董 筠

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：周仲瑛

《金匱要略》是中國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專著[1]。書中未出現(xiàn)腫瘤病名，但記載有類似腫瘤的臨床癥狀，肝、膽、胰腫瘤可參照《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中有關(guān)黃疸的論述、《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》中有關(guān)嘔吐的論述、《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中有關(guān)腹?jié)M積聚的論述，食道癌、胃癌晚期、腸癌可見《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》中有關(guān)胃反、嘔吐及《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中有關(guān)血痹的論述，腫瘤后期正氣衰敗如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中虛勞病。中醫(yī)臨證思維的核心是辨證，通過繁雜的臨床表現(xiàn)抓住主證和病機(jī)關(guān)鍵以立法組方用藥，故仲景的《金匱要略》方證對(duì)腫瘤的辨證論治有積極的指導(dǎo)作用。臨證有一些感悟，概括要點(diǎn)如下：

1 復(fù)法大方治癌病

復(fù)法大方是針對(duì)疾病的復(fù)雜病機(jī)，組合運(yùn)用數(shù)種治法，處方藥味數(shù)目超過常規(guī)的一種特別的治法用藥組方。復(fù)法大方所含治法一般在3種以上，處方用藥多在15味以上，甚至多達(dá)20～30味。復(fù)法大方的實(shí)踐始于仲景《金匱要略》，《金匱要略》中鱉甲煎丸、大黃蟲丸、薯蕷丸均是治療疑難癥復(fù)法大方的代表方劑。鱉甲煎丸主治瘧母及癥積，現(xiàn)代運(yùn)用范圍可擴(kuò)展至腫瘤一類的癥積包塊，全方共23味藥，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，行氣化瘀，除痰消癥。大黃蟲丸主治“五勞虛極，贏瘦腹?jié)M，不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”，藥用12味，功能祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛。薯蕷丸藥用21味，用以治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，以達(dá)調(diào)理脾胃、益氣和營之效。開辟了復(fù)法大方治療腫瘤的先河。

2 以毒攻毒奪先機(jī)

癌毒是癌病的特異性致病因子，是在臟腑功能失調(diào)，氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受多重因素影響，與相關(guān)非特異性病理因素雜合而致病。毒因邪而異性，邪因毒而鴟張。故仲景應(yīng)用蟲類藥治療癥積、虛勞，以毒攻毒，蟲類藥具有攻沖走竄之特性，奪取治病先機(jī)，祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛，驅(qū)邪以匡正。但注意“大毒治病，十去其六……無使過之，傷其正也”。

3 善用蟲藥走血絡(luò)

4 后續(xù)治療重脾胃

脾胃是后天之本，氣血生化之源，仲景用薯蕷丸治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，選用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、干姜、大棗補(bǔ)益脾胃且重用薯蕷補(bǔ)脾氣，同時(shí)用干地黃、當(dāng)歸、川芎、芍藥、阿膠、麥門冬補(bǔ)益陰血，氣血雙補(bǔ)。腫瘤晚期或腫瘤術(shù)后，多從虛勞辨治，氣血虧虛，“有胃氣則生，無胃氣則死”，當(dāng)重視后天脾胃的顧護(hù)。

治脾不在補(bǔ)而在運(yùn)，純補(bǔ)反而壅氣，當(dāng)消補(bǔ)兼施，消中有補(bǔ)，補(bǔ)中有消?！督饏T要略》在治療腫瘤等疑難病時(shí)注重顧護(hù)脾胃，消補(bǔ)兼施，理氣和胃、活血化瘀、化飲散結(jié)屬消法，益氣溫中、養(yǎng)血滋陰等屬補(bǔ)法。由于臨證病機(jī)復(fù)合，常虛實(shí)夾雜，治療大法多有兼夾，如益氣溫中法為主，兼活血化瘀解毒。

