公立醫(yī)院應收醫(yī)療款的管理問題探討

2018-02-13 02:53:40楊正云

現(xiàn)代醫(yī)院 2018年10期

楊正云亓瑩

公立醫(yī)院應收醫(yī)療款，是指醫(yī)院在開展業(yè)務活動過程中形成的債權，指醫(yī)院應該收取而尚未收回的門診病人和出院病人的醫(yī)療費用，包括門診、出院病人欠費，公費醫(yī)療、醫(yī)療保險機構欠費。應收醫(yī)療款是醫(yī)院重要的流動資產(chǎn)的一部分，該科目余額占公立醫(yī)院醫(yī)療收入15%以上，壞賬比例達5%。在當前醫(yī)療保險機構結算管理辦法以及公立醫(yī)院應以社會效益為宗旨的要求下，公立醫(yī)院應收醫(yī)療款逐年增多，部分醫(yī)院由于應收醫(yī)療款金額較大，造成長期拖欠藥品、耗材等供應商款項，不僅不利于行業(yè)的良性發(fā)展，也給醫(yī)院增加了管理成本及財務風險，影響了醫(yī)院的正常運營，應該引起醫(yī)院管理人員的高度重視。

1 公立醫(yī)院應收醫(yī)療款管理不善引發(fā)的弊端

1.1 應收醫(yī)療款會造成醫(yī)院資金被長期占用，降低了資金利用率，影響醫(yī)院資金的周轉率，進而導致醫(yī)院經(jīng)營實際問題被掩蓋。

1.2 虛增醫(yī)院當期業(yè)務收支結余。由于醫(yī)院的記賬基礎是權責發(fā)生制，因此，醫(yī)院賬面利潤的增加并不表示能如期實現(xiàn)現(xiàn)金流入。醫(yī)院會計制度要求醫(yī)院按照應收賬款余額的百分比來提取壞賬準備，這就會給醫(yī)院帶來很大的損失。因此醫(yī)院應收醫(yī)療款的大量存在，虛增了賬面上的業(yè)務收入，在一定程度上夸大了醫(yī)院經(jīng)營成果，增加了醫(yī)院的風險成本。

1.3 應收醫(yī)療款在清收過程中，迫使醫(yī)院不得不投入大量的人力、物力和財力。如訴訟費、律師費都是由債權方先行墊付，同時清收工作也很難使全部債權得到清償，因此給醫(yī)院帶來沉重的負擔。

1.4 輕易造成醫(yī)院資產(chǎn)不實。應收醫(yī)療款在資產(chǎn)負債表中，是構成醫(yī)院總資產(chǎn)的項目之一。假如應收醫(yī)療款中長期存積的壞賬多、醫(yī)院總資產(chǎn)的水分含量大，而通過資產(chǎn)負債表反映的醫(yī)院總資產(chǎn)實質與形式將不一致。

2 公立醫(yī)院應收醫(yī)療款管理中存在的主要問題

2.1 管理制度不夠健全，職責不明確

筆者曾多次參加某省公立醫(yī)院綜合績效考核，了解到相當一部分醫(yī)院應收醫(yī)療款管理不到位，缺乏相應的管理制度，造成應收醫(yī)療款缺乏內部監(jiān)督機制，從而使醫(yī)院的應收醫(yī)療款收款不及時，三年以上的應收賬款較常見，甚至發(fā)生死賬、呆賬。應收醫(yī)療款管理職責不明確，醫(yī)院相關的職能部門對應收醫(yī)療款的管理認識不夠，態(tài)度不積極，管理運行機制存在問題，醫(yī)院職能部門和業(yè)務部門認為應收醫(yī)療款管理是財務部門的事情，造成欠費審批、催收、結算等管理流程和關鍵環(huán)節(jié)上未給予有效的配合。

2.2 內部控制不到位，相關的業(yè)務和事項未實施有效的內控措施

醫(yī)院未建立健全應收醫(yī)療款管理制度，缺乏欠款催收機制，內部控制措施不足，主要表現(xiàn)在不相容職務分離控制、授權審批控制、應收醫(yī)療款記錄控制、賬實核對控制、結算起止時間控制五個方面措施。公立醫(yī)院應收醫(yī)療款產(chǎn)生的原因主要為當?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險中心對各醫(yī)療機構不能及時補償、三無病人及政府性救助及突發(fā)性衛(wèi)生事件形成的欠費、低收入人群的逃費、醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛造成的欠費等，上述欠費產(chǎn)生的原因有部分屬于醫(yī)院不可控因素，在授權審批、記錄、定期賬實核對等方面在醫(yī)院相關部門之間沒有明確的分工。這種情況直接造成應收醫(yī)療款存在記錄和實際不相符，有相當數(shù)量的醫(yī)院HiS系統(tǒng)發(fā)生的醫(yī)療收入與財務記錄不相符，財務部門未能及時掌握欠款信息，造成應收未收，導致單位利益受損的風險。另外賬齡超過三年以上的醫(yī)保結算差額、醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛欠費、三無病人欠費等陳年爛賬現(xiàn)象相當普遍。

