郝旭曼 石 芳 李 念 郭珊珊 王志坤 孫建慧 劉 陽(yáng) 李 浩

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊050200； 2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬河北省中醫(yī)院脾胃病科，河北石家莊050011）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺體萎縮、胃黏膜變薄、腺體數(shù)目減少等病理變化為主的胃部病變[1]。腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是胃黏膜損傷的一個(gè)指標(biāo)，也是慢性萎縮性胃炎的重要上皮變化，是胃黏膜上皮轉(zhuǎn)化為含有帕內(nèi)特細(xì)胞或杯狀細(xì)胞的小腸或大腸黏膜上皮組織[1]。劉啟泉主任醫(yī)師是首屆全國(guó)名中醫(yī)，從醫(yī)40余年，形成了“一降、二調(diào)、三結(jié)合”治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的學(xué)術(shù)特色，其組方嚴(yán)謹(jǐn)、選藥平和、升降有序。現(xiàn)將劉師的用藥特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 調(diào)氣之通，理氣行氣，兼調(diào)肝肺

《素問·舉痛論》曰“百病皆生于氣”。中焦脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)運(yùn)行不暢，胃失和降，則納運(yùn)失常。中醫(yī)自古就有“治胃病不理氣非其治也”之說。劉教授在臨證遣方用藥時(shí)，以不礙胃、不傷陰、不破氣為原則，避免應(yīng)用溫燥之品，謹(jǐn)慎選用開破之藥[2]。選藥上多用香櫞、佛手、八月札等理氣不傷陰之品。香櫞，辛酸苦，性溫不燥，功在理氣疏肝、和中化痰。《本草通玄》記載香櫞“理上焦之氣，止嘔逆，進(jìn)食，健脾”。對(duì)胃脘脹滿、胸脅脹痛的肝郁氣滯之癥療效較佳。八月札，性味甘寒，入肝、脾經(jīng)，有疏肝理氣止痛之效。《食性本草》言其“主胃口熱閉，反胃不下食，除三焦氣熱”。在用藥配伍中有理氣不傷正之優(yōu)點(diǎn)。其次，劉教授以解郁、宣肺、調(diào)中合并為用。本病病位雖在胃，但與肝、脾、肺關(guān)系密切。肺為金，胃為土，在五行中是母子相生關(guān)系，肺失宣肅，則胃失和降。肝屬木，肝木克脾土，肝失疏泄，橫逆犯胃，反侮肺金，極易造成肝郁、胃滯、肺閉之象。劉教授在調(diào)理胃氣之時(shí)，酌情加入調(diào)肝、宣肺之品，如柴胡、桑葉、薄荷等，在治療中可達(dá)到事半功倍的效果。

2 化濕之通，運(yùn)脾醒脾，芳香為用

朱丹溪在《格致余論》中言“脾具有坤靜之德，而有乾健之運(yùn)”[3]。脾胃升清降濁失和，則運(yùn)化無(wú)權(quán)，水反為濕，谷反為滯，則滋生濕濁。劉教授認(rèn)為，健脾貴在運(yùn)脾，不喜用滋補(bǔ)之品，恐滋膩礙胃，反助病邪，常用健脾運(yùn)脾之藥，遣方上多選白術(shù)、蒼術(shù)相互為用。黃元卿在《玉楸藥解》云：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行……白術(shù)入胃，其性靜專，故長(zhǎng)于守，蒼術(shù)入脾，其性動(dòng)蕩，故長(zhǎng)于行，入胃則兼達(dá)辛金而降濁，入脾則并走乙木而達(dá)郁。”二者合用，則補(bǔ)運(yùn)相兼，使脾胃功能恢復(fù)正常。其次，劉教授喜用芳香之品，如廣藿香、佩蘭、茵陳、砂仁等藥，以芳香化濕，宣透氣機(jī)。廣藿香，味辛，性微溫，有芳香化濁、和中止嘔之效。《本草正義》言“清芳微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃，振動(dòng)清陽(yáng)之妙品。”用在配伍中，則芳香透、濕邪化、氣機(jī)暢。茵陳，辛苦寒，入脾胃經(jīng)，采于初春三月之際，借生發(fā)之氣，芳香透達(dá)，宣化濕邪。如吳鞠通言“茵陳宣濕邪而動(dòng)生發(fā)之氣?！眲熍R證中茵陳用量12～15g，其化濕效果最佳[4]。

