屈建明 高磊平 唐 鍵 顧鳴佳

（1.常熟市東張衛(wèi)生院，江蘇常熟215537； 2.常熟市中醫(yī)院，江蘇常熟215500）

慢性腎臟病特別是慢性腎炎，一直以來都是腎病科的研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)，目前中西醫(yī)治療效果欠佳。筆者自20世紀(jì)70年代以來，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為平臺，潛心研究中醫(yī)40余年，對于內(nèi)科疾病的診治，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，特別是在治療慢性腎臟病的過程中，以重用活血、輕用補(bǔ)氣為指導(dǎo)思想，取得了很好的治療效果，現(xiàn)將臨證心得簡述如下。

1 重用活血，犁庭掃穴

20世紀(jì)80年代初，筆者參閱由上海第一醫(yī)學(xué)院主編的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，了解到免疫復(fù)合物沉積及腎臟微循環(huán)障礙是腎臟病發(fā)生和進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，疏通腎臟的毛細(xì)血管，清除堵塞在血管內(nèi)的瘀血及免疫復(fù)合物，恢復(fù)腎臟毛細(xì)血管正常的血流量，是治療腎臟病的核心環(huán)節(jié)。雖然在腎臟病的疾病發(fā)展過程中，很少會(huì)出現(xiàn)典型的瘀血癥狀，如皮膚瘀斑、舌紫暗等。但是，基于腎臟微循環(huán)的微觀病變，筆者認(rèn)為活血化瘀藥必須貫穿治療始終，且需重用。其中丹參為活血化瘀要藥，化瘀不傷正，重用至60g；川芎為血中氣藥，化瘀與行氣并重，常用量為30g，最大可用至60g，以上兩者任為君藥。桃仁活血祛瘀，紅花活血通經(jīng)，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，牛膝逐瘀通經(jīng)、引血下行，以上四藥功擅化瘀通絡(luò)，增加君藥活血化瘀之力，而為臣藥，用量10～30g。澤蘭、益母草活血兼能利水，是血水同治的經(jīng)典藥對，亦作為臣藥，其中澤蘭用量10～30g，益母草用量30～50g。

2 輕用補(bǔ)氣，以防壅滯

中醫(yī)理論認(rèn)為，腎臟病病程日久易導(dǎo)致正氣不足，并且大量活血化瘀藥的運(yùn)用，亦有戕伐正氣之虞，故補(bǔ)氣藥的運(yùn)用，是慢性腎炎治療中的重要一環(huán)。但是不同于大多數(shù)醫(yī)家，筆者以為補(bǔ)氣藥的使用應(yīng)該謹(jǐn)慎，量不宜過大，理由有二。其一，慢性腎炎病變以微血管為主，大量峻補(bǔ)非但不能扶正固攝，反而引起氣機(jī)壅滯，加重血瘀的程度，不利于蛋白尿的消除；其二，大多數(shù)的慢性腎炎患者常合并有高血壓（中醫(yī)辨證屬肝陽上亢，氣血上行），補(bǔ)氣藥性味多甘溫，大量使用可升舉清陽，不利于血壓的控制。基于以上理論，臨床常選用生黃芪、懷山藥扶助正氣，其中生黃芪性味甘溫，主入肺脾二經(jīng)，功專補(bǔ)氣，用量為10～20g；懷山藥性味甘平，主入脾經(jīng)，與黃芪同用，扶正健脾之力尤佳，用量為10～20g。

3 常用淡滲，通調(diào)水道

水液運(yùn)化失常是腎臟病的基礎(chǔ)病變，因此在活血化瘀之時(shí)需配伍淡滲利水藥。茯苓淡滲主入脾經(jīng)，利水之時(shí)尚能健脾；澤瀉甘寒，主入膀胱經(jīng)，專事通調(diào)水道；車前子甘寒，主入腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，功擅利尿通淋；生薏苡仁甘淡微寒，主入脾經(jīng)，亦是利水滲濕之要藥，以上四味，常相須而用。諸利水藥之中，地龍尤為重要，《本草崇原》言其“上食槁壤，下飲黃泉，宿應(yīng)軫水，稟水土之氣化”，李時(shí)珍曰其“性寒而下行，故能解諸熱下行而利小便”。因此地龍常加以重用，以之為主，通調(diào)水道，恢復(fù)水液代謝之能。

4 輔以固攝，畫龍點(diǎn)睛

腎臟病尤其是慢性腎炎，多以尿中出現(xiàn)蛋白為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為，尿中蛋白實(shí)是腎臟精微之流失。筆者化裁名方金鎖固精丸與桑螵蛸散以固攝精微，其中芡實(shí)性味甘澀，主入脾腎兩經(jīng)，為固精要藥，常用至30g；金櫻子性味酸澀，主入腎經(jīng)，功同芡實(shí)，常用至30g，兩者同用，固精之效尤著；桑螵蛸性味咸平，主入腎經(jīng)，補(bǔ)腎溫陽而達(dá)固精縮泉之效。收斂固攝藥亦有滋膩壅滯之弊，如酸性極強(qiáng)之烏梅、甘溫味厚之熟地等，但金櫻子、芡實(shí)藥性平和，且藥用部位為種子，自帶生生之氣，雖澀而不滯，故可重用。

