★ 應(yīng)靖 趙益 孫有智**（. 江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論分化發(fā)展研究中心 南昌 330004）

乳腺癌是全球女性發(fā)病率和死亡率第一的惡性腫瘤［1］。乳腺癌也是中國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥，尤其是城市地區(qū)的女性［2］。目前乳腺癌的治療方法主要包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療及內(nèi)分泌治療。手術(shù)治療是其必要的治療方法，主要有Halsted根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和乳腺癌腔鏡手術(shù)［3］。但相當(dāng)一部分患者在接受手術(shù)治療后會(huì)發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，包括上肢淋巴水腫、皮下積液、皮瓣壞死、失眠等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此似乎還沒(méi)有太好的解決辦法。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療這些并發(fā)癥方面取得了一些成效，故綜述如下，以茲同道借鑒。

本綜述是在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普以“乳腺癌”“乳巖”“術(shù)后并發(fā)癥”“中醫(yī)藥”為關(guān)鍵詞，檢索2013年至2017年之間的文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①乳腺癌的術(shù)后并發(fā)癥；②乳腺癌術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療作用和效果。排除相同文獻(xiàn)與無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后，篩選出文獻(xiàn)46篇，包括上肢淋巴水腫（19篇）、皮下積液（8篇）、皮瓣壞死（7篇）、失眠（10篇）、靜脈血栓（1篇）、疼痛綜合征（1篇）等，其中靜脈血栓、疼痛綜合征等由于文獻(xiàn)偏少，在此未予納入，詳述如下。

1 上肢淋巴水腫

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后5年內(nèi)的發(fā)病率約為42%，常發(fā)生于患側(cè)上肢遠(yuǎn)端，多在乳腺癌術(shù)后半年發(fā)生，且較難治愈［4］。有中醫(yī)學(xué)者將乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫歸責(zé)于虛、瘀、濕三者，認(rèn)為病因病機(jī)在于手術(shù)損傷脈絡(luò)，且術(shù)后氣血虧虛，氣虛無(wú)力而血瘀、水濕停聚。故治法以補(bǔ)氣、行氣、活血、利水為主。于此理論下，各家雖有側(cè)重，但臨床都有一定療效。如趙靜等［5］將病人按標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)，對(duì)照組為單純的功能鍛煉加局部按摩，觀察組在此基礎(chǔ)上再加自擬的補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)利水方， 2個(gè)療程后觀察組總有效率92%，高于對(duì)照組的68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034）；閆京濤［6］則認(rèn)為氣虛是本，血瘀是標(biāo)，故設(shè)立常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組和加服重用黃芪的活血散結(jié)方的觀察組，結(jié)果觀察組95.12%的有效率高于對(duì)照組的68.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；外治上，鐘少文等［7］則重視溫經(jīng)通絡(luò)、行氣化痰，運(yùn)用理療加上四子散熱敷患肢，4周后其總有效率97.2%高于單純理療組的95%（P=0.041），疼痛緩解時(shí)間亦優(yōu)于對(duì)照組（P=0.017），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；張雙強(qiáng)［8］認(rèn)為給水邪出路為重，而芒硝清水消腫且臨床外敷使用廣泛，故以功能鍛煉為對(duì)照組，觀察組在功能鍛煉基礎(chǔ)上加芒硝外敷，5日一周期，10周期后得出兩者在減少患肢周徑等指標(biāo)上都有療效（P＜0.05），而觀察組在患肢活動(dòng)度、生活質(zhì)量上有一定優(yōu)勢(shì)；譚璇妮等［9］則通過(guò)按壓曲池、合谷、尺澤、極泉、青靈等利水消腫、通調(diào)氣血的腧穴，結(jié)合手法淋巴引流，隨訪6個(gè)月后患側(cè)周徑、臂差等變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；孫小虎［10］看重活血化瘀，設(shè)立傳統(tǒng)治療組、刺絡(luò)放血和背部走罐結(jié)合傳統(tǒng)組，結(jié)果治療9周后傳統(tǒng)治療組總顯效率82.4%，不如刺絡(luò)走罐組91.7%；程思等［11］以益氣、消瘀、利水為法則，將黃芪、牽牛子、三棱等自擬成方逐水散，加上艾灸阿是穴、外關(guān)、肩髎、臂臑、水分、陰陵泉等，建立藥物濕敷、微波和穴位艾灸的三聯(lián)綜合療法，臨床亦獲良效；郭濤［12］認(rèn)為氣虛導(dǎo)致溫煦失職是此病發(fā)病的關(guān)鍵，故在常規(guī)護(hù)理下，運(yùn)用溫陽(yáng)益氣法，以主溫陽(yáng)益氣黨參、黃芪，活血通絡(luò)紅花、川芍，以及細(xì)辛、歸尾擬方，1個(gè)月后總有效率96.4%遠(yuǎn)高于常規(guī)護(hù)理組的67.8%。亦有學(xué)者從健脾運(yùn)濕角度進(jìn)行論治，如郭安樂(lè)等［13］運(yùn)用耳穴壓豆、艾灸涌泉、健脾運(yùn)濕方劑預(yù)防水腫300例患者，發(fā)病率在術(shù)后3個(gè)月為3.2%、6個(gè)月為14.2%、12個(gè)月為21%，低于其他文獻(xiàn)數(shù)據(jù)術(shù)后3個(gè)月4.7%、6個(gè)月23.6%、12個(gè)月37.7%發(fā)病率。

2 皮下積液

皮下積液是指手術(shù)部位出現(xiàn)局限性隆起或波動(dòng)性腫塊，穿刺抽出不凝固性液體。作為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為6%～42%［14］。中醫(yī)藥改善體質(zhì)預(yù)防積液文獻(xiàn)較多。劉紅梅［15］認(rèn)為病因病機(jī)在于患者氣血精元耗損，無(wú)法推動(dòng)血液流動(dòng)，繼而出現(xiàn)瘀血痰濕停滯，故常規(guī)負(fù)壓吸引、加壓包扎等護(hù)理上加防己茯苓湯加味來(lái)預(yù)防，對(duì)比常規(guī)組其皮下引流量、拔管時(shí)間、皮下積液發(fā)生率等，證明實(shí)驗(yàn)組具有臨床療效（P＜0.05）。劉涌濤［16］也運(yùn)用防己茯苓湯加減重復(fù)試驗(yàn)，得出觀察組皮下積液發(fā)生率14.3%低于對(duì)照組42.9%，引流量、拔管時(shí)間有差異性（P＜0.05）。而陳桂芬［17］則認(rèn)為由于脾主運(yùn)化水液，預(yù)防關(guān)鍵在于恢復(fù)脾胃的受納健運(yùn)，當(dāng)用歸芍四君子湯補(bǔ)氣生血、健脾祛濕，對(duì)照普通治療護(hù)理組，其皮下積液的發(fā)生率3.3%顯著低于對(duì)照組20%，胸壁引流管、腋下引流管也有明顯差異（P＜0.05）。而馬勝等［18］也以健脾化痰立法，所用方藥含健脾益氣之人參、黃芪、大棗、茯苓、白術(shù)，燥濕祛痰的半夏、郁金、蒼術(shù)，利水消痰的薏苡仁、葶藶子，利水通絡(luò)的王不留行、路路通等，加減治療而獲良效。

3 皮瓣壞死

皮瓣壞死發(fā)生率為10%～60%，臨床上一般認(rèn)為發(fā)生原因是皮瓣供血不足，影響因素包括皮瓣張力過(guò)大、電刀使用不當(dāng)、縫合切口間距太小等［19］。中醫(yī)多認(rèn)為其屬于“瘡瘍”范疇。周永華［20］以累及真皮壞死最大徑將壞死程度分為輕中重三期，試驗(yàn)組運(yùn)用丹參點(diǎn)滴加酒精濕敷預(yù)防，對(duì)照組僅用酒精濕敷，7d后試驗(yàn)組皮瓣壞死率71.8%，顯著低于對(duì)照組的88.9%，重度皮瓣壞死比例3.6%也顯著低于對(duì)照組40.6%（P＜0.01）。艾日岱等［21］以生理鹽水濕敷和以黃柏、連翹、金銀花等組成的復(fù)方黃柏液濕敷對(duì)比，試驗(yàn)組的壞死率僅為9%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的20%，壞死程度也更輕。而張麗秀［22］則把病程分為兩個(gè)階段，前期在壞死皮瓣上用三黃膏加十一方酒去腐生肌、后期壞死組織脫落長(zhǎng)出肉芽后再以生肌玉紅膏外敷，兩天換藥一次，治療20周后，12例患者全部治愈。

4 失眠

60%的乳腺癌患者會(huì)發(fā)生睡眠障礙［23］，而且失眠往往伴隨乳腺癌患者的治療全過(guò)程，甚至痊愈后還存在［24］。中醫(yī)認(rèn)為失眠病機(jī)為多因素導(dǎo)致的陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰。如賈英麗等［25］認(rèn)為癌癥患者多因思慮導(dǎo)致心脾兩虛，故治療組25人以補(bǔ)法刮痧百會(huì)、四神聰、安眠、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、心俞、脾俞穴配合酸棗仁湯與歸脾湯加減，對(duì)照組則單純應(yīng)用歸脾湯合酸棗仁湯加減，以4周為1療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效顯示治療組25人總有效率92%，對(duì)照組總有效率80%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳娟等［26］結(jié)合臨床ESMO分期和病史，辨證論治并以失眠嚴(yán)重程度指數(shù)為參照，以辨證為肝郁發(fā)熱的典型病例，在一診給予每日一劑丹桅逍遙散合酸棗仁湯16日后，二診辨證去牡丹皮、知母加秦艽、天麻、懷牛膝，三診守方30劑后得以痊愈。而陳夢(mèng)鴿等［27］運(yùn)用藥理知識(shí)，將吳茱萸粉貼敷涌泉穴與失眠穴連續(xù)4周，其痊愈率47.92%和總有效率93.75%明顯高于連續(xù)服用艾司唑侖的對(duì)照組的25.00%和75.00%。覃霄燕等［28］將肝郁脾虛型配合耳穴壓豆治療，對(duì)照組給予艾司唑侖片口服治療。治療10日后治療組總有效率為91.1%高于對(duì)照組總有效率為79.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

隨著乳腺癌的生存期不斷提高，患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量也越來(lái)越得到重視。并發(fā)癥不但影響著患者乳腺癌的后續(xù)治療，還會(huì)直接損傷其心理狀態(tài)和生存質(zhì)量。通過(guò)文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)在并發(fā)癥的防治上，中醫(yī)藥治療都有著較明顯的效果，對(duì)于現(xiàn)代綜合防治是非常良好的輔助補(bǔ)充。然而，我們也可以發(fā)現(xiàn)其中的許多不足之處，例如對(duì)于中醫(yī)藥更多是關(guān)注療效，對(duì)于具體機(jī)制并沒(méi)有深入研究；對(duì)于疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)分析，多數(shù)沒(méi)有涉及女性和乳房的特殊生理功能，只是單純的從手術(shù)后氣血虧損來(lái)進(jìn)行討論；也并沒(méi)有討論患者術(shù)前術(shù)后的體質(zhì)，設(shè)計(jì)分組時(shí)多是從年齡、手術(shù)術(shù)式等。因此，在術(shù)后并發(fā)癥的防治上，需要中醫(yī)藥多角度的分析疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，不斷深入實(shí)踐總結(jié)后得到統(tǒng)一的病因病機(jī)理論，臨床上再結(jié)合患者自身體質(zhì)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)出最適合患者的方案。

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