何 晶 楊月艷 方 晶 方南元 袁 征 陳沁磊

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

周珉教授系江蘇省名中醫(yī)，先后師承其父全國首批名老中醫(yī)、著名中醫(yī)學(xué)家周筱齋先生，其兄國醫(yī)大師周仲瑛先生，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長治療各種內(nèi)科疑難雜癥，對(duì)于痹癥的診療，有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，臨床屢獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將周教授治療痹癥經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 明辨寒熱病性

痹癥是指由風(fēng)、寒、濕、熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等部位出現(xiàn)疼痛、麻木、腫脹、酸楚，或關(guān)節(jié)變形、屈伸不利等癥狀的一類疾病。往往反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。周師認(rèn)為風(fēng)濕之邪是痹癥致病基礎(chǔ)，每因與寒或熱相合而異，區(qū)別風(fēng)寒濕痹和風(fēng)濕熱痹是治療痹癥的重要原則，寒熱既需明辨，又有兼夾、轉(zhuǎn)化的關(guān)系，如素體陽盛者多從熱化，素體陰盛者多從寒化，審此對(duì)辨證用藥至關(guān)重要。目前因人們居住環(huán)境和飲食變化，風(fēng)寒濕痹漸少，風(fēng)濕熱痹漸增，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)紅腫疼痛，遇熱加重，得冷稍減，口干，口苦，心煩，大便干結(jié)，小便黃，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)等，臨證時(shí)根據(jù)癥狀不同仔細(xì)分辨。

2 分清標(biāo)本虛實(shí)

虛實(shí)之辨當(dāng)從病之新久、邪正標(biāo)本緩急著眼。痹癥初起，邪實(shí)而正虛不顯，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀之邪較盛，予祛邪為主，根據(jù)具體情況，使用祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、活血諸法。痹癥日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足為虛。病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛之虛實(shí)夾雜證。周師認(rèn)為，痹癥標(biāo)實(shí)同時(shí)常易寓有本虛，酌配補(bǔ)虛藥物。病久正虛者，一般多為因?qū)嵵绿摚兲摕o邪者罕見，治當(dāng)益氣養(yǎng)血，培補(bǔ)肝腎，同時(shí)根據(jù)邪氣不同酌配祛邪之品。

3 根據(jù)病位選藥

上肢疼痛多以風(fēng)邪為主，選用桂枝、桑枝、姜黃、羌活、威靈仙；下肢疼痛多以濕邪為主，選用牛膝、木瓜、蒼術(shù)、防己；腰背疼痛多以腎虛為主，選用桑寄生、川斷、獨(dú)活、杜仲、熟地、土鱉蟲；兩脅疼痛多以氣滯為主，選用柴胡、延胡、姜黃；骨節(jié)疼痛者選用威靈仙、補(bǔ)骨脂、皂角刺；項(xiàng)背疼痛者選用葛根、桂枝、羌活。

4 注意顧護(hù)脾胃

脾胃為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉，喜燥惡濕，濕能閉阻經(jīng)脈，亦可耗損脾氣，或久病傷脾，或治療中苦寒傷胃，導(dǎo)致患者胃脘痞滿，不思飲食，周師主張健運(yùn)脾胃，喜用二陳湯及生黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等健運(yùn)脾胃之品。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言“蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也”。

5 首選風(fēng)藥

風(fēng)為百病之長，為痹癥重要病理因素之一，取祛風(fēng)勝濕之意，治療風(fēng)濕痹證，首選風(fēng)藥，常選：羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、白芷、川芎、秦艽、薄荷、僵蠶、蟬衣、蒼耳草、蒼耳子、荊芥、防風(fēng)、前胡、桑葉、菊花、豆豉等，此類藥物除能治風(fēng)濕痹痛，肢節(jié)不利，即治療外風(fēng)，還能開通體內(nèi)臟腑組織的玄府，治療內(nèi)風(fēng)。王明杰等[1-3]通過多年的臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，風(fēng)藥在與活血化瘀藥、理氣解郁藥、利水滲濕藥、清熱瀉火藥、補(bǔ)益脾腎藥等配合使用后，能增加藥效，并提出“風(fēng)藥增效”之說。周師治痹癥喜選祛風(fēng)藥不必多說，臨床辨治內(nèi)傷雜病，亦常常加用調(diào)節(jié)臟腑功能及氣血津液運(yùn)行之風(fēng)藥，起到畫龍點(diǎn)睛作用。