2.3 會計核算不規(guī)范，明細科目設置不科學

醫(yī)院一般在“應收醫(yī)療款”科目下設置應收門診病人、出院病人醫(yī)療保險機構等二級明細科目。對于門診和住院病人由于醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛、三無病人及政府性救助及突發(fā)性衛(wèi)生事件形成的欠費、低收入人群的逃費等原因造成的欠費未能設置明細科目進行清晰的核算，造成滾存的應收醫(yī)療款余額變成一筆糊涂帳，由于權責關系不清晰，最后形成呆賬、壞賬，這是其一。其二，應收醫(yī)療款確認不全面、不及時。醫(yī)院存在對醫(yī)療糾紛、惡意逃費、三無病人等發(fā)生的費用在HIS長期不結算且不報財務部門入賬的現(xiàn)象，不僅造成應收賬款的賬實不符及財務信息不準確，且形成業(yè)務管理和財務管理問題的漏洞。

2.4 催收結算不及時，清理不及時

國家衛(wèi)生健康委員會近年來組織對公立醫(yī)院的預算及其他財務收支檢查發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院應收賬款普遍存在呆賬、壞賬、三年以上的應收賬款長期掛賬的現(xiàn)象，特別是醫(yī)療糾紛、逃費病人形成的呆賬、壞賬長期得不到清理，有的大型三甲綜合醫(yī)院多達近2000萬元之多，造成醫(yī)院資產(chǎn)、收支結余虛增，管理費用虛減，會計信息不準確，醫(yī)院不僅經(jīng)濟利益損失且?guī)硪欢ǖ墓芾碡熑物L險。

2.5 賬齡分析流于形式

由于公立醫(yī)院面對的欠款對象絕大部份屬地方醫(yī)療保險機構、存在醫(yī)療糾紛以及惡意逃費的患者，資金回籠的主導性作用不大。醫(yī)院財務部門對應收醫(yī)療款基本不進行賬齡分析或賬齡分析流于形式，其作用僅用于應對上級部門檢查，未能審查核實分析應收醫(yī)療款形成、不能及時收回的具體原因，無法甄別其中可以通過改進管理而避免欠款的情況，呆賬、壞賬更得不到及時處理。

3 應收醫(yī)療款管理存在問題的重要原因分析

3.1 思想認識及人員素質方面的原因

當前，公立醫(yī)院仍然處于資源和業(yè)務的主導地位，尚未感覺到綜合醫(yī)改給醫(yī)院帶來的競爭壓力，管理人員對加強應收醫(yī)療款的思想認識不足，資金成本意識、風險意識、責任意識不強，認為應收醫(yī)療款大部份屬于政府醫(yī)療保險機構的欠款，醫(yī)院面對醫(yī)療保險機構比較被動，改善的成效不大，從而導致相關部門管理人員缺位。財務人員缺乏對應收醫(yī)療款管理的專業(yè)知識技能，未能正確的進行會計核算，對賬清理不及時，賬齡分析流于形式，未能對應收醫(yī)療款起到真正的監(jiān)督管理作用。

3.2 管理制度方面的原因

醫(yī)院缺乏應收醫(yī)療款管理制度，有的醫(yī)院即使制定了制度，依然存在一些亟待改進完善的地方，制度的內容未強化對應收醫(yī)療款的關鍵環(huán)節(jié)的內控管理，未實現(xiàn)管理制度化、制度流程化、流程崗位化、崗位職責化，未明確醫(yī)院醫(yī)務部門、信息技術部門、財務部門、住院病區(qū)、收費結算處管理內容和責任，使應收醫(yī)療款欠費審批、結算、催收、會計核算、對賬清理、催收、賬齡分析等重要的管理環(huán)節(jié)缺失或流于形式，從而造成應收醫(yī)療款管理出現(xiàn)多種問題。

