★ 朱德建 陸曙（1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210023；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 無錫 214071）

冠心病是危害人類健康的常見病，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，常引發(fā)心律失常、心力衰竭，甚至導致心源性休克的發(fā)生。陸曙是南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，博士生導師，無錫市名醫(yī)、市首席醫(yī)師之一，為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師。其擅長中西醫(yī)結合防治心血管疾病，精于中醫(yī)養(yǎng)生、冬季膏方調(diào)理及失眠的治療。在黃芪及其成分研究、冠心病易損斑塊、高血壓內(nèi)皮功能障礙、擴張性心肌病的心肌抗體、病毒性心肌炎的心肌肌漿網(wǎng)鈣泵、中藥鈣超載心肌細胞損傷等中醫(yī)藥科研方面，部分居國內(nèi)領先水平。其還創(chuàng)制了院內(nèi)制劑“降防保心膠囊”用于治療高血壓性心臟病、“交泰調(diào)脈方”用于防治動脈粥樣硬化及相關心血管疾病。陸師臨證數(shù)十年，對冠心病的治療積累了豐富的經(jīng)驗，本文對此進行了部分整理，以饗同道。

1 溯古求今 細審病機

冠心病歸屬于胸痹、心痛范疇，前人多以正虛邪盛論述，如《金匱要略·胸痹短氣病脈證治》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其虛也?！睆娬{(diào)了以上焦陽氣虛為本，下焦陰寒盛為標，陰乘陽位，痹阻胸陽，發(fā)為胸痹。多年來，各醫(yī)家在理論、實踐不斷循環(huán)中，加深了對冠心病的病因病機的理解。陳可冀從“血瘀、瘀毒從化”論述，從事血瘀證的研究，自創(chuàng)復方冠心II號，在臨床上廣泛運用，認為“瘀、毒”從化聯(lián)合是本病的基本病因；鄧鐵濤從“心脾、痰瘀相關”論之，強調(diào)脾胃在該病發(fā)生發(fā)展中的作用，結合嶺南地域的特點，認為嶺南土地卑薄，氣候潮濕，得出了廣州地區(qū)人群冠心病以“心脾氣虛、痰瘀阻絡”為主證型的規(guī)律；吳以嶺從“絡病”立論，將絡病理論引入胸痹，認為胸痹病位在心之絡脈，心之絡脈瘀滯或猝然攣急，可發(fā)為胸痛；曹洪欣崇陽虛血瘀，韓學杰尚痰瘀，丁書文尊熱毒，百家爭鳴，各有特色。

陸師認為“郁”與胸痹密切相關。郁者，滯留不通，結聚而不得發(fā)越者；皆是氣機郁滯，升降出入失常所致。概而論之，郁為病因或病機，郁證為氣機郁滯所致的病證。郁證的論述首見于《素問·六元正紀大論》，其中記錄了五郁：木、火、土、金、水郁；《丹溪心法》載有六郁：氣、血、痰、火、濕、食郁，并創(chuàng)有越鞠丸治之。胸痹的發(fā)病也與情志失調(diào)密切相關。郁證，現(xiàn)代醫(yī)者多從情志怫逆而致內(nèi)傷，其實郁證應包含兩個方面：因郁致病、因病致郁。古人也早有敘述，張景岳提出：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！币蛴糁虏。橹静凰?，氣機不暢，影響心主血脈，致血行不暢，脈絡阻滯，可發(fā)為胸痹。如《靈樞·口問篇》曰：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，《難經(jīng)·四十九難》亦曰“憂愁思慮則傷心”。郁可致實性胸痹，如《證治匯補》載：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛”；也可致虛性胸痹，如《太平圣惠方》云：“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之”。隨著社會的發(fā)展，人們生活方式的改變?，F(xiàn)代人面臨著學習負荷重，工作競爭激烈，精神壓力大，情志不舒，肝失疏泄，血行不暢而瘀滯，津液停聚成痰飲。血瘀、痰飲作為病理產(chǎn)物，又可作為郁證的病因。濁停阻氣，血滯礙氣，郁證與痰濁、血瘀密切相關，反復作用。此外，還有醫(yī)家認為，痰飲與血瘀也可互相轉化、相互影響，如《回春錄·內(nèi)科·痰飲》記：“初則氣滯以停飲，繼則飲蟠而氣阻，氣既阻痹，血亦愆其行度，積以為瘀”，《血證論·瘀血》載：“血積既久，亦能化為痰水”。因病致郁，臟腑失調(diào)，氣血郁滯，而致情志病變。胸痹反復發(fā)作，遷延不愈，可致憂思惱怒、惴惴不安，以致肝氣郁結、心神不寧，引發(fā)郁證。因郁致病和因病致郁是郁證的兩種表現(xiàn)方式，在胸痹的發(fā)生發(fā)展過程中，互相影響，互相作用，互為因果。

