汪受傳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

鼻鼽，又稱鼽、鼽嚏，早在《禮記·月令》就有記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·脈解篇》曰：“所謂客孫脈，頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！闭J為邪侵孫脈而發(fā)生頭痛、鼻鼽、腹腫者，是陽明經(jīng)、太陰經(jīng)的病變。鼻鼽的臨床主癥是鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕，西醫(yī)學(xué)稱之為變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR），與其他變應(yīng)性疾病常并發(fā)。2006年國際兒童哮喘和變應(yīng)性疾病研究項目報告，不同國家和地區(qū)變應(yīng)性鼻炎6～7歲兒童患病率在2.2%～24.2%[1]，近年來又有不斷升高的趨勢，已成為一個被關(guān)注的全球性重要健康問題。

近年來，筆者探討了小兒鼻鼽的病因病機、辨證論治規(guī)律，提出本病屬于小兒“風(fēng)病”之一，應(yīng)用消風(fēng)宣竅法治療本病，取得良好的效果。特不揣淺陋，就教于同道。

1 風(fēng)束肺竅求病機

鼻鼽患兒常見的臨床表現(xiàn)，在鼻部為鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕，又常見眼癢、耳癢、咽癢、膚癢，甚至久咳嗆咳、哮喘痰鳴、膚起風(fēng)團、皮膚瘙癢等，即常與風(fēng)咳、哮喘、濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等各種過敏性疾病并發(fā)。這類疾病的主要臨床癥狀均與中醫(yī)學(xué)“風(fēng)癥”相關(guān)，故可統(tǒng)屬于“風(fēng)病”之類。但是，傳統(tǒng)風(fēng)病主要分為外風(fēng)（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之首）和內(nèi)風(fēng)（如陰虛風(fēng)動、肝亢生風(fēng)、邪陷厥陰）兩類，這些疾病與患兒的家族史并無聯(lián)系。而鼻鼽、哮喘之類患兒多有家族過敏史，其反復(fù)發(fā)病與先天稟賦有關(guān)，按現(xiàn)代小兒體質(zhì)劃分皆屬于特稟質(zhì)。

由此，筆者提出了兒科“伏風(fēng)”的概念，即“來自先天稟賦，平時深伏體內(nèi)，一有外風(fēng)侵襲，或者某氣、某味、某物所觸，則隨之被引動而發(fā)為風(fēng)病之伏風(fēng)”[2]，以為能對此類疾病的共同病因做出合理的解釋。

關(guān)于風(fēng)之為病，《素問·風(fēng)論》有詳細的論述。如“故風(fēng)者百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也”，說的是因風(fēng)所致疾病甚多，內(nèi)在五臟六腑，外在皮膚腠理，尚可變化發(fā)生其他疾病。又說“風(fēng)者善行而數(shù)變”，更總結(jié)提出了因風(fēng)致病變化多端的特點。

以伏風(fēng)理論來認識小兒鼻鼽的病因病機，首先必須明確此病反復(fù)發(fā)病且常并發(fā)風(fēng)咳、哮喘、濕疹等疾病，與患兒的先天稟賦有直接關(guān)系，即患兒屬于特稟質(zhì)。所以，對于多種他人觸之無礙的外感風(fēng)邪，或者異味、花粉、皮毛、飲食發(fā)物等，一有所觸則宿疾復(fù)發(fā)，甚至經(jīng)年發(fā)作難止。肺居上焦，鼻為肺之竅，皮毛主于肺，風(fēng)邪上受、異氣所觸，犯及肺與皮毛，最常引起風(fēng)束肺竅、肺氣失宣，因而鼻塞、流涕，而外風(fēng)引動伏風(fēng)，則兩風(fēng)相合，更引起鼻癢難忍，氣郁欲宣而噴嚏連作。且伏風(fēng)本常潛于體內(nèi)，一旦引發(fā)，則易發(fā)難息，所以病程遷延或反復(fù)發(fā)作，難以痊愈。