4.1 理氣和胃 脾胃位于中焦，升清降濁，六腑以通為順，和降失司，氣機(jī)郁滯為主要病理因素，治療以疏肝和胃為主。正氣尚不虛時(shí)，根據(jù)邪實(shí)輕重，選方用藥。熱實(shí)脹重于積證，選厚樸三物湯；熱實(shí)積脹俱重證選大承氣湯，理氣消脹通腑；脾虛氣滯證，選枳術(shù)湯，枳實(shí)和白術(shù)，行氣與補(bǔ)氣并進(jìn)，消補(bǔ)兼施。

4.2 理氣化瘀 氣為血帥，血隨氣行，氣滯日久則血瘀，故活血必先理氣，氣行則血行，旋覆花湯疏肝理氣、活血化瘀。熱郁于血，熱與血結(jié)，瘀熱內(nèi)結(jié)，抵當(dāng)湯破血逐瘀。此法參照《金匱要略》抵當(dāng)湯破血逐瘀、泄熱通經(jīng)，治療經(jīng)水不利。

4.3 化飲散結(jié) 飲既是致病因素又是病理產(chǎn)物，脾胃虧虛，氣滯濕阻痰凝成飲，所謂脾為生痰之源。水飲乃脾腎陽虛、水濕泛濫或脾陽虛弱，水谷不化留于胃腸引起。痰飲內(nèi)停患者可出現(xiàn)腹脹而喘、嘔吐清水痰涎、頭暈?zāi)垦?，伴有腹水、消化道梗阻等?！督饏T要略》方有苓桂術(shù)甘湯、五苓散、小半夏加茯苓湯、己椒藶黃丸等；苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，健脾利濕；五苓散利水滲濕，溫陽化氣；小半夏加茯苓湯利濕祛飲止嘔；己椒藶黃丸化飲散結(jié)、消脹利水。

4.4 益氣溫中、養(yǎng)血滋陰 腫瘤后期或腫瘤術(shù)后放化療，病情久延，脾胃虛弱，氣血不足或氣陰不足，《金匱要略》小建中湯能建中補(bǔ)虛、調(diào)和陰陽。如氣虛明顯，少氣懶言、神疲乏力、心悸氣短、脈虛，則在小建中湯基礎(chǔ)上加黃芪，即黃芪建中湯益氣溫中、補(bǔ)虛緩急。氣血陰陽俱虛，可選用薯蕷丸加減，薯蕷丸重用山藥，補(bǔ)脾胃、益肺腎，寓有四君子湯之意益氣健脾，也有四物湯之意養(yǎng)血滋陰，再加柴胡、桂枝、防風(fēng)疏風(fēng)解表，以達(dá)到扶正祛邪目的。

5 病證結(jié)合察病機(jī)

癌毒為病，多起于氣機(jī)郁滯，水濕內(nèi)停，痰飲凝結(jié)，瘀血內(nèi)結(jié)，痰瘀與癌毒搏結(jié)，痰瘀郁毒是腫瘤的核心病機(jī)。中醫(yī)以辨證為核心，講究個(gè)體化治療，同病異證，異病同證均可能出現(xiàn)，孰輕孰重，當(dāng)審證求因，病證結(jié)合，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色優(yōu)勢(shì)?！督饏T要略》鱉甲煎丸、大黃蟲丸化痰破瘀，扶正補(bǔ)虛，治療補(bǔ)中有消，消補(bǔ)兼施。臨證強(qiáng)調(diào)審查病機(jī)，機(jī)圓法活。