醫(yī)療欠費產(chǎn)生的原因主要有以下幾條：①病人惡意欠費。病人在入院時僅交付少量的押金，并虛報個人信息。在押金不足的情況下，醫(yī)院本著以人為本的態(tài)度，依然給予積極治療，但是病人有好轉后卻不再付費而找機會溜之大吉；或者因患者病程長、病情重，家屬眼看希望渺茫棄患者逃逸，而醫(yī)院卻以人道主義繼續(xù)救治，從而造成醫(yī)療欠費；或把醫(yī)院當作慈善機構，仍將已過時的福利性收費政策加以延伸，認為醫(yī)院的天職就是救死扶傷，不交錢也應把病治好，身體完全康復后卻不結賬偷偷出院。②醫(yī)務工作者服務不到位造成患者欠費。因醫(yī)務工作者忽視衛(wèi)生經(jīng)濟管理，只知道治病開藥，對病人入院押金多少，醫(yī)療費用支出多少心中無數(shù)，醫(yī)療欠費后照常開醫(yī)囑開藥品；或是缺少經(jīng)驗，對醫(yī)保病人自付部分估算不夠，工作拖拉、記帳延遲，檢查、治療費用送達滯后，費用不能及時反饋臨床，漏記、錯記等造成的欠費、漏費。此種情況節(jié)假日、休息日表現(xiàn)得尤為突出。③職能部門行為欠費。如地方110送救的車禍患者，120急救病人無家屬陪同或因突發(fā)事件，社會震動大的無辜受害者，醫(yī)院人道主義救治后無人交費，醫(yī)院上門催款時，雙方當事人又互踢皮球，推諉不付，醫(yī)院收款無門，產(chǎn)生醫(yī)療欠費。另外由于現(xiàn)在醫(yī)保中心所實行的“總額控制，均值管理”的醫(yī)療費用結算辦法，以及對慢性病用藥范圍的嚴格控制，從而使醫(yī)保中心拒付的醫(yī)療費用呈逐年上升趨勢，并成為醫(yī)院最主要的醫(yī)療欠費。④費用總額過高造成的欠費?，F(xiàn)在醫(yī)院對病人病情的診斷要求越來越高，越來越精確，這在一定程度上必然要依賴于高精確度的醫(yī)療設備，高技術要高投入，高投入造成高成本，高成本造成高收費。另一方面，盡管國家一直在強調降低藥費，讓老百姓用得起藥看得起病，但因為在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)院不再是國家全額撥款，而基本上是自籌資金，從而導致醫(yī)院的經(jīng)濟效益與醫(yī)院的費用收入直接掛鉤，有的醫(yī)生為了個人經(jīng)濟利益對患者開大處方、大檢查單，小病用高價藥，大大增加了患者的醫(yī)療負擔。同時因為我國的醫(yī)保體制還不夠健全，一些低收入的弱勢群體難以承受高額的醫(yī)療費用，非惡意欠逃，從而造成欠費。

因醫(yī)療欠費管理不善造成的問題主要有三點：①影響醫(yī)院內部和諧。一般來說，急診科是不容易出現(xiàn)欠費問題的科室，但一部分病人在急診科治療后又轉入其它臨床科室治療，因科室之間的溝通連接問題造成治療費用記賬送達滯后，收費額不足。特別是一些住院周期短的病患，醫(yī)生在病人出院后才知還有一部分費用沒有記賬，造成欠費而引起科室間的內部爭議。②造成部分工作人員的責任心散漫。對于醫(yī)療欠費的管理沒有專門的部門進行專項專人管理，無行之有效的管理辦法和措施。財務科認為應由科室管，科室認為醫(yī)生護士的職責是治病救人，有關欠費的事應由財務科管，相互推諉，造成似乎大家都在管，卻無人落實的局面。③挫傷了部分人員的工作積極性。對于一些三無病人和110、120送達的病人，因其確實無錢交納，而醫(yī)院因其救死扶傷的職能又必須治療。同時因有些醫(yī)院現(xiàn)行的欠費處理方法是由欠費科室100%承擔欠費，造成治療科室因欠費而扣款，使醫(yī)務人員覺得做了事還要被罰，影響了醫(yī)務人員的工作熱情。

4 加強和改善應收醫(yī)療款管理的對策

4.1 提高認識，強化醫(yī)院部門責任擔當

醫(yī)院管理者要重視，要認識到加強應收醫(yī)療款管理不僅能夠防范財務風險，更可以此為抓手輔助促進醫(yī)院加強醫(yī)療質量安全管理，減少醫(yī)療糾紛。財務人員要有職業(yè)精神和責任感，要有風險意識和成本意識，充分認識加強應收醫(yī)療款的重要性，要改變觀念、加強學習，善于溝通和協(xié)調，醫(yī)療欠費管理工作是一項需醫(yī)院各相關部門通力協(xié)作的工作，各相關部門對醫(yī)療欠費的管理工作不得相互推諉，醫(yī)務、醫(yī)保、信息、收費處等部門應該各自按職責權限加強對醫(yī)療欠費的管理，強化醫(yī)院管理機構的責任擔當。

