高澤正，楊映映，李青偉，宋玨嫻

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053）

隨著社會的發(fā)展，人們所面臨的生活、工作壓力不斷增大，越來越多的人受到失眠、焦慮、煩躁、抑郁等心因性精神障礙性疾病的困擾。心因性精神障礙，中醫(yī)稱之為“情志病”，即因精神情志變化所導致五臟氣機逆亂產(chǎn)生的一類疾病。仝小林教授臨床辨治此類疾病，多從“調(diào)整氣機”入手，通過虛實辨證對心因性精神障礙作出整體區(qū)分。筆者通過總結仝教授對此類疾病的辨治經(jīng)驗，分析闡述該病種的病因病機，拋磚引玉，以饗同道。

1 釋義

1）眠：失眠，中醫(yī)之“不寐”。2）焦：焦慮。3）躁：煩躁。4）倦：疲勞乏力，西醫(yī)之“疲勞綜合征”。5）壓抑：抑郁。6）“心”：心因性精神障礙，即心理異常導致的精神障礙，中醫(yī)歸于 “情志病”范疇，是因精神情志的變化導致五臟氣機逆亂所產(chǎn)生的一類疾病?！鹅`樞·口問》有云：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖?！鼻橹咀兓梢杂绊懶闹δ埽膿p則影響五臟六腑，所以心是情志病的主要病位所在。

2 疾病概述

2.1 西醫(yī)概述 心因性精神障礙指當個體突然受到難以承受的外界刺激，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，從而出現(xiàn)認知、情感、意志與行為等一系列異常的精神癥狀[1]。精神障礙疾病分類標準（ID-10）和美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-V）作為精神障礙臨床診斷和流行病學研究標準，系統(tǒng)羅列了從F00-F99等不同類型的精神疾病[2-3]。上世紀我國開展了兩次大規(guī)模精神疾病流行病學統(tǒng)計，各類精神疾病的時點患病率為（1982年9.11‰；1993年11.18‰），終生患病率為（1982年11.30‰；1993年13.47‰），患病率逐年增加[4]。進入21世紀以來，精神疾病的患病浙江省、江西省、北京市等省市也相繼開展精神疾病患病狀況調(diào)查： 精神疾病的患病率分別為17.3%，3.608%，11.30%，其中女性（10.79%）高于男性（9.26%）[5-7]。

在“醫(yī)學-心理-社會”醫(yī)學模式背景下，心理社會因素所造成的精神障礙也日益受到人們的重視，精神因素、個性特征、軀體狀況三者皆是心因性精神障礙的重要病因，嚴重的心因性精神障礙可造成患者語言思維障礙，影響其工作學習能力和人際交往能力，造成其社會功能低下，但由于大部分精神障礙因體征和實驗室檢查無特異性，診斷準確率并不高。西醫(yī)治療多采用藥物或心理療法，但藥物治療亦可引起神經(jīng)-內(nèi)分泌代謝紊亂等副作用[8]，心理療法作為輔助治療手段，療效不確切且個體差異性較大，不適用于精神障礙急性期[9]，因此，精神障礙疾病急需其他醫(yī)學治療方式予以補充。中醫(yī)學在治療情志病方面療效確切，具有不可替代的作用[10]。

1.2 中醫(yī)概述 中醫(yī)對于心因性精神障礙，即“情志病”的研究探索由來已久?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚性疲骸叭擞形迮K化五氣, 以生喜、怒、憂、悲、恐?！盵11]。當情志表現(xiàn)超過一定的閾值，就會發(fā)為“情志病”?！扒橹静　弊钤缫娪诿鞔鷱埦霸浪摹额惤?jīng)》，其中在《情志九氣》一篇中指出：與喜相關的臟腑為心肺，與怒相關的臟腑為肝膽心腎，與思相關的臟腑為心脾，與憂相關的臟腑為心肺肝脾，與恐相關的臟腑為心腎肝脾胃；不難發(fā)現(xiàn)，與五志變化皆相關者為心，并在此詳細論述了因情志刺激由心而發(fā)的諸多病證，如不寐，郁證、癲證、狂證等[12]?；凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》“五志太過致病”學說，宋代陳無擇認為“七情”是疾病發(fā)生發(fā)展的“內(nèi)因”，這一點在《三因極一病證方論》中作了詳細論述[13]。《金匱要略》亦在許多篇章和條文詳細介紹了百合病、梅核氣、臟躁、奔豚、虛煩不眠、乳中虛等情志異常相關的疾病，為臨床辨證奠定了良好的基礎，至今仍有效地指導著臨床實踐，如《金匱要略·奔豚氣脈證治》所言：“病有奔豚，……皆從驚發(fā)得之。”就指出了奔豚氣的病因病機、臨床表現(xiàn)，并給出奔豚湯這一治療奔豚之效方[14]。