3 清熱之通，慎用苦寒，巧施甘寒

胃熱之形成，可因外感邪氣入胃腑而化熱，也可因七情內(nèi)傷、臟腑功能失調(diào)而成，另外其他臟腑之熱也可傳入胃腑，所謂“五臟相通，移皆有次”（《素問·玉機(jī)真藏論》）。胃熱壅盛，需投入清熱之品以清胃熱、通胃腑。劉師常用清熱之品有蒲公英、石膏、連翹、石見穿等。蒲公英，甘寒，有清熱解毒、消腫之功?！侗静菪戮帯酚涊d：“蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長(zhǎng)服久服而無(wú)礙?！彼詣熍R證中常用蒲公英作為清熱藥之首選[4]。石膏，辛甘寒，功效為清熱瀉火、除煩止渴?！侗静菅芰x》言：“石膏，本陽(yáng)明經(jīng)藥，陽(yáng)明主肌肉，其甘也，能緩脾益氣，止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至頭，又入手太陰、少陽(yáng)，而可為三經(jīng)之主者?！眲熍R證中喜用石膏，認(rèn)為其性并非大寒，而屬微寒，這與《神農(nóng)本草經(jīng)》中所言“石膏味辛微寒”不謀而合。劉師認(rèn)為苦寒之藥雖然清熱效果佳，但極易傷陰，換用甘寒之品既能達(dá)清熱之效，又無(wú)傷陰之虞[4]。

4 祛瘀之通，氣血并調(diào)，兼通溫陽(yáng)

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》言“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹”，“胃病久而屢發(fā)，必有凝痰聚病”。CAG是胃癌前病變的重要階段，長(zhǎng)期氣血不暢，易造成脾胃受納、運(yùn)化、升降功能失常，即“不通則痛”[4]。劉師臨證中常加入香附、丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)等藥。香附，有疏肝解郁、理氣和中之功?！稖罕静荨费浴跋愀剑兄畾馑幰病?。丹參，有活血化瘀、通經(jīng)止痛之效?！侗窘?jīng)》言丹參“心腹邪氣，脈與絲絲如走水，寒熱積聚，破瘀除痰，止煩滿，益氣?！鄙鲜鲋T藥合用能行血滯、消血瘀、暢氣血、納運(yùn)復(fù)。此外，劉師喜歡在行氣活血化瘀基礎(chǔ)上加入防風(fēng)、荊芥、白芷之品。風(fēng)藥性溫通，能宣通陽(yáng)氣，陽(yáng)氣通達(dá)則血液流暢，疼痛自止。應(yīng)吳鞠通之言“善治血者，不治之有形之血，而求于無(wú)形之氣”。風(fēng)藥在臨證中運(yùn)用得當(dāng)，常常能收到四兩撥千斤之效[5]。

5 養(yǎng)陰之通，甘涼濡潤(rùn)，脾腎雙補(bǔ)

胃為陽(yáng)腑，喜潤(rùn)惡燥，胃陰充足，胃腑方能發(fā)揮腐熟水谷的作用。胃病后期若過服溫燥之藥，易損傷胃陰，最終造成胃陰不足的癥狀；此外，CAG病程長(zhǎng)，日久易生熱灼傷陰液[6]。葉天士主張“腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)?！眲熢谂R床上謹(jǐn)遵其言“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣?！迸R證常選北沙參、石斛、桑葉、烏梅等藥。北沙參，甘寒，養(yǎng)陰潤(rùn)胃生津?！侗静輩R言》記載沙參“治一切陰虛火炎，似虛微實(shí)，逆氣不降，清氣不升”。石斛，甘寒，歸胃、腎經(jīng)，有養(yǎng)胃生津，滋陰除熱之效。《本草綱目》言：“強(qiáng)陰益精，久服，厚腸胃，補(bǔ)內(nèi)絕不足，平胃氣，長(zhǎng)肌肉，逐皮膚邪熱痱氣，腳膝疼冷痹弱，定智除驚，輕身延年。益氣除熱，健陽(yáng)，逐皮膚風(fēng)痹，骨中久冷，補(bǔ)腎益力?！眲熛矚g用甘涼濡潤(rùn)之品，終使津液生、胃液復(fù)，恢復(fù)胃的通降之性。腎為胃之關(guān)，腎寓有真陽(yáng)真陰，腎之真陰乃諸陰之本，先天之腎賴后天之胃以滋養(yǎng)，后天之胃靠先天之腎以生化[6]。葉天士云：“熱邪不燥胃津，必耗腎液。”若陰傷日久則腎陰必虧，臨證中常用女貞子、墨旱蓮、山茱萸等補(bǔ)肝腎之品。墨旱蓮，甘酸性寒，既能補(bǔ)肝腎之陰，又能清熱涼血。女貞子，甘苦性涼，為清補(bǔ)之品，其補(bǔ)陰之功雖不如熟地黃，但其補(bǔ)而不膩，補(bǔ)中兼清，《本經(jīng)》謂其“主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百病”。二者相伍，可補(bǔ)真陰不足，亦可潤(rùn)胃腑之燥，而又無(wú)留邪之弊。此外，劉師應(yīng)用補(bǔ)肝腎藥還有先安未受邪之地之用意。

