織[25]。戴入臨時(shí)修復(fù)體后，種植體周圍也可得到一定的生理刺激，避免牙齦萎縮。雖然復(fù)診頻率增高，但是可以根據(jù)患者具體情況及時(shí)對穿齦輪廓進(jìn)行調(diào)整，逐漸形成理想的軟組織形態(tài)。這樣，就更能準(zhǔn)確地指導(dǎo)最終修復(fù)體的制作。

綜上所述，上頜前牙美學(xué)區(qū)要獲得穩(wěn)定的功能和美學(xué)效果，必須有良好的種植體三維位置，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估骨量、軟組織量。嚴(yán)格把握好各項(xiàng)增量技術(shù)的適應(yīng)證來選擇單獨(dú)或聯(lián)合使用增量技術(shù)，解決患者口腔的功能及美觀問題，提升患者的生活質(zhì)量。