2 治法及用藥

陸師認為，“郁”為冠心病的重要病機，氣郁為主導，因此當以“行氣解郁”為大法，貫穿始終。處方時常以經(jīng)方“越鞠丸”為基礎方，藥用：醋香附、川芎、焦梔子、六神曲、炒蒼術。香附性平，味辛微苦，主入肝經(jīng)氣分，理氣解郁，辛苦疏泄以平肝氣之橫逆，醋炙增強止痛力，《本草求真》贊之“專屬開郁散氣”。川芎，古稱“芎”，辛散溫通，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣，為“血中之氣藥”“上行頭目，中開郁結，雖入血分，又去風，調(diào)氣”（《本草匯言》）。梔子味苦性寒，苦清寒降，清泄三焦火邪，炒焦偏于入血分，而湊涼血止血之功，以治火郁。神曲甘溫健脾，功擅消食化滯、理氣化濕，又能解表、疏散郁熱，“消食下氣，除痰脹滿諸氣”（《本草綱目》）。蒼術性辛、苦，味溫，苦溫燥濕，辛香健脾，以治濕郁。五藥合用，諸藥相佐，理氣為主，氣機通暢，則痰郁自消、六郁諸癥自解。本方諸藥大都溫燥行散，對于五心煩熱、骨蒸潮熱、盜汗、脈細數(shù)或面色淡白、唇甲色淡無華、神疲乏力等陰血虧虛者慎用。臨證時應靈活應用，對脈弦緊、氣機郁結者，酌加厚樸、枳殼；對舌氣青紫、脈澀之血郁重者，加用紅花、赤芍、丹參、降香；對舌紅苔黃膩者，加連翹、黃連；對胸悶胸痛、頭昏沉重、脈滑者，可加瓜蔞皮、法半夏、薤白頭；對頸項不舒、血管搏動性頭痛者，加葛根；對腰酸、耳鳴、脫發(fā)者，加野料豆、楮實子；對精神恍惚、精神難以集中者，加淮小麥、甘草；對咽干口燥、脈弦細、虛熱內(nèi)擾失眠者，加酸棗仁、生酸棗仁、知母；對不寐、心腎不交者，加黃連、肉桂；對虛煩不得眠者，加淡豆豉；隨證加減。

3 衷中參西

現(xiàn)代醫(yī)學認為情感障礙與冠心病的發(fā)病相關，1977年國際心肺和血液病學會上提出，A型性格是罹患冠心病的獨立危險因素，A型性格的人大都急躁易怒，易精神緊張，個性強，容易沖動。目前，西方醫(yī)學將情感障礙多歸類于抑郁焦慮范疇。進入21世紀后，發(fā)現(xiàn)社會環(huán)境、心理、生活方式對人類健康有著深遠影響，而生物醫(yī)學模式分割了整體，于是逐步建立了生物-心理-社會醫(yī)學模式。近年來，我國對心血管疾病防治，提倡“雙心醫(yī)學”模式。胡大一教授曾經(jīng)多次在公開演講中提到“健康從心做起”，此處的“心”應有兩層意義：心臟和心理。上海的一項調(diào)查顯示，冠心病患者中焦慮、抑郁發(fā)病率較高，焦慮更加明顯，焦慮癥狀的患者為69%～70.4%，抑郁癥狀的患者為52.1%～63.4%［1］。山東濟南的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)住院冠心病病人患者中，抑郁發(fā)生率51.96%，焦慮發(fā)生率48.04%，抑郁、焦慮并存的發(fā)生率45.10%，并且得出神經(jīng)質(zhì)和精神質(zhì)與抑郁、焦慮呈正性相關的結論［2］。心血管疾病常合并心理障礙，對于這類人群，需要綜合模式—“雙心醫(yī)學”模式管理，既要治療軀體疾病，又要干預精神心理［3］。目前對于心理障礙的患者，西醫(yī)主要治療是抗抑郁焦慮藥物的使用，但存在明顯的缺陷，對心血管疾病的不良反應明顯，常見的副作用有低血壓和心律失常；其次還有一定的成癮性；還有在首次治療中至少在一半患者中療效不佳。中藥治療冠心病合并抑郁焦慮癥狀，可明顯發(fā)揮它的優(yōu)勢，療效好，反應少，成為另一選擇。

