陳 敏

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：劉沈林

消化道腫瘤發(fā)病率高，無論是根治手術(shù)、放化療后的患者，抑或是已經(jīng)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤患者，除有正氣不足、癌毒內(nèi)陷的臨床表現(xiàn)外，其脾胃虛弱，運(yùn)化失常者十分常見，諸如食欲明顯減退、形體日漸消瘦、神疲氣短、大便溏薄等等，中醫(yī)稱之“脾敗”。清末著名醫(yī)家沈金鰲在其所著的《雜病源流犀燭》中曾提出：癥積之治“扶正當(dāng)以補(bǔ)中益氣湯為本”?！把a(bǔ)中益氣湯”出自《脾胃論》，該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓越，為歷代醫(yī)家所推崇。劉沈林教授是首屆全國名中醫(yī)，著名消化道腫瘤及脾胃病專家，從事臨床工作40余年，在治療消化道腫瘤方面具有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。劉師教導(dǎo)，脾為后天之本，氣血生化之源，“得胃氣則生，失胃氣則亡”。在消化道腫瘤出現(xiàn)以脾虛氣陷為主要證候時(shí)，當(dāng)突出重點(diǎn)，以補(bǔ)虛養(yǎng)正、扶振脾氣為主，常選用補(bǔ)中益氣湯化裁治療，臨床取得良好療效?，F(xiàn)引數(shù)則案例如下，以饗同道。

1 食管癌案

雷某某，男，72歲，南京人。2016年9月22日初診。

患食管癌1年余，因食管上段腫瘤無法手術(shù)，曾取局部放療。診時(shí)患者輕度哽噎，只能吃少量稀飯、面條，發(fā)音嘶啞，氣短乏力，上樓或行走氣喘，飲食無味，大便溏薄。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)弱。復(fù)查尚未見腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。辨證為中氣已虛，脾失健運(yùn)。治以補(bǔ)氣健脾，溫運(yùn)中陽，佐以化瘀解毒。方取補(bǔ)中益氣湯化裁，處方：

炙黃芪30g，炒黨參15g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，陳皮6g，煨木香10g，炙升麻5g，炒柴胡5g，炙甘草5g，炮姜3g，肉豆蔻5g，急性子15g，三棱10g，莪術(shù)10g，石打穿30g，半枝蓮30g。14劑。煎服。

另以守宮粉、三七粉各1.5g，1日2次，早晚調(diào)服。

10月8日二診：患者服藥半月后，氣短改善，大便漸已成形，哽噎感減輕，仍發(fā)音嘶啞。上方去木香、肉豆蔻，加炒建曲15g、威靈仙15g，14劑。守宮粉、三七粉服法同上。

10月21日三診：藥后諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，食欲改善，食道梗噎感基本消失，自覺精神有所恢復(fù)，大便成形。此后數(shù)次復(fù)診，仍以原方略作加減調(diào)治，病情相對平穩(wěn)，癥狀改善，帶瘤生存。

按：食管癌屬“噎膈”范疇，因痰瘀毒結(jié)凝于食道所致。年老正虛是其本，痰瘀互結(jié)為其標(biāo)。通常治法為化痰軟堅(jiān)散結(jié)，通降順導(dǎo)胃氣。由于該案患者所表現(xiàn)的證候特點(diǎn)是以氣短噎塞、食少便溏等中虛氣弱、運(yùn)化失常為主，故選補(bǔ)中益氣湯化裁組方。方中芪、參、術(shù)、草補(bǔ)氣健脾，“脾宜升則健”；升麻、柴胡能引補(bǔ)脾胃之藥上行，升舉下陷之氣機(jī)，正如《本草綱目》所說，此為“脾胃引經(jīng)最要藥也”；炮姜、肉豆蔻溫中暖脾，澀腸止瀉。在升陽補(bǔ)脾的基礎(chǔ)上，配伍三棱、莪術(shù)、石打穿、半枝蓮等逐瘀消癥、抗癌解毒之品。復(fù)診時(shí)因仍有食道哽噎感，故方中除急性子外又加威靈仙，以化痰利膈，通降管腔。藥后諸癥悉減，療效明顯，充分體現(xiàn)了扶正祛邪、益氣健脾的辨治用藥思路。消化道腫瘤，“扶正重在脾腎，溫養(yǎng)每見功效”，這是劉師的臨證經(jīng)驗(yàn)。再則，守宮乃壁虎，有攻毒散結(jié)之功，參三七活血化瘀。劉師認(rèn)為兩藥研末吞服，對控制食道、賁門部位的腫瘤有良效。

