肖智宇 張風(fēng)麗 王國(guó)杰

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

小兒泄瀉是一種兒科常見病，若病情遷延難愈可致患兒營(yíng)養(yǎng)不良或佝僂病的發(fā)生，嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此，如何預(yù)防和治療小兒泄瀉已經(jīng)成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)與難點(diǎn)。明代著名醫(yī)學(xué)家萬全晚年集大成之著作——《幼科發(fā)揮》，在全面總結(jié)漢唐以來的中醫(yī)兒科理論基礎(chǔ)上，對(duì)小兒生理病理特征、兒科診法、兒科五臟辨證論治體系均加以完善，使中醫(yī)兒科理論內(nèi)涵和實(shí)踐依據(jù)更加完備，為兒科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。萬全對(duì)于“泄瀉”見解獨(dú)特,認(rèn)為泄是針對(duì)病癥表現(xiàn)而言，水谷具泄出于外，瀉則更注重臟腑功能發(fā)生變化的機(jī)理，為胃腸氣機(jī)下陷。茲對(duì)《幼科發(fā)揮》小兒泄瀉論治特色探析如下。

1 瀉分五種，總緣于濕

萬氏認(rèn)為“濕”為泄瀉的主要病因?！队卓瓢l(fā)揮》有云：“濕成五瀉者，有內(nèi)因者，有外因者?！盵1]99

外因者，一為純因于濕者，則水谷稠黏混下，小便少而大便多，謂之濡瀉。此濕瀉之證，溏瀉無度者，久濕也，宜五苓散治之。一為濕合于其他外邪而生泄瀉。合于風(fēng)，則水谷不分，瀉時(shí)伴有發(fā)熱惡寒者，謂之飧瀉；此風(fēng)濕之邪相合，治宜選用小建中湯（此方為萬氏自創(chuàng)，組成：酒白芍、炙甘草各等量，肉桂減半）加防風(fēng)，若夾雜膿血，以胃風(fēng)湯加減治之。合于熱，水谷暴泄于下，瀉時(shí)口渴，腹痛時(shí)有時(shí)無，所下之物，亦有完谷未化者，謂之洞瀉；此濕熱之邪相合，可與仲景豬苓湯治之。合于寒，時(shí)有腹痛，完谷不化，或吐或不吐，謂之溏瀉；此寒濕之邪相合，宜用理中丸治之。

內(nèi)因者，即萬氏所謂“濕自內(nèi)生者”，多因宿食停滯于中焦而生濕，時(shí)有腹痛腸鳴，惡食，所瀉乃酸臭之物，謂之瘕瀉。治宜“拔本塞源之法”，以丁香脾積丸治之。

2 臟腑辨證，師古不泥

萬氏雖崇古但不盲從，經(jīng)臨證實(shí)踐總結(jié)，對(duì)《難經(jīng)校注》“胃瀉者……色黃。脾瀉者……食即嘔吐逆”[2]提出質(zhì)疑，認(rèn)為《難經(jīng)》中脾瀉應(yīng)是胃瀉，是由脾虛無力約束胃氣，而致胃不能藏，發(fā)生泄下水谷不分而量多的病癥，從而提出新“五瀉之說”，并對(duì)脾瀉、腎瀉的施治皆有所創(chuàng)新。

腎瀉即腎虛閉藏之能失職而水谷自下，古人立方或以補(bǔ)骨脂之類溫補(bǔ)命火，或以吳茱萸暖肝散寒，皆為苦辛大熱之品，萬氏根據(jù)小兒“稚陰稚陽(yáng)”之生理，治以六味地黃丸加入補(bǔ)骨脂，于陰中求陽(yáng)，溫腎而不過燥。脾瀉即瀉下之物成黃糜之色，雖瀉下無度但量少，各家或以豆蔻散之辛燥，或以承氣湯之通滯，萬氏認(rèn)為此為脾虛無力運(yùn)化而生滯，治以參苓白術(shù)丸緩補(bǔ)而無散劑辛燥之弊，無多加湯液水濕之害，脾健則積滯通，瀉自止。胃瀉即水谷不分而瀉下完谷，從寒論治，選用理中丸溫中治之。小腸瀉即水谷混下而成糟粕，治用泌別清濁分別水谷之法，以五苓散加減治療。大腸瀉即雖成屎而不燥結(jié)，但氣味酸臭，宜選用《傷寒論》中禹余糧湯或《小兒痘疹方論》中豆蔻丸加減治療，此澀可以去滑之法。

3 四時(shí)辨治，尤重脾胃

萬氏治療小兒泄瀉主張因四時(shí)而辨證施治，運(yùn)用解表、清暑、滲濕、溫中、消積、利小便等法時(shí)，或先或后，皆要補(bǔ)脾。

萬氏將春天因風(fēng)邪而得泄瀉者，稱之為傷風(fēng)泄瀉。“春月得之名傷風(fēng)，其證發(fā)熱而渴，小便短少宜先清暑后補(bǔ)脾?！盵1]102治應(yīng)先用薷苓湯，清暑益氣，芳香化濕，再用家傳白術(shù)散善后鞏固。若伴有惡風(fēng)表證，治以發(fā)散表邪，方選桂枝湯加羌活、防風(fēng)等風(fēng)類藥，或用加減敗毒散治療。加減敗毒散治療泄瀉之法，似與后世喻昌運(yùn)用“逆流挽舟”之法治療痢疾的思想不謀而合。