6 應(yīng)用活血化瘀藥

《病因脈治》“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁”，外邪和痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故無論新痹久痹均應(yīng)使用活血化瘀藥，遵從“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。臨證時(shí)，周師對(duì)于痹癥較輕者，選當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、雞血藤、丹皮、赤芍等。

7 巧用蟲類藥

痹證日久，邪氣就著，深經(jīng)入骨，氣血凝滯不行，變生痰濕瘀濁，經(jīng)絡(luò)痹塞不通，非草本之品所能宣達(dá)，必借蟲蟻之類搜剔穿透，方能濁去凝開，氣通血和，經(jīng)行絡(luò)暢，深伏之邪除，困滯之正復(fù)。葉天士認(rèn)為“風(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蟲類搜剔不克為功”。常選：穿山甲、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇、僵蠶、地龍、露蜂房等，其中穿山甲、土鱉蟲活血化瘀力強(qiáng)；全蝎、蜈蚣搜風(fēng)剔絡(luò)；烏梢蛇、白花蛇祛風(fēng)除濕，烏梢蛇效雖略遜，然性平無毒，周師更喜用；僵蠶祛風(fēng)化痰；地龍清熱通絡(luò)；露蜂房祛風(fēng)解毒。蟲類藥大多有毒或小毒，能破氣耗血傷陰，故用量宜輕，從小劑量開始，藥味不宜多，不宜過于持久服用，可間歇給藥或多藥交替選用，體虛者應(yīng)與扶正補(bǔ)益藥配伍使用，若過敏者，應(yīng)慎用。

8 擅用藤類藥

周師喜用藤類藥活血通絡(luò)引經(jīng)，使藥物直達(dá)病所，以增強(qiáng)藥效。常選：青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)、忍冬藤、雞血藤、石南藤、天仙藤。其中青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)；忍冬藤清熱通絡(luò)；雞血藤、石南藤補(bǔ)虛和血通絡(luò)；天仙藤祛濕通絡(luò)，因天仙藤含馬兜鈴酸，可引起腎臟損害，當(dāng)避免長期使用。

9 擅用對(duì)藥

在長期臨床實(shí)踐過程中，周師挑選出功效相似，配伍使用療效較好的藥物組成藥對(duì)，成對(duì)使用，臨床收效佳。天仙藤、雞血藤為對(duì)，活血補(bǔ)血，通絡(luò)止痛，無論血瘀或血虛者都能應(yīng)用。穿山龍、鬼箭羽為對(duì)，活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)的作用較強(qiáng)，穿山龍用量宜大，一般30g以上效佳。桃仁和土鱉蟲為對(duì)，能活血止痛，續(xù)筋接骨，潤腸通便，常用治痹癥之腰腿疼痛，土鱉蟲有小毒，屬蟲類藥中物美價(jià)廉者，周師喜用之。全蝎、蜈蚣為對(duì)，皆能通絡(luò)止痛，息風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，常用治風(fēng)濕頑痹、痛勢(shì)劇烈者。桑寄生、川斷為對(duì)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通血脈，止疼痛，藥性平和，溫燥之性不強(qiáng)，常用治痹癥之腰及下肢酸痛。郁金、香附為對(duì)，活血止痛，行氣解郁，常用治痹著胸腹兩脅之疼痛。黃芪、當(dāng)歸為對(duì)，補(bǔ)氣補(bǔ)血、生血活血，有陽生陰長，氣旺則血生之意，常用治痹癥之氣血虧虛證。

