琚婉君 都廣禮

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海201203； 2.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海200090）

大柴胡湯是《傷寒雜病論》中的經(jīng)典名方，因其在內(nèi)、外、婦、兒等各科臨床實踐中應(yīng)用廣泛，且療效確切而備受歷代醫(yī)家的推崇。大柴胡湯在《傷寒雜病論》書中共出現(xiàn)5次，分別是《傷寒論》中第103條、第136條、第165條，以及《金匱要略》中2條。本文擬從仲景學(xué)術(shù)思想特點、古代文獻考證、方義分析及現(xiàn)代應(yīng)用情況解析大柴胡湯的證治。

1 中醫(yī)學(xué)多元對稱性思想概述

多元對稱性思想是中醫(yī)學(xué)主要思維模式之一，存在并貫穿于整個中醫(yī)學(xué)體系的始終。中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)是中國古代樸素唯物主義哲學(xué)思想，《道德經(jīng)》中言“萬物負陰而抱陽”，所以中醫(yī)學(xué)通常從陰陽這一對稱概念來認識人體解剖、生理、病理、治則治法及方藥等各個方面。《陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！?/p>

《素問·金匱真言論》中指出：“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰；言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰；言人身之藏府中陰陽，則藏者為陰，府者為陽，肝、心、脾、肺、腎，五藏皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，六府皆為陽?！?/p>

從人體的生理病理上看，人體生理活動是由“陽主升，陰主降；陽主出，陰主入”的通過氣的升降出入的對立統(tǒng)一的運動形式而實現(xiàn)的。故病理上陰陽失調(diào)是一切疾病發(fā)生的基本原理，其中“陽盛則陰病”與“陰盛則陽病”形成對稱性關(guān)系；“陰盛則寒”與“陽盛則熱”形成對稱性關(guān)系；此中又分有虛寒、虛熱與實寒、實熱相對應(yīng)，表寒與里熱相對應(yīng)。從疾病的治則治法上看，如“寒者熱之”與“熱者寒之”，“虛者補之”與“實者瀉之”相對應(yīng)。從中藥方劑的作用表述來看，如麻黃與桑葉均可歸肺經(jīng)，用于治療咳嗽，但麻黃性溫而多用于風(fēng)寒外感所致，桑葉性寒而多用于肺熱所致，兩藥呈現(xiàn)出相對稱的關(guān)系。同樣在方劑中，三拗湯與桑菊飲均為解表劑，而三拗湯辛溫解表，用于風(fēng)寒外感所致的咳嗽；而桑菊飲辛涼解表，用于風(fēng)熱外感所致的咳嗽，兩方呈現(xiàn)出完美的對稱關(guān)系。

由以上可以看出，中醫(yī)學(xué)對人體解剖、生理和病理的認識及臨床治療學(xué)上的治則治法與方藥等均呈現(xiàn)出一種多元對稱性思想。

2 《傷寒雜病論》中的多元對稱性思想

張仲景《傷寒雜病論》中深刻地體現(xiàn)了中醫(yī)多元對稱性的思想。六經(jīng)辨證是仲景學(xué)術(shù)思想的核心，而六經(jīng)中的三陰經(jīng)與三陽經(jīng)是相互對稱的，又各一分為三，是為三陰、三陽，三陰為：“名曰太陰……陰中之陰。名曰少陰……陰中之少陰。名曰厥陰……陰之絕陰。太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！比枮椋骸懊惶枴幹兄?。名曰陽明……陰中之陽。名曰少陽……陰中之少陽。太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰按照開闔樞的位置又一一對稱，以三陰三陽統(tǒng)領(lǐng)對疾病的認識和治療。

從病機層面上看，《辨太陽病脈證并治篇》（上）中言：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！薄鞍l(fā)熱惡寒病”病位在表，“無熱惡寒”病位在里，表里寒熱相互對稱。

從治法方劑角度看，對于太陽病，表實者是太陽傷寒表實證，用麻黃湯解表散寒；表虛者是太陽中風(fēng)表虛證，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，所以麻黃湯與桂枝湯成為對稱方[1]。

所以中醫(yī)多元對稱性思想也貫穿并具體生動地體現(xiàn)在《傷寒雜病論》中，是仲景學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。

3 大柴胡湯證治解析

3.1 原文考證 通覽《傷寒雜病論》原文，書中并未出現(xiàn)大柴胡湯主治少陽陽明合病之字眼，對于少陽陽明合病的解釋，原文第179條，《辨陽明病脈證并治篇》的首篇就對太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明做了明確的論述：“太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！彼陨訇栮柮骱喜〉陌Y狀應(yīng)當(dāng)是有心下急、煩躁、便秘，對照原文中大柴胡湯諸條文，其中并無“便硬、不下利”之類的涉及便秘的詞語，反而在第165條文中卻有“嘔吐而下利”的癥狀，參合前后文，我們認為不能將大柴胡湯與少陽陽明合病劃上等號。