2 賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)案

王某，男，69歲，南京人。2018年2月9日初診。

患者賁門癌Ⅲc期，于2015年3月手術(shù)根治胃全切除，并化療6個(gè)周期。1年前因腫瘤復(fù)發(fā)，出現(xiàn)肺、肝、骨、腹腔淋巴多發(fā)轉(zhuǎn)移，病至晚期，又行化療4次。診時(shí)患者胃脘痞脹，噯氣，燒心，食欲不振，泛吐痰涎，咳喘氣逆，形體瘦弱，動則氣短。舌苔薄白膩，脈細(xì)。證屬肺脾兩虛，正衰毒結(jié)。治當(dāng)補(bǔ)益肺脾為先，佐以祛邪解毒。方取補(bǔ)中益氣湯化裁，處方：

生炙黃芪（各）30g，炒黨參15g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，炙升麻5g，炒柴胡5g，三棱10g，莪術(shù)10g，枳殼10g，桔梗5g，陳皮6g，法半夏10g，炙甘草5g，炙雞金10g，菝葜30g，石見穿30g。14劑。煎服。

2月23日二診：服藥半月，患者癥情有所改善，自覺精力轉(zhuǎn)好，食欲增加，痰涎減少，仍畏寒怕冷、氣短、口干，舌苔薄白膩，脈細(xì)。肺脾功能略見轉(zhuǎn)機(jī)，而正氣趨衰，癌毒內(nèi)結(jié)。上方去枳殼、菝葜，加肉桂3g（后下）、南北沙參（各）15g，14劑。

3月9日三診：患者食欲增加，咳喘減輕，氣短乏力諸癥改善。此后以原方出入加減，健脾補(bǔ)氣，養(yǎng)正除積，使患者“帶瘤生存”，延緩病情，提高生存質(zhì)量。

按：本案患者賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)，已有多臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病至晚期，雖經(jīng)化療但并不能阻其病情發(fā)展。由于正氣已衰，癌毒內(nèi)結(jié)，脾虛氣陷，表現(xiàn)為痰喘氣短、食納減退、燒心胃脹等癥，故取補(bǔ)中益氣湯加減，以扶助正氣、補(bǔ)益肺脾，佐以化瘀散結(jié)解毒。方中重用黃芪，以加強(qiáng)補(bǔ)氣扶正之功；升麻、柴胡引脾胃之氣而升陽舉陷；“參、術(shù)、芪”與“三棱、莪術(shù)”配伍，不但扶正以祛邪，而且亦如醫(yī)家張錫純所云：“大可開胃進(jìn)食，而少有開破之弊”?；颊呖饶鏆獯?、咳吐痰涎，是肺氣不足而痰濁內(nèi)壅的表現(xiàn)，故以桔梗配枳殼名曰枳桔散，以升降胸中滯氣，再伍陳皮、半夏化痰止咳。菝葜、石見穿為解毒抗癌之品。復(fù)診時(shí)患者形寒怕冷、口干，故加肉桂溫補(bǔ)陽氣，南北沙參滋養(yǎng)陰液。配伍嚴(yán)謹(jǐn)，辨治有據(jù)，療效明顯，使患者癥狀得以明顯改善。