4.2 完善應收醫(yī)療款制度

醫(yī)院應建立健全應收醫(yī)療款管理制度，包括醫(yī)療保險病人費用管理辦法。明確醫(yī)院各相關部門的職責權限，將應收醫(yī)療款的欠費審批、結算、催收、分析、清理納入管理制度，建立健全分級分類管理、監(jiān)督和獎懲機制。

4.3 加強應收醫(yī)療款內部控制措施

加強應收醫(yī)療款內部控制力度需要從患者入院到出院及后續(xù)追賬、分析、清理整個過程進行嚴格的流程化管理。

首先實行住院預交金制度，根據(jù)病種合理制定預交金額度，收費處在為病人辦理入院手續(xù)時根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑收足住院預交金，患者住院治療期間，通過HIS系統(tǒng)監(jiān)測預警，發(fā)現(xiàn)預交金不足及時通知患方補交，最好采用信息化手段HIS系統(tǒng)自動發(fā)短信通知患方，對拖欠不交的，HIS系統(tǒng)控制醫(yī)生醫(yī)囑，病區(qū)及時與患方溝通以求妥善解決。經(jīng)溝通確因各種原因不能補足預交金且須繼續(xù)住院治療的，須履行欠費審批手續(xù)。

實行欠費報告審批制度，如三無病人、突發(fā)重大事故、患方特殊原因等暫時不能繳納費用，由醫(yī)生提出書面申請，填寫“病人欠費審批單”，注明“欠費原因”、“有效天數(shù)”，病人(或家屬)簽名，科主任或相關職能科室人員簽字同意后交收費處辦理相關手續(xù)。

三無病人、綠色通道、交通意外等各類急救事故，收費處做好分類報備，以便后續(xù)向相關部門申請償付。

收費處嚴格按規(guī)定辦理結算，不能因醫(yī)療糾紛、逃費等原因不辦理結算而使該患者賬戶長期處于未結算狀態(tài)。

收費處對離院患者進行費用結算，不結算費用，不給予辦理疾病證明、發(fā)票、費用清單、死亡證明、出院小結等相關手續(xù)。對患方結算時無法繳清醫(yī)藥費用的，患方與醫(yī)院簽訂還款協(xié)議書，協(xié)議書的內容明確還款計劃，并履行必要的審批程序后報財務進行掛賬處理；對于逃費、醫(yī)療糾紛欠費等情況，收費處及時與臨床科室溝通，每月定期進行費用結算并向醫(yī)務科、欠費管理小組、分管院領導報告，欠費領導小組定期對逃費、醫(yī)療糾紛欠費進行討論，分清責任后與績效掛鉤。對突發(fā)公共事件欠費、政策性欠費、特殊人群欠費、綠色通道欠費等，收費處寫情況說明并提交相關審批手續(xù)，以便財務對不同情況的欠費分類進行賬務處理以及后期進行欠款追繳。

加強會計系統(tǒng)控制，財務對于醫(yī)療欠費，設置應收醫(yī)療款一級科目，在一級科目之下對不同情況的欠費按單位、項目或個人設置明細分類賬，準確記錄、歸集、編報應收醫(yī)療款情況。

建立健全的對賬、催收、分析及清理機制。財務部門與醫(yī)保部門密切配合，定期對應收醫(yī)療款進行賬目核對及清算，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并給予糾正；財務部門應該督促并聯(lián)合醫(yī)務、門診、醫(yī)保等部門對應收醫(yī)療款定期進行催收，制定具體的催收計劃，對超過信用期的賬款要逐筆查實原因，分清責任，形成的相關工作記錄及與往來款有關的資料要妥善保管。定期分析應收醫(yī)療款形成的原因并做好賬齡分析，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施加強各類病人費用審核與監(jiān)督，對確實無法收回的呆賬、壞賬不能隨意作壞賬核銷，須根據(jù)相關規(guī)定進行處置。

加強應收醫(yī)療款的管理，還應該針對應收醫(yī)療款管理難點，制定相應的獎懲措施，運用內部績效考核進行控制，將患者醫(yī)療欠費規(guī)模及回收的及時性與臨床科室績效考核掛鉤，促進臨床科室從源頭加強對患者欠費的管理，對于個人或科室失職而造成的醫(yī)療款不能及時收回的，應給予相應的處罰，對積極催收應收賬款，并取得成效的給予一定有獎勵。

5 結束語