《靈樞·百病始生》說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！吮匾蛱撔爸L(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！北趋l(fā)病，除冒受外風(fēng)、異氣，伏風(fēng)內(nèi)潛之外，還與患兒肺、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。

肺為嬌臟，水之上源，外風(fēng)由鼻犯肺，則肺臟津液敷布失常。若是肺氣虛寒，則更易為風(fēng)寒所襲，外束腠理，內(nèi)郁肺氣，津液通調(diào)失職，鼻竅阻塞，清涕外流。如《辨證錄·卷三》所說：“人有鼻流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也。”又有肺經(jīng)由反復(fù)外感或體質(zhì)因素而伏熱者，冒受外風(fēng)、異氣則易于從陽化熱，其涕由清轉(zhuǎn)黃，鼻孔熱癢甚至生瘡，或兼鼻衄，此即如《景岳全書·鼻證》所說：“鼻涕多者多由于火，故曰肺熱甚則鼻涕出?！?/p>

津液敷布、肺氣通調(diào)還與脾、腎密切相關(guān)。脾主運化水濕，小兒脾常不足，脾虛者常水濕不化，生于脾而貯于肺，水濕上犯鼻竅，則鼻塞聲重，鼻涕量多；脾氣虧虛者土不生金，肺氣亦虛弱而不能固表御風(fēng)，易罹外感而發(fā)病。腎為一身陽氣之根本，腎陽不足則體表衛(wèi)陽不充，難以發(fā)揮其使于表、護陰津、調(diào)和營衛(wèi)之功能，因而畏寒肢冷，易為風(fēng)冷所傷，致鼻鼽反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久難愈。如《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y門問答》言：“病后忽鼻流清涕不止，忿嚏不休，服一切外感解散藥不效而反甚者，何故？答曰：此非外感之寒邪，乃先天真陽之氣不足于上，而不能統(tǒng)攝在上之津液故也。”患兒脾腎虧虛與伏風(fēng)內(nèi)潛相合，又形成本病久發(fā)而難以根治之夙因。

2 寒熱虛實辨證候

2005年筆者擔(dān)任了國家中醫(yī)藥管理局《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金中醫(yī)藥標(biāo)準制修訂項目》專家總指導(dǎo)組副組長及兒科專家指導(dǎo)組組長，并具體承擔(dān)了其中“中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽”等3個項目的制修訂任務(wù)。按照本團隊研制的循證性中醫(yī)臨床診療指南制修訂技術(shù)方法，示范性地開展了小兒鼻鼽臨床診療指南的研制工作。通過文獻檢索、文獻評價、文獻總結(jié)，三輪專家問卷調(diào)查，專家論證會，專家質(zhì)量方法學(xué)評價和臨床一致性評價，形成《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，提出小兒鼻鼽診療指南的范圍、術(shù)語和定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護[3]。經(jīng)2017年7月28日中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準化辦公室組織的指南審查會通過，再經(jīng)2017年12月13日全國中醫(yī)標(biāo)準化技術(shù)委員會審評通過，供中醫(yī)兒科行業(yè)使用。

按照這一綜合了古今文獻和當(dāng)代中醫(yī)兒科專家共識的《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，提出了小兒鼻鼽的辨證方法如下：

（1）肺氣虛寒證：鼻癢，噴嚏頻頻突發(fā)，流清涕量多，鼻塞，嗅覺減退，畏風(fēng)怕冷，自汗，氣短懶言，語聲低怯，面色蒼白，或伴咳嗽痰稀。鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌質(zhì)偏淡或淡紅，苔薄白，脈虛弱。

（2）肺經(jīng)伏熱證：鼻癢，噴嚏頻頻突發(fā)，流清涕或黏稠涕或黃濁涕，鼻塞，嗅覺減退，可伴有咳嗽、咽癢、口干煩熱，或見鼻衄。鼻黏膜偏紅，鼻甲腫脹。咽紅，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。

（3）脾氣虛弱證：鼻癢，噴嚏連作，流清涕，鼻塞，嗅覺減退，面色萎黃，食少納呆，消瘦，腹脹，大便溏薄，四肢倦怠乏力。鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。

