陳 飛,史金先,焦 鵬,金 權(quán),許立碩,張 莉,馬 寧

(1. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科，吉林 長(zhǎng)春 130021; 2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科,吉林 長(zhǎng)春 130021；3. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

臨床上，常因?yàn)椴涣夹迯?fù)體齦緣位置破壞齦牙結(jié)合部的正常生理結(jié)構(gòu)侵犯了生物學(xué)寬度，導(dǎo)致牙齦紅腫、增生等炎癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)牙槽骨吸收，故需采用牙冠延長(zhǎng)術(shù)等牙周手術(shù)，使患牙牙周恢復(fù)至正常的、利于修復(fù)治療的狀態(tài)，以滿足生物學(xué)寬度的要求[1]。牙齒由于各種原因缺損達(dá)齦下，影響治療以及后續(xù)的修復(fù)，則需進(jìn)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)，一般要求剩余牙體組織長(zhǎng)度超過(guò)11 mm，才能夠獲得比較理想的預(yù)后。但是前牙臨床牙冠較短且笑線過(guò)高的患者也可采用牙冠延長(zhǎng)術(shù)以改善美觀。前牙區(qū)的美學(xué)修復(fù)與牙齦美學(xué)有密切關(guān)聯(lián)，不同牙齦生物型修復(fù)后修復(fù)體齦邊緣穩(wěn)定性存在差異，直接導(dǎo)致前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)效果不同[2-3]。目前，在前牙美學(xué)修復(fù)中，牙齦生物型同牙周手術(shù)之間的相關(guān)研究報(bào)道較少[4-5]。本文作者對(duì)1例牙齦為薄齦型的前牙區(qū)治療失敗患者的患牙，經(jīng)根管再治療及牙周基礎(chǔ)治療后，行冠延長(zhǎng)術(shù)、唇系帶修整術(shù)、引導(dǎo)骨再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)聯(lián)合富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)修復(fù)根尖缺損等牙周手術(shù)，以及美學(xué)再修復(fù)的完善治療，臨床隨訪觀察21個(gè)月，探討牙周手術(shù)治療對(duì)薄齦型前牙區(qū)美學(xué)恢復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料患者，女性，42歲。自述2年前因上前牙夜間疼痛2 d于外院行“12、11、21和22根管治療后烤瓷冠修復(fù)”。4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)上前牙牙齦紅腫出血，近來(lái)咬物不適，來(lái)本院就診。患者既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)疾病病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史?？谕鈾z查：頜面部左右對(duì)稱，開口度和開口型正常，大笑露齦；口內(nèi)檢查(圖1A，見封三)：上唇系帶附著過(guò)低，11、21修復(fù)體邊緣牙齦紅腫，12-22牙齦緣欠對(duì)稱，齦緣頂點(diǎn)異常，齦乳頭存在，牙齦輕度增生和炎癥，牙齦為薄齦生物型；不良修復(fù)體去除后可見22、12殘根斷端位于齦下2 mm。12、11、21和22牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，冷水反應(yīng)(-)，叩痛(+)，牙齒無(wú)松動(dòng)；21牙體組織黑褐色，12、11和22剩余牙體組織變色，根管口暴露?？谇恍l(wèi)生情況尚可，軟垢Ⅰ°，牙石Ⅲ°，可探及齦下牙石，牙齦鮮紅腫脹，探診出血(BOP)(+)，探診深度(PD)1～2 mm。X線片顯示：12、11、21和22根管內(nèi)根中1/3見阻射影，根管充填欠充。22根尖部可見類圓形透射影(圖1B，見封三)，大小約為 0.8 cm×1.0 cm，邊界清晰，未見明顯牙根吸收，未累及鄰牙。余牙未見明顯異常。診斷：12-22殘根，22根尖周囊腫，上唇系帶附著過(guò)低。