10 典型病例

病案1.朱某某，男，46歲，安徽光明人。2016年4月28日初診。

患者6月前因“雙手腕關(guān)節(jié)伴雙下肢腫痛”，于南京某醫(yī)院就診，查雙手腕關(guān)節(jié)X線正常，CRP 12.25mg/L，ESR 28mm/h，予口服止痛藥物及外用膏藥后，疼痛無緩解。既往史無特殊。刻診：雙下肢明顯腫痛，不能久立，雙手腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)酸痛，右脅酸痛，胃納佳，大便正常，小便無異，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：痹癥。辨證屬濕熱瘀痹，經(jīng)脈失和。治宜清熱祛濕，通絡(luò)止痛。以四妙丸加味。處方：

炒蒼術(shù)10g，生熟薏苡仁（各）12g，黃柏10g，川牛膝10g，雞血藤20g，天仙藤20g，石楠藤15g，青風(fēng)藤15g，土鱉蟲6g，炮山甲5g，烏梢蛇10g，蜣螂6g，制香附10g，廣郁金10g，片姜黃10g，炒延胡12g，青陳皮（各）5g。14劑。每日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服。

2016年5月12日二診：雙下肢腫痛減輕，右脅酸痛已除，雙手腕關(guān)節(jié)疼痛依舊，胃納佳，二便正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。原方去廣郁金、制香附，加穿山龍30g、桑枝20g、木瓜10g、忍冬藤20g、干地龍12g、鬼箭羽15g。14劑。

2016年5月26日三診：雙下肢腫痛已除，右手中指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及左手拇指關(guān)節(jié)仍酸痛，握拳尤著，右手掌新生蠶豆大小包塊，有壓痛，胃納佳，大便日行1～2次，偏軟，小便色黃，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。上方加木瓜10g、羌活10g、秦艽10g、防風(fēng)6g、炙僵蠶10g。28劑。

2016年6月23日四診：右手掌包塊縮小如青豆，雙手指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛基本消失，左下肢稍有腫痛，久坐久行明顯，胃納佳，大便日行2次，質(zhì)稀軟，小便色黃，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。上方加赤芍15g、焦白術(shù)10g、云茯苓10g、炙甘草3g。20劑。服后右手掌包塊消失，左下肢腫痛不顯，雙手指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛痊愈，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：本例患者是一個(gè)剝羊皮的彪形大漢，以“雙手腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伴雙下肢腫痛”為主訴，初診以下肢腫痛更明顯，結(jié)合舌苔脈象，辨證為濕熱瘀結(jié)之痹，治以清熱祛濕，通絡(luò)止痛。處方以四妙丸加味，加香附、郁金、姜黃、延胡理氣活血止痛；雞血藤、天仙藤、石楠藤、青風(fēng)藤祛濕通絡(luò)引經(jīng)；土鱉蟲、炮山甲、烏梢蛇、蜣螂破血通絡(luò)止痛。全方對(duì)“濕邪、熱邪、瘀血、氣滯”等病理因素皆有兼顧。二診時(shí)雙下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)，右脅酸痛已除，去疏肝理氣之郁金、香附，同時(shí)加強(qiáng)活血通經(jīng)止痛作用。三診時(shí)患者下肢腫痛已除，周師加用風(fēng)藥羌活、防風(fēng)、秦艽，加強(qiáng)祛除上肢痹痛，患者右手掌新發(fā)包塊，周師予僵蠶一味，既化痰軟堅(jiān)散結(jié)，又祛風(fēng)止痛，此診又兼顧了“風(fēng)邪”“痰邪”兩個(gè)病理因素。四診時(shí)右手掌包塊明顯縮小，除加用通經(jīng)止痛藥外，加用益氣健脾之白術(shù)、茯苓、甘草，顧護(hù)脾胃，脾胃功能正常，水谷精氣得以化生，正氣充旺，四肢得以濡養(yǎng)，祛邪補(bǔ)虛，痹癥自除。服藥后患者諸癥消失，病情無反復(fù)。