（4）腎陽不足證：鼻癢，噴嚏連作，流清涕，鼻塞，嗅覺減退，面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟，神疲倦怠，小便清長，夜尿頻或遺尿。鼻黏膜淡白或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。

以上證候分類，反映了本病的發(fā)病特點，外因在于外風(fēng)、異氣，內(nèi)因在于稟賦伏風(fēng)及肺、脾、腎功能失調(diào)。論其辨證，集成專家意見，達成專家共識，則當(dāng)在風(fēng)束肺竅共同證候的基礎(chǔ)上，再以寒、熱、虛、實，結(jié)合肺、脾、腎論證，按兒科臨床常見，劃分為肺氣虛寒證、肺經(jīng)伏熱證、脾氣虛弱證、腎陽不足證四個主要證候。

鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕，是小兒鼻鼽風(fēng)束肺竅病機共同的證候特點。肺氣虛寒證、肺經(jīng)伏熱證為外因與內(nèi)因相合發(fā)病，噴嚏頻頻突發(fā)表現(xiàn)更甚，又因病證寒、熱屬性的不同，前者流清涕量多，后者則更多見黏稠涕或黃濁涕。脾氣虛弱證、腎陽不足證以脾腎虧虛、伏風(fēng)內(nèi)潛為主要病機，因而多病程遷延，噴嚏時時發(fā)而連作，皆流清涕。兼有癥狀，則表現(xiàn)出所病臟腑及虛實的區(qū)別。肺氣虛寒衛(wèi)表不固則畏風(fēng)怕冷、自汗；肺氣虛弱則氣短懶言、語聲低怯、面色蒼白。肺經(jīng)伏熱，熱灼肺津則咽癢、口干煩熱；肺熱熏竅則見鼻衄、咽紅。脾氣虛弱，氣血不充則面色萎黃、四肢倦怠乏力；運化無力則食少納呆、消瘦、腹脹、大便溏薄。腎陽不足，陽失溫煦則面色蒼白、形寒肢冷；鼓動無力則腰膝酸軟、神疲倦?。话螂资z則小便清長、夜尿頻或遺尿。鼻內(nèi)鏡檢查是協(xié)助本病微觀辨證的方法，正常鼻黏膜為淡紅色，表面光滑濕潤而有光澤。一般肺氣虛寒證鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物；肺經(jīng)伏熱證鼻黏膜色紅，鼻甲腫脹；脾氣虛弱證鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物；腎陽不足證鼻黏膜淡白或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌象、脈象也都是可以用于綜合辨證的指標(biāo)。

3 消風(fēng)宣竅論治法

本病乃外風(fēng)、伏風(fēng)相合束于肺竅而發(fā)作，治當(dāng)以消風(fēng)宣竅為基本法則。發(fā)作期予疏風(fēng)宣肺利竅以治標(biāo)；緩解期伏風(fēng)內(nèi)潛為隱患，在補益肺脾腎之時亦不可忘記消伏風(fēng)、御外風(fēng)，此為治本之策。

針對本病主要證候，我們在《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》中提出了以下常用治法。

（1）肺氣虛寒證：治以溫肺散寒，消風(fēng)宣竅。主方溫肺止流丹加減。常用藥：荊芥、細辛、桂枝、辛夷、蒼耳子、白芷、黨參、炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、甘草?；梅ǎ罕前W甚加蟬蛻、烏梅；噴嚏多加蒺藜、五味子；流涕多加蒼術(shù)、魚腦石；畏風(fēng)寒加炙麻黃、干姜；多汗加煅龍骨、煅牡蠣。

（2）肺經(jīng)伏熱證：治以清宣肺氣，消風(fēng)宣竅。主方辛夷清肺飲加減。常用藥：辛夷、菊花、薄荷、黃芩、梔子、麥門冬、百合、石膏、知母、甘草、枇杷葉。化裁法：鼻癢噴嚏加蒺藜、徐長卿；咽紅腫加金銀花、敗醬草；鼻流濁涕加黛蛤散、蒼術(shù)；鼻流膿涕加膽南星、魚腥草、龍膽；咽癢加蟬蛻、牛蒡子；咳嗽加桔梗、前胡；鼻干無涕去石膏、知母，加南沙參、黃精、烏梅、五味子。