5 典型病例

案1.朱某，男性，38歲。2018年2月7日初診。

患者2017年2月7日因感冒至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），于2017年2月14日轉(zhuǎn)至常熟市區(qū)某醫(yī)院診治。入院后查大生化全套示：總蛋白40.6g/L、白蛋白20.1g/L、尿素8.3mmol/L、肌酐93μmol/L、甘油三酯1.86mmol/L、總膽固醇8.68mmol/L；24h尿蛋白定量：3.75g/880mL；上腹部+泌尿系彩超：（1）盆腔積液；（2）兩側(cè)胸腔積液。腎臟病理（廣州金域）穿刺示：（1）符合足細(xì)胞?。▊€(gè)別腎小球球性硬化，另有個(gè)別小球球囊周圍纖維化，未見明確的節(jié)段性硬化），不除外潛在性FSGS；（2）腎間質(zhì)彌漫性水腫，灶性炎癥細(xì)胞浸潤，考慮伴有急性腎小管-間質(zhì)損傷?；颊哂袊?yán)重的腎病綜合征，予甲潑尼龍44mg，每日1次，消除炎癥介質(zhì)，同時(shí)控制血壓，利尿，抗凝等常規(guī)治療。1周后，復(fù)查血生化：白蛋白19.5g/L、尿素17.9mmol/L、肌酐137μmol/L，疾病進(jìn)展?；颊哂?017年3月初至南京軍區(qū)總醫(yī)院腎病科就診，建議口服“氯沙坦鉀+美托洛爾”控制血壓；“百令膠囊+益腎丸”保腎消蛋白，服藥3個(gè)月癥狀未有好轉(zhuǎn)，2017年6月27日復(fù)查主要指標(biāo)：白蛋白30.3g/L、尿素7.4mmol/L、肌酐116μmol/L、甘油三酯2.77mmol/L、總膽固醇7.72mmol/L、24h尿蛋白定量4.46g/1400mL。患者于2017年6月下旬轉(zhuǎn)至我院就診。刻診：納差乏力，精神萎軟，面色白，眼瞼及雙下肢浮腫，大便正常。舌淡紅、苔薄白、邊有齒痕，脈沉弱。辨證屬脾虛水泛，絡(luò)脈瘀阻。予活血化瘀，補(bǔ)氣利水，并停服西藥及中成藥。處方：

丹參50g，川芎40g，當(dāng)歸20g，桃仁10g，紅花10g，茜草20g，牛膝20g，地龍10g，澤蘭20g，車前子15g，益母草50g，生黃芪20g，懷山藥20g，生熟地（各）15g，山萸肉10g，芡實(shí)20g，金櫻子30g，桑螵蛸10g。水煎服，每日1劑。

2018年4月8日診：以上方化裁堅(jiān)持服用半年余，水腫消失，食納改善，精神較前大為好轉(zhuǎn)。檢查各項(xiàng)指標(biāo)：白蛋白43g/L、肌酐86μmol/L、甘油三酯2.57mmol/L、總膽固醇5.93mmol/L，24h尿蛋白定量0.83g/2100mL，凝血功能未見異常，提示臨床緩解。

按：該方重用丹參、川芎活血化瘀，并配伍當(dāng)歸、桃仁、紅花、茜草及牛膝增強(qiáng)其化瘀通絡(luò)之力；澤蘭、益母草、車前子、地龍化瘀利水；生黃芪、懷山藥補(bǔ)氣健脾，以防大量活血之品耗傷正氣；桑螵蛸、金櫻子、芡實(shí)固攝精微。藥證合拍，故取效較佳。

案2.王某，女性，32歲。2016年12月16日初診。

患者半年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿，半年間患者無不適主訴，因蛋白尿持續(xù)存在，故至常熟某醫(yī)院就診。入院后查血生化提示：白蛋白45.1g/L，血肌酐90μmol/L，24h尿蛋白定量2.57g/2600mL；尿常規(guī)示：蛋白（+++），隱血（++）。行腎穿刺檢查，病理結(jié)果為“局灶增生硬化型IgA腎病，相當(dāng)于Lee IV級”。2016年12月31日出院，治療方案為：嗎替麥考酚酯0.75g，每日2次；強(qiáng)的松30mg，每日1次。出院后3天，患者經(jīng)人介紹，至我院就診，囑其立即停用嗎替麥考酚酯，并在隨后3個(gè)月內(nèi)緩慢撤減激素。就診時(shí)患者精神萎軟，情緒不佳，雙下肢水腫，月經(jīng)不調(diào)。舌淡紅、苔薄白、邊有齒痕，脈沉弱。辨證屬脾虛水泛，絡(luò)脈瘀阻。治以健脾利水，化瘀通絡(luò)。處方：

丹參40g，川芎30g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，懷牛膝10g，益母草30g，澤蘭10g，茯苓30g，澤瀉10g，車前子15g，生黃芪20g，懷山藥15g，芡實(shí)15g，金櫻子30g，白茅根15g，蛇舌草30g，地骨皮10g。水煎服，每日1劑。

2018年4月26日診：患者以本方為基礎(chǔ)方，堅(jiān)持服藥1年余，癥狀改善明顯，多次復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均改善。查24h尿蛋白結(jié)果：0.73g/2914mL。血生化示：白蛋白42.7g/L、肌酐72μmol/L、甘油三酯2.13mmol/L、膽固醇5.03mmol/L。凝血功能未見異常，提示臨床緩解。

按：本方重用丹參、川芎為君藥，旨在化瘀通絡(luò)，改善腎臟之微循環(huán)；輔以桃仁、當(dāng)歸、紅花、懷牛膝加強(qiáng)化瘀之效；益母草、澤蘭、茯苓、澤瀉、車前子化瘀利水；生黃芪、懷山藥補(bǔ)氣扶正；金櫻子、芡實(shí)固攝精微；蛇舌草、白茅根、地骨皮清熱涼血，以除尿隱血。

慢性腎臟病尤其是慢性腎炎，是目前臨床上治療的難點(diǎn)。筆者所提倡的重用活血化瘀藥治療慢性腎臟病的思路在臨床上確能取得良效，故作詳細(xì)介紹，冀望各位同道不吝指教。