通過以上文獻回顧，可以發(fā)現(xiàn)“情志病”的發(fā)生與“七情”密不可分?！端貑枴づe痛論》言：“怒則氣上，……思則氣結?！敝赋霾煌橹具^極能夠導致人體不同的氣機變化，氣機紊亂亦可導致氣血津液的氣化運行出現(xiàn)障礙，從而引起不寐、焦慮、煩躁、抑郁和疲勞等心因性精神障礙的發(fā)生[15]。另外，七情又與五臟直接相關，其中以心為主，正如《素問·靈蘭秘典論》所言：“心者，……乃五臟六腑之大主也”，亦如《類經(jīng)》所言“情志之傷，……則無不從心而發(fā)。”因此，仝小林教授以“諸眠焦躁，煩倦壓抑，皆屬于心”這一條文精簡概述情志病發(fā)生的臨床表現(xiàn)及核心病機。故而情志病的治療，要從心入手，暢情志，調(diào)氣機，理五臟，辨其虛實，進行調(diào)治。

仝小林教授認為，情志病，多責之于心，與肝脾腎聯(lián)系密切。初病為實，久病多虛。肝者，主疏泄，具有暢達氣機，調(diào)節(jié)情志的作用，因此肝臟疏泄功能正常與否能夠通過氣機直接影響情緒、心理變化[16-17]。脾者，主運化水谷精微，而心神之所養(yǎng)，來源于水谷精微所化之氣血，若脾主運化失司，氣血乏源，則心神不得濡養(yǎng)而失其功用，五臟失其主，情志觸發(fā)而為病[18-19]。腎者，主封藏，氣血化而為精藏于腎，心腎相交，水火既濟，則神志安寧。情志致病，實證主為肝氣郁滯，肝郁日久而化熱，熱盛則煉液為痰，痰火上擾則產(chǎn)生煩躁、不寐等癥狀。虛證多為郁熱持續(xù)燔灼人體津液，久則傷津耗氣，漸至氣陰兩虛之證，或年老體衰，心脾兩虛，氣血生化乏源[20]；或心腎不交，坎離難濟，心失所養(yǎng)而神亂；或腎陰虧耗，陰火妄動，上擾心神而致神不安。

3 治療

仝小林教授認為情志病多由心所主，氣機不暢是核心病機，中醫(yī)治療情志病，多從調(diào)理氣機入手，以期恢復五臟六腑的協(xié)調(diào)穩(wěn)定。氣上則當鎮(zhèn)潛，方用鎮(zhèn)肝熄風湯；氣緩則當收斂，方用斂氣歸源飲；氣結則當開郁，方用四逆散；氣消則當益氣，方用四君子湯；氣下則當升提，方用補中益氣湯；氣亂則當鎮(zhèn)驚，方用天王補心丹。從不寐、焦慮、煩躁、抑郁的病機分析，可知幾種情志病的發(fā)病具有相同的病機，相同的證候，實證如肝氣郁滯、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、虛證如心脾兩虛、心膽氣虛、腎陰虛、腎陽虛等，只是在機體上具有不同的表現(xiàn)。因此在治療上應“異病同治”，根據(jù)情志病的辨證加以論治，以達到一證辨多病，一方調(diào)多病。下面則依據(jù)“實”“虛”之證分而論之：