（3）脾氣虛弱證：治以益氣升陽，消風(fēng)宣竅。主方補中益氣湯加減。常用藥：黨參、茯苓、炙甘草、炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、升麻、陳皮、柴胡、辛夷、白芷?；梅ǎ捍蟊沅绫〖由n術(shù)、益智仁；畏風(fēng)惡寒加桂枝、川芎；清涕如水量多加蒼術(shù)、干姜；脘腹飽脹加砂仁、木香；食欲不振加焦山楂、炒谷芽；多汗加碧桃干、浮小麥。

（4）腎陽不足證：治以溫補腎陽，消風(fēng)宣竅。主方金匱腎氣丸加減。常用藥：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、肉桂、熟附片、細辛、辛夷、蒼耳子?；梅ǎ捍蟊沅绫〖尤舛罐?、補骨脂；小便清長加益智仁、烏藥；鼻癢多嚏加烏梅、五味子；清涕長流加蒼術(shù)、桂枝；畏風(fēng)易感加炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)；多汗加煅龍骨、煅牡蠣。

以上為綜合古今文獻，并通過專家問卷調(diào)查、專家論證會、臨床一致性評價形成的小兒鼻鼽常見主證治法。根據(jù)臨床調(diào)查，本病四個主要證候中以肺氣虛寒證最為常見。按照本人臨床經(jīng)驗，從溫肺經(jīng)、散外寒、消伏風(fēng)、宣鼻竅出發(fā)，擬訂主要針對小兒鼻鼽肺氣虛寒證的驗方消風(fēng)宣竅湯。方劑由炙麻黃、辛夷、五味子、廣地龍等藥物組成，方中炙麻黃等宣肺通陽利竅、辛夷等散寒消風(fēng)通竅、五味子等斂肺收澀固表、膽南星等消風(fēng)化痰解痙。全方散寒與通陽并舉，宣散與收斂同用，消逐風(fēng)痰,通利鼻竅，故可用于標(biāo)本兼治。

隨證加減之法：風(fēng)寒表證明顯者加荊芥、防風(fēng)、蒺藜；風(fēng)熱表證明顯者加金銀花、薄荷、蟬蛻，減桂枝；鼻塞重者加川芎、細辛、魚腦石；清涕量多者加蒼術(shù)、半夏；黃濁涕者加黃芩、魚腥草；鼻干瘙癢者加南沙參、白芍、地黃；眼癢目赤者加菊花、青葙子、梔子；皮膚瘙癢者加地膚子、蒺藜、地龍；咽干咽癢者加蟬蛻、麥冬、玄參；多汗易感者加炙黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、煅龍骨、煅牡蠣。

若是鼻鼽癥狀緩解，則應(yīng)當(dāng)繼續(xù)培本御風(fēng)治療。如見冒涼風(fēng)則鼻癢、噴嚏連作、鼻塞、清涕，面色萎黃，神疲乏力，胃納欠佳，大便溏薄，自汗盜汗，舌質(zhì)淡胖，或舌邊有齒痕，舌苔白，脈弱，以肺脾氣虛為主，治予補肺健脾、益氣固表御風(fēng)，用加味玉屏風(fēng)散（炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、辛夷、黨參、煅龍骨、煅牡蠣）。若見冷熱交替時鼻塞、流涕、噴嚏連作，惡風(fēng)畏寒，手足不溫，面色白，自汗，汗出身涼，舌淡紅，苔薄白，脈弱，以營衛(wèi)不和為主，治予溫振衛(wèi)陽以御風(fēng)，以黃芪桂枝五物湯為基本方（炙黃芪、桂枝、白芍、辛夷、細辛、五味子、炙甘草）。