萬氏云：“夏至后得之，瀉者有寒有熱?？视嬎?，熱瀉也。……如不渴者，寒瀉也。”[1]102此句可知，夏月得泄瀉大體分熱瀉和寒瀉。其辨證準(zhǔn)繩是患者口渴與否，渴者為熱瀉，先服玉露散解時(shí)令之熱，再用白術(shù)散補(bǔ)脾。不渴者為寒瀉，應(yīng)先用理中丸溫中補(bǔ)脾，后用加味五苓散，清暑利水、滲濕止瀉。萬氏總結(jié)夏月治泄之法有三：“清暑者一也；利小便二也；溫中三也?！鼻迨钣糜衤渡?，如不止者，再利小便，有熱口渴者，合六一散，無熱不渴者，加入理中丸化開服用，此為其家傳治夏月泄瀉之良方。

萬氏謂：“秋月得之，傷濕瀉也?！闭J(rèn)為其人應(yīng)身體困重，瀉下溏糞，又稱濡瀉。宜選用諸如茯苓、豬苓、澤瀉、滑石等滲濕之藥，采取補(bǔ)脾兼利小便之法治療，方選胃苓湯或升麻除濕湯。

“冬月得之，傷寒瀉也。其證腹痛，所下清水?！盵1]102應(yīng)用溫中法治療，以理中丸或理中湯加熟附子適量，瀉下仍然不止者，用豆蔻丸，收澀止瀉。四時(shí)之中，又有積瀉，“積瀉者，面黃善腫，腹中時(shí)痛，所下酸臭者是也?！盵1]98應(yīng)先去積滯，再調(diào)理脾胃，去積滯選用丁香脾積丸，調(diào)理脾胃用胃苓丸。

萬氏因時(shí)辨證的診療方式及重視調(diào)補(bǔ)后天的學(xué)術(shù)思想至今仍被廣泛用于臨床，如夏月時(shí)節(jié)運(yùn)用藿香正氣水治療傷濕感寒，脾胃失和之泄瀉最為合宜。方中藿香、蘇葉芳化暑濕，二陳平胃散健脾和胃，藥證相應(yīng)者，暑濕得解，脾胃調(diào)和，泄瀉驟止。

4 久瀉變證，護(hù)中存津

萬氏有言：“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”，津液之有無，為斷人死生之準(zhǔn)繩。

小兒泄瀉之病，依常法無效，萬氏認(rèn)為此為脾胃已衰，中土不運(yùn)，應(yīng)先健運(yùn)中焦，中氣充足，方可化藥性以去疾，處方選用白術(shù)散。如小兒久瀉不止，津傷液耗，脾胃衰敗，容易形成慢驚風(fēng)，亦可使用白術(shù)散補(bǔ)之。不效者，急用調(diào)元湯加建中湯治之。久瀉不止發(fā)熱者，乃津液不足之虛熱證，勿用寒涼之品傷胃耗津，宜用白術(shù)散生脾胃之津液，熱甚者，用黃連丸治之。

對(duì)于誤治久瀉而成疳瀉者，如庠生胡逸泉案，宜用養(yǎng)脾消積肥兒丸加減治之，瀉止后仍以參苓白術(shù)散做丸調(diào)理服用。久瀉而渴者，如湖廣布政孫小姐案，宜白術(shù)散做大劑，常以藥代湯飲，渴甚，加制天花粉。萬氏認(rèn)為久瀉不止，必致胃中津液虧虛，于白術(shù)散中倍用葛根劑量，用以生胃中之津液。此方用后可使津液自生，渴瀉自止，尚有防脾虛生風(fēng)之功。然病瀉，大渴不止，醫(yī)更以五苓散、玉露散淡滲利濕之方誤治，其人必不可治而死。如“一兒病瀉，大渴不止……三日后，發(fā)搐而死”案[1]105。

5 審因施藥，“九法”皆備

萬氏認(rèn)為治瀉大法，皆先理中氣，再利小便。胃氣下陷者，舉其清陽(yáng)；久瀉滑瀉者，澀腸固脫等，此乃家傳秘法。其在臨證中除應(yīng)用家傳秘法外，還針對(duì)不同原因所致的小兒泄瀉，審證求因，辨證施治。百年后的李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中歸納“治泄九法”，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀[3]，實(shí)則《幼科發(fā)揮》中皆有體現(xiàn)。

使用五苓散淡滲利濕，治療小便少、大便多之濕瀉即為淡滲法的體現(xiàn)；用升麻除濕湯、補(bǔ)中益氣湯，治中氣下陷，瀉下不止者即為升提法的體現(xiàn)；用玉露散、六一散，清暑濕而止渴瀉，此是清涼法之體現(xiàn)；用丁香脾積丸，使實(shí)者去之，而積瀉自止，此為疏利；用萬氏小建中湯、調(diào)元湯治療脾虛久瀉，此虛則補(bǔ)之，甘緩之法也；常用醋制藥物，如醋煮青皮、醋煮良姜、醋面糊丸等，此酸收之法也；脾為土，喜燥惡濕，用參苓白術(shù)丸、益黃散等，即為脾虛補(bǔ)之，燥濕健脾之法也；用六味地黃丸加入破故紙治療腎泄，即陰中求陽(yáng)，少火溫腎之法也；用禹余糧湯、豆蔻丸，此澀可去滑之固澀也。由此看出，萬氏雖無系統(tǒng)的理論總結(jié)，但是其早已實(shí)踐于臨床，萬氏實(shí)乃開“治泄九法”之先河者也。

萬全《幼科發(fā)揮》中對(duì)小兒泄瀉的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、理法治則、遣方用藥，在當(dāng)今臨床上仍具有很強(qiáng)的指導(dǎo)價(jià)值，值得深入挖掘、繼承和發(fā)揚(yáng)。