實證：肝氣郁結證常多太息，胸悶脅脹，不思飲食，薄白苔，脈弦。方藥多用四逆散加減。方中柴胡為辛散理氣之要藥。小劑量3～9 g以升陷，配麻黃與葛根；中劑量9～15 g開郁，配香附與郁金；大劑量15～60 g解熱，配桂枝與麻黃。肝郁化熱證見性格急躁，易激惹，熱邪上擾頭面則見頭痛目赤，口苦咽干，熱勢犯脾則大便秘結，舌脈多為舌紅苔黃, 脈弦數(shù)，方用丹梔逍遙散加減。痰熱內(nèi)擾證伴有痰多色黃，口苦，心煩易怒，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。方用黃連溫膽湯或白金丸。方中白礬酸苦涌泄，“吐利風熱之痰涎”，合郁金開郁豁痰，為治痰熱擾神之良方。

虛證：心脾兩虛證多見神疲乏力，面色少華，心悸、納差，舌質淡，苔薄白，脈細，方以歸脾湯加減。心膽氣虛證多伴有膽怯易驚，坐臥不安，淡紅舌，薄白苔，脈細，方以安神定志丸加減。虛火上擾證（腎陰虛）多伴有心煩目澀，坐臥不安，多夢健忘，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌干紅少津，苔薄少，脈細數(shù)。方藥以滋腎水，清心火，交通心腎之黃連阿膠湯加減為主，若為不寐，加酸棗仁、遠志、夜交藤以寧心安神助眠；若盜汗加煅龍牡以鎮(zhèn)心斂汗。腎陽虛衰證面虛浮無華，腰膝酸軟，畏寒喜暖，舌淡胖大，脈無力，方藥以二仙湯加減以溫腎壯陽。

4 病案舉隅

焦慮癥 于某，女，31 歲，2013年8月25日初診。主訴：焦慮3個月?；颊?月前因工作壓力大，出現(xiàn)焦慮煩躁失眠等狀況，在當?shù)蒯t(yī)院給予艾司唑侖后失眠癥狀減輕。但仍有失眠多夢，且伴心煩等癥狀，經(jīng)多處醫(yī)治，未見明顯療效，故于本門診尋求治療。刻下癥見：焦慮，心煩氣躁，脘悶噯氣，納一般，眠差多夢，時便秘，小便調(diào)，經(jīng)前脅肋脹痛，月經(jīng)量少，微有血塊。舌淡紅，薄白苔, 脈弦。西醫(yī)診斷：焦慮癥。中醫(yī)診斷：郁癥。中醫(yī)辨證：肝氣郁滯、氣機失調(diào)。治法：疏肝解郁，以四逆散加減：柴胡12 g，白芍9 g，枳實15 g，炙甘草15 g，炒酸棗仁60 g，焦三仙各12 g，生姜3片，大棗3枚。14劑水煎服。

2012年9月10日2診，服上方14劑，焦慮緩解，失眠、多夢等癥狀減輕，心煩急躁改善，納可，大便仍偏干，舌淡紅、苔薄白，脈偏弦。守上方，酸棗仁改為30 g，白芍改為赤芍9 g，去枳實，加枳殼15 g。28劑。后患者于2月復診，自述服上方2月諸癥消失。

按：該患者焦慮、心煩氣躁乃肝郁氣滯的表現(xiàn)，肝其本性應條達疏暢，若郁而不暢致氣機郁結，但見脅肋脹痛，脘悶噯氣。且肝郁日久化熱化火，熱擾心神則見失眠多夢。整體分析辨證，不難發(fā)現(xiàn)該患者為肝郁不暢，氣機失調(diào)。仝教授根據(jù)臨床實際，以四逆散疏肝解郁而治療焦慮癥。方中柴胡升散，枳實寬中降氣，一升一降，理肝之郁氣；白芍斂肝，以防疏散太過傷及肝氣，配甘草酸甘化陰，補肝體；酸棗仁酸澀斂神，養(yǎng)心安眠，焦三仙消食和胃，疏肝化滯，諸藥合用，以理氣除煩為主，養(yǎng)陰安神為輔，則諸癥可消。