6 辨病用藥宜斟酌

臨床辨證與辨病相結(jié)合，可參照現(xiàn)代藥理研究結(jié)果選擇相應(yīng)藥物[2-7]。黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、靈芝等可增強(qiáng)免疫功能。白花蛇舌草、石打穿、苦參、半枝蓮、莪術(shù)、三棱、藤梨根、蜈蚣、全蝎、露蜂房、炙蟾皮、制馬錢子等有抗腫瘤作用。具體選擇運(yùn)用時(shí)，結(jié)合腫瘤部位、病情輕重程度斟酌。 如抗胃癌中藥有莪術(shù)、山慈菇、漏蘆、半枝蓮、瓦楞子。 抗食管癌中藥有冬凌草、守宮、水蛭、蜣螂、急性子、皂角刺、威靈仙。抗胰腺癌中藥可選擇八月札、大黃、土茯苓。抗腸癌中藥可選擇苦參、半枝蓮、白花蛇舌草、雞血藤?？垢伟┲兴幙蛇x擇冬凌草、澤漆、八月札、蟾皮、夏枯草、漏蘆等。

7 病案舉例

例1.韓某，男，56歲。2011年3月30日初診。

主訴：腹脹、下肢浮腫、乏力4月。去年底因下肢浮腫、腹水，住齊魯醫(yī)院檢查，經(jīng)胃鏡和病理確診：胃癌。化療2個(gè)療程，全身疲勞乏力、脫發(fā)?？淘\：腹脹有水，下肢浮腫，乏力，飲食尚可，二便正常，舌苔中部黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)。胸腹部CT示：右肺小結(jié)節(jié)，雙肺纖維灶，冠狀動(dòng)脈鈣化，腹水，脾大，膽囊炎。超聲心動(dòng)圖示：非對(duì)稱性梗阻性肥厚型心肌病，主動(dòng)脈瓣返流。下肢按有凹陷，腹部膨滿隆起，腹水征（+）。診斷：臌脹。證屬脾胃虛弱，水飲內(nèi)停。治以健脾溫陽，化飲利水。方以己椒藶黃丸、五苓散合五皮飲化裁。處方：

葶藶子25g，生黃芪30g，漢防己15g，川椒目5g，生白術(shù)20g，豬茯苓（各）20g，澤蘭瀉（各）15g，澤漆15g，炙桂枝10g，炙桑白皮20g，大腹皮10g，青陳皮（各）6g，水紅花子15g，生姜衣5g，炒萊菔子15g，潞黨參15g，炙蟾皮3g，砂仁（后下）3g。14劑。每日1劑，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

4月20日二診：下肢浮腫消失，腹脹減輕，舌苔薄黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)。原方加炒白術(shù)10g、炙雞金10g。28劑。水煎日2服，每次150mL。隨訪3個(gè)月，病情穩(wěn)定，下肢浮腫未發(fā)，無明顯腹脹。

按語：本例為周仲瑛醫(yī)案，周老辨證病機(jī)乃脾胃虛弱，水飲內(nèi)停。擬健脾溫陽、化飲利水。以《金匱要略》的己椒藶黃丸、五苓散，《證治準(zhǔn)繩》的五皮飲為主加減。其中己椒藶黃丸攻補(bǔ)反其意行之。腫瘤晚期，正虛邪實(shí)且邪實(shí)為主，據(jù)“急則治其標(biāo)”，以攻邪為先。本方中防己、椒目、葶藶子均可以利水。其中防己長于清濕熱，椒目消除腹中水氣，葶藶子能泄降肺氣，消除痰水，患者脾胃虛弱，周老用大劑量黃芪代替大黃，黃芪益氣固表利水，大黃瀉下攻濁，以補(bǔ)法代替消法，攻補(bǔ)之意相反，以防大黃峻猛傷正，是其用藥獨(dú)特之處，對(duì)經(jīng)方的靈活應(yīng)用的體現(xiàn)。五苓散利水滲濕，溫陽化氣。五皮飲行氣化濕，利水消腫。以祛邪化飲利水為主，兼顧扶正健脾。