病案2.秦某，女，72歲，浙江人。2016年3月24日初診。

患者形體偏瘦，半年前出現(xiàn)雙下肢疼痛，曾于上海及浙江多家三甲醫(yī)院求治無效。既往有高血壓病史10余年，糖耐量異常10年，高血脂4年余?？淘\：雙下肢腫痛難忍，影響睡眠，行動(dòng)受限，胃納尚可，大便3～5日一行，質(zhì)干艱行，小便色黃，舌質(zhì)紫暗、苔薄白膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：痹癥。辨證屬痰瘀痹阻，腑氣失暢，肝腎不足。雖屬本虛標(biāo)實(shí)，虛象不顯，姑先治標(biāo)為要，活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，瀉下通腑。以下瘀血湯加味。處方：

熟大黃（后下）8g，桃仁10g，土鱉蟲6g，赤芍10g，炒延胡15g，穿山龍25g，雞血藤15g，姜黃10g，炮山甲（先煎）5g，炙全蝎5g，莪術(shù)10g，鬼箭羽12g，熟棗仁20g，炒枳實(shí)15g，全瓜蔞20g，陳皮8g。14劑。每日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服。

2016年4月7日二診：雙下肢腫痛好轉(zhuǎn)，大便3日一行，質(zhì)軟易行，胃納平平，小便無異，舌質(zhì)暗紅、苔淡黃膩，脈細(xì)。原方加法半夏10g、云茯苓10g。14劑。

2016年4月21日三診：雙下肢腫痛續(xù)減，下肢微浮，大便2～3日一行，成形偏干，小便偏黃，胃納尚可，夜寐欠實(shí)，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈細(xì)。上方加天仙藤15g、夜交藤20g、木瓜10g、肉蓯蓉15g、桑寄生15g、川斷10g。21劑。

2016年5月12日四診：下肢腫痛已除，脘腹作脹，矢氣較頻，大便日行一次，成形艱行，小便偏黃，胃納尚可，夜寐欠實(shí)，舌質(zhì)暗紅、苔淡黃膩，脈細(xì)。上方加青皮8g、蘇梗10g、制香附10g。14劑。隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：患者老年女性，以“雙下肢腫痛半年”為主訴，當(dāng)屬“痹癥”范疇，結(jié)合舌苔脈象，辨證為痰瘀痹阻，腑氣失暢，肝腎不足，雖屬本虛標(biāo)實(shí)，然標(biāo)實(shí)為主，虛象不顯，治以活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，瀉下通腑，予下瘀血湯先治其標(biāo)，加炒延胡、姜黃行氣活血止痛；穿山龍、鬼箭羽、赤芍、雞血藤、莪術(shù)、炮山甲、炙全蝎活血通絡(luò)止痛；炒枳實(shí)、全瓜蔞破氣潤腸通腑；熟棗仁寧心安神潤腸；陳皮理氣燥濕化痰。全方對(duì)“濕邪、氣滯、瘀血、痰邪、熱邪”等病理因素皆有兼顧。二診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，然濕困脾胃，加用半夏、茯苓，遵二陳湯之意，健脾燥濕化痰。再經(jīng)三診、四診后痹癥即除，服藥后患者諸癥消失。

綜上所述，周師治療痹癥，首辨寒熱病性，即區(qū)分風(fēng)寒濕痹和風(fēng)濕熱痹的不同；其次，分清標(biāo)本虛實(shí)，痹癥初起，予祛邪為主，酌配補(bǔ)虛藥；痹癥日久，予補(bǔ)虛為主，根據(jù)邪氣不同酌配祛邪之品。在治療上根據(jù)疼痛部位及程度輕重選藥，喜用顧護(hù)脾胃藥物，善用活血藥、蟲類藥、藤類藥、風(fēng)藥和對(duì)藥，為臨床辨治痹癥提供思路。