中藥藥理學研究發(fā)現(xiàn)，組成越鞠丸的中藥可以通過多種機制作用于心血管系統(tǒng)。香附臨床應用廣泛，香附飲片及中成藥香附丸均被第一部《中國藥典》收錄。香附主要成分為揮發(fā)油、生物堿、黃酮類等，有抗炎、分解離體脂肪、降血糖及保護肝細胞功能等作用，其水溶液還具有減慢心率降低心肌耗氧、降低血壓及強心作用［4］。川芎主含生物堿、酚類及揮發(fā)油，能擴張冠狀動脈、改善心肌血供、抑制血小板凝聚、抗血栓，并能顯著及持久降壓；川芎對血小板聚集抑制率最高為30.49%，能延長凝血時間、凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間，顯著降低血漿粘度及紅細胞聚集［5］。目前蒼術的藥理作用有：抑制血管緊張素抑制酶活性，與降壓藥物ACEI類在降低血壓方面有著相似作用，且降壓平穩(wěn)；降低超氧化物歧化酶活性，從而縮小心肌梗死的范圍，改善血心肌再灌注損傷［6］。梔子抗氧化、清除自由基、抗血管炎癥、抑制平滑肌細胞增殖、保護內(nèi)皮細胞、抗栓以防治動脈粥樣硬化、冠心病及冠脈支架植入術后再狹窄［7］。

4 病案舉例

患者陳某，男，47歲，2016年7月30日因“反復胸悶胸痛半年余，再發(fā)1周”就診。既往住院查心電圖：室性早搏，T波改變。心臟彩超：LVEF60%，左右房室內(nèi)經(jīng)均正常，左室心尖部，各節(jié)段均肥厚15～20mm，肥厚心肌回聲不均勻，余室壁不增厚，左室流出道未見明顯梗阻。冠脈CTA：患者心率控制差，血管局部錯層偽影；右冠動脈見多發(fā)鈣化，管腔輕度狹窄；右冠起始段似見低密度充盈缺損；左冠狀動脈前降支、對角支、回旋支、鈍緣支多發(fā)鈣化斑塊，伴局部管腔低密度充盈缺損，管腔輕中度狹窄。左冠前降支中段局部壁冠可能。右冠狀動脈優(yōu)勢型心臟。目前服用美托洛爾緩釋片23.75mg/天?？滔拢盒貝炐赝?，嘆氣，偶有頭暈，視物晃動，行走欠穩(wěn)，納可，二便調(diào)，夜寐欠佳，苔白膩，質(zhì)紫暗，脈弦滑。證屬肝郁痰瘀、心脈失調(diào)。治以疏肝理氣、活血化濁、調(diào)和心脈。處方：川芎10g，醋香附10g，炒蒼術10g，六神曲10g，焦梔子10g，法半夏10g，瓜蔞皮10g，薤白頭10g，葛根30g，紫丹參10g，炙甘草6g。7劑代煎，每日1劑，濃縮小包90mL，2包分早晚飯后溫服。1周后復診，胸悶胸痛較前好轉，頭暈不顯，自覺腹脹，喉嚨緊縮感。續(xù)予上方，去葛根、炙甘草，加厚樸5g、枳殼10g調(diào)理，后門診隨訪，胸痛少有發(fā)作。

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