《傷寒雜病論》白云閣藏本卷三中言：“傳陽明，脈大而數(shù)，發(fā)熱，汗出，口渴舌燥，宜白虎湯，不差與承氣湯；傳少陽，脈弦而急，口苦，咽干，頭暈，目眩，往來寒熱，熱多寒少，宜小柴胡湯，不差與大柴胡湯?！卑凑罩倬皩W(xué)說的對稱性思想推論，我們有理由認為：由于經(jīng)證與腑證是相對稱的，同白虎湯與承氣湯對稱一樣，大柴胡湯與小柴胡湯也是對稱方，小柴胡湯主少陽經(jīng)證，大柴胡湯主少陽腑證。

3.2 各家觀點梳理 有眾多醫(yī)家認為大柴胡湯主治少陽陽明合病，從大柴胡湯的組成上看，是小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實和芍藥，結(jié)合原文中提到“下之則愈、當(dāng)下之”，所以認為此方中大黃、枳實為瀉下之法，故此推論大柴胡湯是用于少陽表證未解而兼有陽明腑實證，此論也寫在了教科書中，但仍有部分學(xué)者對此存疑。如柯琴在《傷寒附翼·大柴胡湯》中道：“此方是治三焦無形之熱邪，非治胃腑有形之實邪也……其心下急煩痞硬，是病在胃口，而不在胃中，結(jié)‘熱’在‘里’，不是結(jié)‘實’在‘胃’……大小柴胡，俱是兩解表里之劑。大柴胡主降氣，小柴胡主調(diào)氣?！?/p>

近現(xiàn)代醫(yī)家對于將大柴胡湯的典型表現(xiàn)部分歸屬于陽明的質(zhì)疑也是此起彼伏，主要疑點有三：一是陽明腑實證是由于熱邪入里，或邪入里化熱致胃腸道津液虧損，表現(xiàn)應(yīng)該是“身熱、日晡潮熱、腹?jié)M痛、大便硬”，而大柴胡湯證條文中均與之不符，大柴胡湯證病位在“心下”，不在“腹”，所以說大柴胡湯是少陽兼有陽明腑實證的說法依據(jù)不足[2]；二是有學(xué)者認為《傷寒論》原文第104條，仲景治少陽病兼治陽明之實，已創(chuàng)制有柴胡加芒硝湯這一專方，而按照張仲景的寫作風(fēng)格，大柴胡湯則不是用于少陽陽明證的方劑[3]；三為大柴胡湯中是否有大黃存在爭議，許多版本的《傷寒論》中大柴胡湯無大黃，成無己《注解傷寒論》在大柴胡湯方后注解：“一方加大黃二兩。若不加，恐不名大柴胡湯?！倍F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)家都贊同應(yīng)當(dāng)有大黃，之所以對方中大黃的有無持有疑問，是因為對兼有陽明腑實的說法持有疑問，若是此方中無大黃，那么對于大柴胡湯的方藥配伍就容易解釋，柴胡、枳實、芍藥就是四逆散，用于疏肝解郁，但是無大黃，大柴胡湯的療效就差很多，原因在于大柴胡湯中的大黃并沒有像大承氣湯證中那樣寫明為“生用、后下”，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)久煎大黃其瀉下作用反而減弱，說明此處確實有大黃，但并非單純起到瀉下的作用，因此這與“兼陽明腑實”的說法是相違背的[4]。

3.3 方義解析 綜上所述，大柴胡湯當(dāng)為主治少陽腑實證的方劑，其方證病機為“熱結(jié)在里”，病位在少陽膽腑。因病邪仍在少陽樞機，若發(fā)熱則熱型同小柴胡湯證，是“復(fù)往來寒熱”。膽為六腑之一，六腑以通為用，如膽腑受邪，膽汁排泄不暢，不通則痛，另外同時兼見膽氣犯胃，引起“心下滿痛”（這與臨床上很多膽囊疾病的病人表現(xiàn)為胃痛的臨床實際是相符合的），如膽腑邪熱熾盛，迫膽汁外溢可出現(xiàn)黃疸。因肝膽相照，互為表里，膽病必然會影響肝的疏泄，導(dǎo)致氣機不暢，可見到“郁郁微煩”。肝膽屬木，木能疏土，膽受病必然影響胃土之和降，必然有“嘔不止”這一關(guān)鍵癥狀，卻不一定必然有便秘。而李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物化安……膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起?！比粜盁醾魅肷訇柲懜c膽汁互相結(jié)聚，影響膽腑的升發(fā)，膽熱下迫腸道，也可出現(xiàn)下利。因此如用少陽腑實證病機解釋大柴胡湯證各條文皆為通順，于醫(yī)理可通。