3 胃癌晚期案

秦某某，男，64歲，安徽宣城人。2015年11月8日初診。

患者胃癌Ⅳ期。因消瘦乏力，食欲減退，上腹悶堵感，于2015年7月診斷為胃腺癌伴腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，已無法手術(shù)。雖經(jīng)多次化療但病情進(jìn)展，遂求治于中醫(yī)。診時(shí)詢知，每日進(jìn)食量甚少，約二、三兩湯面，脘腹飽脹，胃部燒灼感明顯，體重下降明顯，神疲氣短，肛門墜脹，大便溏黏不暢。舌紅有裂紋，脈細(xì)數(shù)。據(jù)癥分析，此乃正氣已衰，癌毒內(nèi)陷，脾運(yùn)失常，并兼胃陰不足之候。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)正為先，健脾升清，佐以酸甘之味。方取補(bǔ)中益氣湯加減，處方：

炙黃芪30g，炒黨參15g，炒白術(shù)10g，淮山藥15g，陳皮6g，煨木香5g，炙升麻5g，炒柴胡5g，炙烏梅5g，炒白芍10g，炙甘草5g，三棱10g，莪術(shù)10g，石見穿30g，白花蛇舌草30g，炒建曲15g。14劑。煎服。

11月22日二診：患者服藥2周，胃脘燒灼感已明顯減輕，肛門墜脹基本消失，食欲有所改善。仍覺口干、腹脹，此乃脾虛氣滯未復(fù)，癌毒內(nèi)盛，原方去炒建曲，加枳殼10g、川石斛15g，28劑。

12月20日三診：上方服用1個(gè)月左右，腹部脹滿感已基本消除，食欲增加，自覺體力精力俱有好轉(zhuǎn)。此后以補(bǔ)中益氣湯加減調(diào)治，患者多次復(fù)診，以中醫(yī)中藥維持治療，改善病情，帶瘤生存。

按：該案患者胃癌晚期，已失去手術(shù)機(jī)會?；颊哒龤獠蛔?，瘀毒浸淫，脾氣下陷，運(yùn)化失常，表現(xiàn)為腹脹虛滿、食欲不振、肛墜便溏等一派虛損之候。故其治法，一方面用補(bǔ)中益氣湯升舉脾氣，恢復(fù)運(yùn)化之常；另一方面針對兼有胃陰不足、虛熱內(nèi)灼的特點(diǎn)，加入炙烏梅、白芍、炙甘草以酸甘化陰，而未用苦寒清熱之品，以免傷脾敗胃。在充分扶正的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍三棱、莪術(shù)、石見穿、白花蛇舌草等以化瘀解毒抗癌。復(fù)診時(shí)因腹脹、口干，加枳殼行氣，川石斛養(yǎng)陰。藥后癥狀改善，體現(xiàn)了脾胃病治法特色及隨證加減，為后續(xù)的腫瘤綜合治療創(chuàng)造了有利條件。

4 體會

消化道腫瘤，尤其是胃腸腫瘤，病至晚期，正衰邪陷，常表現(xiàn)為納谷日減、腹?jié)M便溏、形瘦氣短等脾胃功能虛損之證。治當(dāng)以扶正為主，祛邪為輔，免犯“虛虛之戒”。清·程鐘齡論癥積之治曾提出“虛人患積者，必先補(bǔ)其虛，理其脾，增其飲食……斯為善治”，強(qiáng)調(diào)對虛損的晚期腫瘤不可盲目攻伐，應(yīng)以健脾扶正，增進(jìn)飲食為善。臨床每因過度治療，而使病情加重者并不鮮見，臨證當(dāng)引以為鑒。另從臨床觀察來看，消化道腫瘤的脾虛，是以氣虛、陽虛者多見，故劉師在運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減時(shí)，根據(jù)脾的生理病理特點(diǎn)，突出了溫補(bǔ)和升清的治要。在遣方用藥特點(diǎn)上，劉師突出辨證施治原則，審證求因，加減有序，認(rèn)為脾胃功能已經(jīng)薄弱的患者，藥多量重并不能顯示其療效，唯有治法對路，方藥適量，才能取得一定的治療效果。另一方面，藥物的量效關(guān)系，同樣是治療效果的重要因素。正如前人所云“中醫(yī)不傳之秘在于量”。劉師運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯，有時(shí)并不完全拘泥于原方劑量，如上述“賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)案”，對氣虛衰陷較重者，黃芪或用至60g，以達(dá)藥專效宏之功。