4 消風(fēng)宣竅實驗錄

對于消風(fēng)宣竅湯的臨床療效，筆者曾指導(dǎo)研究生做臨床對照試驗。受試病例入選標(biāo)準參考2010年于重慶修訂的《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[4]中所定標(biāo)準執(zhí)行，證候選定為肺氣虛寒證，年齡2～14歲，病程在半年以上。治療療程3個月，停藥1個月后門診隨訪。將符合入選標(biāo)準的患兒以2∶1電腦隨機分為試驗組和對照組。

試驗組服用消風(fēng)宣竅湯方，體重≤30kg，每劑藥量42g；體重＞30kg，每劑藥量63g，均每日1劑，水煎2次，2～6歲取汁200mL、7～14歲取汁300mL，分3次服。

對照組服氯雷他定：體重≤30kg，每次5mg；體重＞30kg，每次10mg。均每日1次。

本項研究共入選符合研究方案的病例238例，剔除脫落病例23例，符合方案集215例，其中試驗組139例、對照組76例。治療前2組性別、年齡、身高、體重、家庭史、并發(fā)癥等一般資料，以及病程（6個月～1年，1+～5年，5+～10年）、病 情 分 類（季節(jié)性、常年性）、病情程度分級（輕度、中度、重度）、主證總積分、次證總積分基線比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

2組治療3個月后比較，試驗組顯效86例（占61.9%），進步43例（占30.9%），無效10例（占7.2%），總有效率為92.8%；對照組顯效37例（占48.7%），進步26例（占34.2%），無效13例（占17.1%），總有效率為82.9%。試驗組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

主證2組組間療效評價分析：治療1個月時點，2組各項主證療效比較無明顯差異（P＞0.05）。治療2個月時點，2組在鼻塞療效方面試驗組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），在鼻癢、流涕、噴嚏、鼻甲腫大療效方面2組無明顯差異（P＞0.05）。治療3個月時點，2組在鼻塞、噴嚏療效方面試驗組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；在鼻癢、流涕、鼻甲腫大療效方面2組無明顯差異（P＞0.05）。停藥1個月后，除鼻甲腫大癥狀無明顯差異（P＞0.05）外，2組其余主證均有顯著性差異，試驗組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

次證2組組間療效評價分析：治療1個月時點，2組各項次證療效組間比較均無明顯差異（P＞0.05）。治療2個月時點，在嗅覺、痰嘶、精神、飲食、面色和舌象療效方面試驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01）；在眼癢、膚癢、咳嗽和睡眠療效方面組間無明顯差異（P＞0.05）。治療3個月時點，除眼癢、膚癢、睡眠癥狀組間無明顯差異（P＞0.05）外，其余次證均有統(tǒng)計學(xué)差異，試驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。停藥1個月后，除嗅覺、精神癥狀組間無明顯差異（P＞0.05）外，其余次證均有統(tǒng)計學(xué)差異，試驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。

安全性評價2組組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

研究結(jié)果表明：治療3個月后，與氯雷他定比較，消風(fēng)宣竅湯能明顯地改善鼻塞、噴嚏等主證及嗅覺、咳嗽、痰嘶、精神、飲食、面色和舌象等次證；并且在停藥1個月后更能體現(xiàn)出其療效優(yōu)勢。說明基于伏風(fēng)理論治療小兒鼻鼽的消風(fēng)宣竅湯是肺氣虛寒證有效且安全的方案，其遠期療效優(yōu)于氯雷他定。

5 結(jié)語

過敏性疾病是目前兒科臨床常見的一類疾病，小兒鼻鼽尤為多見，且常易引發(fā)或并發(fā)風(fēng)咳、哮喘、濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等各種過敏性疾病。過去對于這類疾病往往分別論述，而筆者認為這些疾病皆屬于風(fēng)病一類，有其共同的病因病機，其反復(fù)發(fā)作、合并發(fā)病與伏風(fēng)內(nèi)潛有直接的關(guān)系，因而可以消風(fēng)法為主分別治療[2，5]。筆者這一學(xué)術(shù)觀點經(jīng)多年探索，理論不斷完善，實踐逐步驗證，認為可用于指導(dǎo)兒科臨床，特提出與同道共商榷。