治療上，肝病可利膽，膽病必疏肝，方中柴胡、白芍、枳實為四逆散去甘草，通過疏泄肝木以利膽；木旺乘土，半夏、生姜意在和胃安中止嘔。半夏配黃芩，為半夏瀉心湯中的重要配伍，半夏辛散降逆，黃芩苦寒清熱，二藥參合，—寒一溫，辛開苦降，以順其陰陽之性而調(diào)和陰陽，作用于中焦樞機，和胃止嘔、消痞散結(jié)。從生理結(jié)構(gòu)上看，膽汁泄入腸腑以助食物的消化，所以膽腑通于陽明，如膽腑熱結(jié)在里，可“假道陽明”以為出路，驅(qū)邪外出，方中大黃的作用即是通過瀉陽明而給邪氣以出路?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載“大黃主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水道，調(diào)中化食，安和五臟”。同為瀉下，此處用大黃而不用芒硝，是因為大黃可導(dǎo)少陽熱邪而下，清利膽腑濕熱以退黃，且有活血化瘀的作用，這是芒硝與之無法比擬的，因此茵陳蒿湯中就用大黃配伍茵陳以瀉下瘀熱、利濕退黃，而芒硝治在胃腸，偏于軟堅攻燥屎，不可替代大黃的作用。

4 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

4.1 消化系統(tǒng)疾病 結(jié)合原著可以推論大柴胡湯主證應(yīng)當(dāng)有的心下急或痞硬或滿痛癥狀，此處心下應(yīng)當(dāng)包括整個上腹部，包括胸脅和胃脘，或伴有嘔吐下利、往來寒熱等癥狀，所以各種膽、胰腺、胃腸等中上腹部屬實熱證候，如急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍等，用大柴胡湯治療皆療效斐然[5]。

4.2 內(nèi)科雜病 現(xiàn)代醫(yī)家在原方主治基礎(chǔ)上發(fā)揮，治療多種內(nèi)科疑難雜病獲奇效。名老中醫(yī)胡希恕教授臨床擅長運用大柴胡湯治療闌尾炎、哮喘、冠心病、癲癇等外感內(nèi)傷多種疾病[6]。又如李寶華等[7]采用大柴胡湯加味治療激素依賴性亞急性甲狀腺炎近期療效顯著，遠期療效肯定，可減少激素依賴性亞急性甲狀腺炎的復(fù)發(fā)率。凌云等[8]分析代謝綜合征可以歸結(jié)為三焦氣機失調(diào)、膽火不降、痰瘀互結(jié)，膽火不降又可看作是痰瘀互結(jié)等病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)，降膽火無疑是釜底抽薪之治法，采用大柴胡湯治療代謝綜合征正是降膽火之方，故采用大柴胡湯在此方基礎(chǔ)上，隨證加祛痰化瘀之品，標(biāo)本同治，每獲良效。張海文等[9]發(fā)現(xiàn)大柴胡湯能顯著改善風(fēng)火上擾型缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損和日常生活能力；緩解失眠、便秘癥狀，改善患者血液黏稠度，并有一定的降脂效果。此外根據(jù)少陽經(jīng)脈循行于頭側(cè)部，大柴胡湯也可以用于治療偏頭痛[10]。

4.3 其他疾病 魏春秀等[11]著眼于肝膽熱郁氣滯血瘀的病機，將大柴胡湯用于六大類眼病包括糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體出血、感染性角膜炎、急性虹膜睫狀體炎、急性青光眼（含青睫綜合征）、前房積膿、前房出血的治療，也取得了較好的臨床療效。另有運用大柴胡湯治療精神疾?。òㄒ钟舭Y、精神分裂癥等）并發(fā)少陽、陽明合病，肝氣郁滯、少陽樞機不利，濕熱蘊阻或陽明結(jié)實證者，收效頗佳[12]。

綜上，結(jié)合現(xiàn)代臨床應(yīng)用佐證，基于中醫(yī)多元對稱性思想的指導(dǎo)，我們認為治偏里的大柴胡湯與治偏表的小柴胡湯互為對稱方，主少陽腑實證，功在和解少陽，疏肝利膽，導(dǎo)少陽里熱從陽明而出，調(diào)節(jié)樞機而治偏在里。臨床用于少陽膽經(jīng)實熱（火）證候，癥狀常見有往來寒熱、口苦，以及膽經(jīng)循行路線上出現(xiàn)的上腹部痞滿疼痛、黃疸、目熱赤痛甚至出血、偏頭痛等。另膽亦屬木，膽火熾盛，可犯肺乘胃而出現(xiàn)咳嗽氣喘、嘔吐泛酸等，表現(xiàn)為舌紅脈洪實滑數(shù)的一派實熱（火）之象者。中醫(yī)辨證論治重在能靈活變通，當(dāng)然前提是醫(yī)理和方證的明確，只有明確了大柴胡湯證的方證，才能在臨床各種紛繁復(fù)雜的癥候中抓住主證，準(zhǔn)確辨證，提高療效。