6 驗(yàn)案舉隅

胡某，男，52歲。2016年8月12日初診。

主訴：間斷胃脘脹滿痞悶10年，加重1個(gè)月?；颊?0年前因情志不暢后出現(xiàn)胃脘脹滿痞悶，食后尤甚，噯氣，偶有疼痛，無(wú)燒心、反酸，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。予胃復(fù)春及多潘立酮口服后，癥狀稍有改善。2個(gè)月前復(fù)查電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。病理示：胃竇部，慢性萎縮性胃炎（中度），中度腸上皮化生；胃體部，萎縮性胃炎（中度），輕度腸上皮化生。1個(gè)月前患者胃脘脹滿加重，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，就診于我院門診?？淘\：胃脘脹滿痞悶，食后尤甚，噯氣，偶有疼痛，口干、口苦，無(wú)燒心、反酸，易生氣，納少，不敢多食，寐差，大便干，1～2天一行。舌暗、苔黃膩，脈弦滑。查體：劍突下輕壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及。中醫(yī)診斷：胃痞病，肝胃郁熱證；西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生。治則：疏肝理氣，清熱消痞。處方：

石菖蒲20g，郁金12g，柴胡6g，黃芩6g，蒲公英15g，木香6g，麩炒枳實(shí)15g，醋延胡索15g，三七粉3g，百合20g，烏藥6g，茵陳12g，當(dāng)歸12g，白芍20g，豆蔻10g，砂仁10g，香櫞15g，連翹20g，北沙參20g，蘆根20g，半枝蓮12g，冬凌草12g，炒雞內(nèi)金9g，合歡皮15g。7劑。日1劑，水煎取汁300mL，早晚飯后2h溫服。

2016年8月19日二診：患者胃脘脹滿痞悶稍減輕，噯氣、口干、口苦均減輕，生氣次數(shù)減少，納食少，大便干，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。上方加瓜蔞30g、黃連6g、清半夏12g，增強(qiáng)清熱消痞之功。7劑。煎服法如前。

2016年8月26日三診：患者胃脘脹滿明顯減輕，偶有噯氣，口干、口苦減輕，納食稍增，寐欠安，大便正常，舌暗紅、苔薄黃，脈弦滑。上方去連翹，加炒酸棗仁30g。14劑，煎服法如前。

2016年9月8日四診：患者諸癥均有減輕，唯有多食及生氣后癥狀仍會(huì)加重，守方治療。

患者口服中藥治療3個(gè)月，查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理示：胃竇部，慢性萎縮性胃炎（輕度），輕度腸上皮化生；胃體部，黏膜輕度炎癥，個(gè)別腺體腸上皮化生。守方加減治療。

半年后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎；病理示：胃竇部輕度慢性胃炎。

按語(yǔ)：患者平素情志不暢，氣機(jī)不調(diào)則影響脾胃通降功能，胃絡(luò)不通可見胃脘脹滿痞悶、噯氣、疼痛；朱丹溪言：“氣有余便是火”，氣滯日久，郁而化火，遂見口干、口苦、大便干；氣滯日久，可由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，形成瘀血；另外，導(dǎo)致水反為濕，谷反為滯，形成濕滯。由此可見，氣機(jī)阻滯可單一致病，亦可與濕、熱、瘀共同為患。本案患者為氣滯與濕熱并見，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑亦與此證相符，故治以疏肝理氣，清熱消痞。方中石菖蒲、郁金可開郁通滯氣及化濕濁，使清陽(yáng)得升，濁氣得降；柴胡、黃芩既能疏理氣滯，又能清泄胃腸道的濕熱；蒲公英、木香相伍，使木香之辛燥得蒲公英而不傷陰，蒲公英之苦寒得木香而不傷胃腑[7]；香櫞疏肝理氣，和中化濕；枳實(shí)降逆消積，化痰消痞；延胡索活血散瘀、行氣止痛；百合、烏藥，一氣一陰，一柔一剛，潤(rùn)而不滯，共奏行氣、解郁、清熱之功；三七粉、雞內(nèi)金既能活血通絡(luò)，又能助胃消食磨積；連翹清腸胃積熱；當(dāng)歸活血化瘀，調(diào)肝和血；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；冬凌草、半枝蓮清熱解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明二者皆有抑制腫瘤、提高機(jī)體抵抗力作用；豆蔻、砂仁、茵陳芳香化濕；北沙參、蘆根清胃熱、養(yǎng)胃陰；合歡皮安神解郁，此李東垣“安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論”之應(yīng)用。二診中患者仍有胃脹、噯氣、易生氣癥狀，方中重用瓜蔞以清熱解郁，《重慶堂隨筆》記載：“瓜蔞實(shí)潤(rùn)燥開結(jié)，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其疏肝郁、潤(rùn)肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨(dú)善也?！秉S連清熱解毒，清半夏降逆消痞。三診中患者癥狀明顯減輕，寐欠安明顯，遂加酸棗仁以寧心安神。劉師主張治療過程中，堅(jiān)持一個(gè)“守”字而不亂更方，藥既中病，當(dāng)守方守法服用，正如岳美中云：“治慢性病要有方有守”，不可因短期療效不顯著而改弦易轍，而轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)。本案針對(duì)其基本病機(jī)，選藥精當(dāng)，故能收效。