例2.張某某，女，47歲。2017年7月30日初診。

主訴：胃癌術(shù)后1年伴疲勞乏力、納差。2016年5月因胃痛，胃鏡和病理檢查結(jié)果示：胃癌。行胃部大部切除術(shù)，術(shù)后化療5個(gè)療程?？淘\：疲勞乏力，怕冷，納差，大便溏爛，小便正常，夜寐多夢(mèng)。舌苔薄白，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)。診斷：虛勞。中醫(yī)辨證為脾陽不足，氣血不足。治以溫中健脾，解毒祛瘀。方以黃芪建中湯、四君子湯為主加減。處方：

炙黃芪30g，桂枝5g，白芍15g，黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，雞內(nèi)金10g，炒扁豆10g，陳皮6g，山藥15g，白花蛇舌草15g，莪術(shù)9g，生姜3片，炙甘草3g，大棗10枚。14劑。每日1劑，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

8月20日二診：納谷增加，疲勞減輕，大便成形，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)。血常規(guī)：白細(xì)胞3.0×109/L。治守原法，原方加生地榆10g。堅(jiān)持服用中藥半年。服藥半年后復(fù)查白細(xì)胞正常，疲勞明顯緩解，無明顯不適。

按語：本病病機(jī)乃脾陽不足，氣血虛弱。以黃芪建中湯、四君子湯為主加減，以期溫中補(bǔ)虛，健脾和胃。方中加入大劑量黃芪，是在小建中湯的基礎(chǔ)上增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之力。四君子湯益氣健脾助運(yùn)。白花蛇舌草清熱解毒抗癌，莪術(shù)活血祛瘀消積。

例3.朱某，女，80歲。2016年11月1日初診。

主訴：反復(fù)咳嗽2月伴左足踝外側(cè)包塊隆起1月。外院MR確診肺癌骨轉(zhuǎn)移，不適宜做放化療，患者要求中藥治療?？滔拢悍磸?fù)咳嗽2月，咯痰量少，色白質(zhì)黏，左足踝外側(cè)包塊隆起1個(gè)月，直徑大小約1cm，觸之不痛，推之不移，口干，食欲欠振，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白略膩，脈細(xì)弱。辨證病機(jī)乃正虛邪實(shí)，痰瘀阻絡(luò)，癌毒走注，氣陰不足。處方：

黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，陳皮6g，炙鱉甲10g，北沙參10g，麥冬10g，土鱉蟲5g，桑寄生10g，絡(luò)石藤10g，雞血藤15g，澤瀉10g，澤漆10g，白花蛇舌草15g，蒼術(shù)6g，炒苡仁20g，僵蠶10g，天南星5g，腫節(jié)風(fēng)20g。服藥28劑。每日1劑，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

12月6日二診：藥后左足踝外側(cè)包塊隆起逐漸縮小。咳嗽間作，無痰，時(shí)口干，納谷增加，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。繼守原法，原方去寄生，加金蕎麥15g、生地黃10g、炙內(nèi)金10g、砂仁（后下）3g。21劑。每日1劑，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

12月29日三診：左足踝外側(cè)包塊消失，咳嗽偶作，時(shí)口干，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。繼守原法，11月1日方去桑寄生、茯苓、絡(luò)石藤，加金蕎麥15g、南沙參10g、生地黃10g、炙內(nèi)金10g、三七粉5g、生黃芪12g。后堅(jiān)持服用11個(gè)月，咳嗽基本緩解，未見包塊，患者不愿再服用中藥而停藥。

按語：高齡老年女性，肝腎脾胃虛弱，氣虛氣滯，血行不利則為血瘀，濕聚痰凝，癌毒內(nèi)生。病機(jī)核心氣陰兩虛，痰瘀郁毒，癌毒走注。治擬扶正祛邪，祛瘀生新。以鱉甲煎丸為主加減。鱉甲養(yǎng)陰軟堅(jiān)散結(jié)；土鱉蟲、僵蠶蟲類攻竄解毒；祛邪不忘扶正，以黨參、白術(shù)、茯苓益氣，北沙參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰。