★ 鐘麗 張富強（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東 深圳 58034；.深圳市福田區(qū)慢性病防治醫(yī)院 廣東 深圳 58048）

人生長于天地間，必然受到天地的制約、影響，正如《素問·寶命全形論》所云：“人以天地之氣生，四時之法成?！惫省鹅`樞·歲露論》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！倍梭w五臟中又以肺最受影響，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說的“天氣通于肺”是也?？人宰鳛榉蜗导膊∽畛Ｒ姷陌Y狀之一，受到四時氣運變化的影響尤其深刻。因此臨床中診治咳嗽時常常繞不開關(guān)于時間的辨證。

1 咳嗽的時辰辨證

咳嗽的時辰辨證是根據(jù)在不同時辰里人體陰陽的消長盛衰、咳嗽的輕重不一，辨別邪氣寒熱屬性進而指導(dǎo)臨床的一種辨證方法。其著眼點在于人體陽氣的運行特點，《中藏經(jīng)》就明確指出人體晝夜的陰陽運轉(zhuǎn)的變化規(guī)律：“陽始于子前，末于午后；陰始于午后；末于子前；陰阻盛衰各有其中，更始更末，無有休止?！惫士纱致詫⒁粫円狗譃樗膫€階段，如《素問·金匱真言論》曰：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也?！笨人缘臅r辰辨證也由此而展開。

1.1 上午咳 上午咳多屬火?！兜は姆āた人浴吩唬骸吧习肴斩嗨哉?，此屬胃中有火。”因為上午為陽氣升騰之時，易助陽邪傷肺致咳嗽加重，多伴有口干、咽痛，痰黃稠等熱性，方藥用石膏、知母等白虎湯類方清降火熱之邪為主。反之，若上午咳嗽減輕者，則為寒飲，此為陽長陰消之故，臨證時可供參考。

1.2 下午咳 下午咳多為陽邪傷陰。古代醫(yī)書多指出午后咳有陰虛的特點，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷四十四咳嗽門》曰：“午后嗽多者，屬陰虛。”未說明陰虛的來由，據(jù)臨床所見，午后咳的陰虛多由陽邪作祟所致。原理是下午本為陰長之時，火熱傷陰以致陰血不足以潤肺，肺燥邪擾則咳嗽。治療宜用四物湯補陰血，兼黃柏、知母、玄參等藥物潤降以收功。

1.3 黃昏咳 在這里“黃昏”指的是上半夜，即酉至亥時（17～23時）。古人之所以用“黃昏”稱之，是因為古代的夜間活動少，一般入夜即睡覺，故用黃昏代替上半夜。黃昏咳劇多為虛火，《血證論·咳血》曰：“黃昏咳嗽，為陽將入陰，浮火不能內(nèi)斂，入肺而咳?！奔匆苑纹⒒蚰I陽虛為本，浮火為標(biāo)，此類咳嗽不適合用清熱類藥物，多在溫陽基礎(chǔ)上，配以五味子、五倍子等藥物降斂虛火。

1.4 半夜咳 半夜咳嗽要兩分，一為陰虛。半夜陽長陰消，若肺陰受損，或腎陰虧虛，不能上滋肺金，則肺失滋潤，氣逆為咳。多表現(xiàn)為久咳，無痰或少痰，咽干隱痛難忍，如《幼幼集成·咳嗽證治》云：“咳而久不止，并無他證，乃肺虛也。”即是指此類陰傷之咳。肺陰虛用補肺湯；腎水不足者，用六味地黃丸加減。二為寒飲，寒飲為陰類，半夜陽氣初長不足以制之，入夜則凝聚，阻礙肺氣而咳，至日中得陽化則咳減。臨證時若肺陽不足為主則用苓甘五味姜辛湯；脾陽不足則用苓桂術(shù)甘湯；腎陽不足則用金匱腎氣丸化裁。

1.5 清晨咳 嗽清晨起床前后咳嗽加劇多為有形之邪阻滯，朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》中認(rèn)為是“胃中食積”，而林珮琴在《類證治裁》中則認(rèn)為是“宿痰”。兩者臨床中均常見，原理是早晨人清醒后，肝臟抒發(fā)元氣至周身，人體才能活動。但內(nèi)有宿痰或食積阻滯（多為肺脾氣虛所致），肝氣舒展受阻，機體欲清氣道而上逆為咳，咳后有形之邪被咳出或移居一隅，無礙元氣疏布則咳嗽消失。故病機以脾肺氣虛、宿痰食積，肝氣不暢為主，治宜健脾肺、化痰食、理肝氣，化痰以二陳湯，消食以萊菔子、焦三仙為主化裁，有形之邪消散即咳止。另有一種痰飲為患的咳嗽，也表現(xiàn)晨咳明顯，但與時辰無關(guān)，主要是因為痰飲流動性較大，體位改變時痰飲流動，刺激氣道而致咳，故其咳嗽不止在清晨，凡人體起、臥，甚至坐、立皆可導(dǎo)致咳嗽加劇，此單單降逆化痰即可，方用三子養(yǎng)親湯化裁。

1.6 子（午）時咳 子午時是陰陽的轉(zhuǎn)折點，子為陰退陽進，午為陽退陰進。故子午時咳嗽發(fā)作頻繁常提示陰陽失調(diào)，為氣機的升降中樞紊亂，臟腑辨證當(dāng)歸于脾氣虛弱，肝膽不寧，陰陽失調(diào)。臨證時多見脾氣虛弱癥候，如面色咣白，倦怠乏力，頭暈心悸，舌淡苔白，脈弦細(xì)［1］。《金匱要略心典》謂：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！比艏嬗锌诳嘌矢赡垦５劝Y見者，則辨證偏于膽氣不舒，郁而化火，可用小柴胡湯和桑白皮湯加減調(diào)和表里［2］。若兼有睡眠差，易醒，多夢，脾氣急躁等癥見者，辨證偏于肝經(jīng)陰血虧虛，肝氣郁滯所致陰陽不相順接，可用烏梅丸加減調(diào)和陰陽。

以上的時辰辨證主要以肺臟病變?yōu)橹?，此外尚有它臟病變?yōu)橹鲗?dǎo)致咳嗽者，與時間的關(guān)系表現(xiàn)為每日在氣血運行的某經(jīng)的特定時間里咳嗽突起或加劇。方法用子午流注法測的某經(jīng)病變，以治療該經(jīng)藥物為主，配伍肺臟咳嗽的藥物，在預(yù)測的發(fā)病前半個時辰左右服藥，效果顯著。

2 咳嗽的四時辨證

雖說是一年只有四季，但具體到人體則為五臟。因為每季末十八天是季節(jié)間轉(zhuǎn)變時期，為長夏所主，在臟應(yīng)脾。即《素問·太陰陽明論》所曰的“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治”。五時通過相應(yīng)的五臟而致病，即《素問·咳論》所曰的“五臟各以其時受病”?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒則邪氣凝而不出；太熱火爍金而動血；太潤則生痰飲；太燥則耗精液；太泄則汗出而陽虛；太濕則氣閉而邪結(jié)。”

2.1 春時多風(fēng)溫咳嗽 春三月，發(fā)陳（推陳出新）的季節(jié)，應(yīng)厥陰風(fēng)木主令，此時陽氣上升，風(fēng)熱之邪偏盛，易感風(fēng)溫而致咳嗽。風(fēng)性主動、輕揚開泄、善行數(shù)變，溫邪也是陽邪，可灼熱傷津，風(fēng)溫相合，首先犯肺，肺失清肅，故而咳嗽。風(fēng)溫起病較急，多有傳染性，臨床多可見惡風(fēng)，頭痛、汗出、咽痛口渴，舌紅苔黃，脈浮數(shù)帶弦等癥。治療遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”。用方可根據(jù)病情的輕重給予溫病的辛涼三劑（桑菊飲、銀翹散、麻杏石膏湯），具體用藥以辛味疏風(fēng)為主，但“冬傷于寒，春必病溫”，春季常見伏氣發(fā)病，此以溫?zé)嶂盀橹?，用藥則要涼透，用升降散。若癥見咳嗽牽引脅肋疼痛（多在左邊），乃肝木之氣生發(fā)太過，木火刑金所致，又應(yīng)適當(dāng)加入疏肝理氣之品，如旋復(fù)花、佛耳草、款冬花等。若純咽癢咳嗽，噴嚏多，西醫(yī)謂過敏性，也是春季肝氣疏發(fā)太過，用脫敏煎化裁。

2.2 夏時多暑咳 夏三月，蕃秀（萬物繁盛）的季節(jié)，少陰君火主令，在天為熱，在地為火，其性為暑。夏暑陽火加臨，引動相火，灼傷肺氣，煎迫肺陰，以致咳嗽［3］。癥見：咳嗽少痰，身熱、汗出、口渴較甚，面紅目赤，舌紅，脈滑數(shù)，寸尤甚。暑月多見，直待秋天時轉(zhuǎn)涼，氣降收斂，肺氣得平，暑咳才止。治療以清暑熱、宣肺降逆為法，清暑可仿香薷飲或清暑益氣湯意，宣肺降逆需借雷少逸所創(chuàng)清暑法，藥用牛蒡子、桑葉、枇杷葉、苦杏仁、（川）貝母、馬兜鈴、瓜蔞、桔梗等。犯暑咳者多為陰虛陽盛者，即經(jīng)言陽勝“能冬不能夏”也，治療中常要顧及斂陰瀉相火，藥用五味子、白芍、山茱萸、牡丹皮、澤瀉等。到深夏時，暑邪又多兼濕濁，在方藥中又要融入六一散來清暑利小便方才效佳。

2.3 秋時多燥咳 秋三月，容平（平定收斂）的季節(jié)，陽明燥金主令，西風(fēng)肅殺，天氣以急，燥氣以行。葉天士曰：“燥氣上受，先干于肺，令人咳嗽。”發(fā)為燥咳。癥見干咳無痰，或少痰而粘，痰中易帶血絲，口鼻咽喉干燥，聲音嘶啞，舌苔少而干，右脈數(shù)大。臨證之間，常以秋分為界，分為溫燥和涼燥。其治療均以“燥者濡之”為治則，遵《素問·至真要大論》的“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛”為原則，以宣透與涼潤為兩大法。方劑用吳鞠通的杏蘇散來治療涼燥，桑杏湯來治療溫燥。若燥甚者則用喻氏清燥救肺湯，若燥邪不甚而陰虧明顯者則仿葉天士的清潤養(yǎng)陰、甘寒潤燥法，藥用北沙參、天冬、麥冬、蘆根、梨汁、梨皮、蔗漿、貝母、杏仁等。

需要注意的是，燥咳不單單秋季多見，現(xiàn)如今像溫室效應(yīng)，暖冬增加或素體陰虛、熬夜、嗜食辛辣火鍋、抽煙、教師等人群亦多可見木火刑金而致燥咳［4］。這些均可參照秋時燥咳的治法來治療。

2.4 冬時多寒咳 冬三月，閉藏（萬物蟄藏）的季節(jié)，太陽寒水主令，氣候寒冷。寒邪最易傷肺，《素問·咳論》曰“形寒飲冷則傷肺”是也，肺臟被寒襲則失其宣降功能而作咳。又肺有通調(diào)水道的功能，一旦肺臟受邪，水濕困滯脾胃，凝聚為痰，肅降無力，則加重了咳嗽的癥狀。故臨床上，咳嗽中以寒邪最多，不惟在冬季，任何時咳嗽都有可能兼夾寒邪，致使咳嗽變化多端，易扎根引起宿病如哮喘、肺脹等。寒咳臨床上常見咳聲重濁，咳痰清稀，鼻流清涕，惡風(fēng)畏寒，身疼頭痛，口淡不渴，舌質(zhì)淡苔薄白或白潤等癥狀。其治療最為復(fù)雜多變，歷代留下許多治療寒咳的名方，如以散寒宣肺止咳為主的止嗽散、三拗湯、金沸草散等；伴表證佐以疏風(fēng)解表的麻黃湯、華蓋散等；及以蠲痰化飲為主的小青龍湯、二陳湯等等。冬季易出現(xiàn)寒包熱象的咳嗽，則宜用麻杏石甘湯或小青龍湯加石膏；再進一步則會出現(xiàn)寒熱錯雜的情況，此時就要用黃連溫膽湯化裁。

2.5 長夏多濕咳 長夏，“寄旺于四季之末，各十八日”［5］，為太陰濕土主令。長夏的濕邪，不止傷于雨露，更多的是季節(jié)轉(zhuǎn)換造成脾陽運化功能受阻所產(chǎn)生的內(nèi)濕。“濕”性粘滯，肺被濕羈，則肺氣難以宣發(fā)和肅降；“濕”為陰邪，最易耗傷陽氣，多兼夾它邪，故其病理特點往往導(dǎo)致病情復(fù)雜，纏綿難卻［6］。濕咳癥見：咯痰多粘稠，胸悶不舒，口中發(fā)粘，甚則口苦，食欲不振，肢體困重，頭目不清，大便粘膩不爽，舌苔厚膩，脈濡或滑。濕咳的治療以祛濕為先?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，濕邪也是以溫燥為主，故首重運脾化濕，如苓桂術(shù)甘湯或平胃散合二陳湯；其次要提肺理氣，用麻黃、紫菀、桔梗、枳殼、厚樸等；再者濕性重濁，易從下焦出，可適當(dāng)加入瓜蔞、冬瓜仁、茅根、蘆根等分利二便；最后濕邪易從熱化，用藥需適當(dāng)加入涼藥預(yù)防化熱。

相對來說，新感咳嗽與季節(jié)變化關(guān)系比較大；而咳嗽遷延日久入里后，多隨氣血晝夜循環(huán)流注而呈現(xiàn)出時辰規(guī)律。故咳嗽的時間辨證，表證者當(dāng)注意季節(jié)氣候變化，而里證者應(yīng)注重晝夜時辰規(guī)律。當(dāng)然這些結(jié)論都是相對的，例如食積導(dǎo)致的咳嗽多在清晨，但并不是每一例食積咳嗽均在清晨加劇，“胃不和則臥不安”，若食積較多影響睡眠后，又會出現(xiàn)類似陰虛的半夜咳，此時就要根據(jù)痰多口臭，舌苔厚膩來鑒別。因此，在臨床時要知常達變，也不能過于拘泥［7］。正如張景岳所言：“若當(dāng)其時而非其病，及時證有不相合者，又當(dāng)舍時從證也。”

［1］皮后炎.時間性疾病治驗3則[J].中國中醫(yī)藥信息雜志, 2010,17(4):83-83.

［2］姜建國, 李嘉璞, 李樹沛.李克紹學(xué)術(shù)經(jīng)驗輯要[M].濟南:山東科技出版社, 2003:71-82．

［3］周銘心，張惠珍.暑咳證治[J].新疆中醫(yī)藥, 1999, 17(3):48-50.

［4］張云芳，張明，暢達.暢達教授治療燥咳臨床經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),2017, 38(2):249-251.

［5］黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書[M].太原:山西科學(xué)出版社, 2010:635．

［6］施紅, 張穎.邵長榮治療濕性咳喘臨床經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 1999, 13(3):17-19.

［7］肖世武, 肖正安.兒童咳嗽與時辰關(guān)系的調(diào)查研究:601例病例分析[J].成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 1991, 14(2):13-17.