1.2 患牙分析和治療設(shè)計(jì)結(jié)合患者對(duì)于口腔功能及美觀要求，經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行美學(xué)評(píng)估并制訂相應(yīng)治療方案：患者上唇系帶附著過(guò)低，微笑時(shí)暴露上前牙區(qū)大部分齦乳頭及齦緣外形；牙列中線相對(duì)面中線位置正常；上頜前牙區(qū)牙齦為薄齦生物型，雙側(cè)牙齦紅腫，形態(tài)欠對(duì)稱、齦緣線協(xié)調(diào)性欠佳，雙側(cè)同名牙齦緣最高點(diǎn)位置高度不等， 齦乳頭中度水腫。針對(duì)上述問(wèn)題，在控制牙齦炎癥的前提下，采用牙冠延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合齦瓣根向復(fù)位術(shù)和系帶修整術(shù)。①牙周基礎(chǔ)治療及根管治療(root canal therapy，RCT)：控制牙齦炎癥、消除根管感染?；颊咭蚓摺l下牙石、上前牙原修復(fù)體侵犯生物學(xué)寬度發(fā)生牙周炎癥，同時(shí)存在牙髓及根尖周感染。需拆除原修復(fù)體后進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療以去除局部刺激因素，完善的根管治療及再治療以消除牙髓及根尖周感染。②牙周手術(shù)治療：為后期美學(xué)修復(fù)創(chuàng)造合適冠根比例，以實(shí)現(xiàn)前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)，改善美觀。③牙冠延長(zhǎng)術(shù)：恢復(fù)生物學(xué)寬度，暴露斷端，利于牙體預(yù)備的實(shí)現(xiàn)，增加固位力；通過(guò)修整牙槽骨及齦緣位置，同時(shí)結(jié)合齦瓣根向復(fù)位術(shù)，以改善牙齦形態(tài)及齦緣線。④唇系帶修整術(shù)：改善前牙美學(xué)效果，防止牙冠延長(zhǎng)術(shù)后唇系帶附著過(guò)低造成前牙修復(fù)遠(yuǎn)期出現(xiàn)牙齦退縮等美觀問(wèn)題。⑤同期行12根尖囊腫摘除術(shù)和根尖切除術(shù)暨引導(dǎo)骨再生術(shù)(GBR)聯(lián)合富血小板纖維蛋白(PRF)修復(fù)根尖囊腫骨質(zhì)缺損，進(jìn)一步控制消除牙髓及根尖周感染，同時(shí)穩(wěn)定術(shù)區(qū)角化齦寬度。

1.3 治療過(guò)程①牙體治療：修復(fù)科拆除不良修復(fù)體之后經(jīng)過(guò)完善的RCT，控制牙髓及根尖周感染，為樁核冠修復(fù)創(chuàng)造條件。②牙周基礎(chǔ)治療及牙周手術(shù)治療：行超聲齦上潔治術(shù)、超聲齦下刮治、根面平整術(shù)及袋內(nèi)壁刮治術(shù)，以控制炎癥、恢復(fù)牙周生理狀態(tài)。1周后局麻下消毒鋪巾，行唇系帶成形術(shù)，將明顯的上唇唇側(cè)系帶以剪刀小心地剪斷，并縫合切口旁黏膜于其下方之骨膜，以加深口腔前庭并去除系帶組織束。同期，12、11、21和22在修復(fù)導(dǎo)板下切除增生牙齦，翻瓣，去除多余牙槽骨使牙體斷緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x為3～4 mm，進(jìn)行骨修整和牙齦修整，沖洗，齦瓣根向復(fù)位縫合。充分暴露牙體斷端并建立正常的生物學(xué)寬度。同期分離黏骨膜至根尖，暴露根尖病損區(qū)，完整摘除囊腫后，形成0.8 cm×1.0 cm大小骨缺損。刮凈囊壁組織及破壞的骨質(zhì)，生理鹽水沖凈術(shù)腔。同時(shí)采集患者靜脈血，制得PRF，壓制成膜待用。術(shù)腔充填人工骨粉，并用PRF膜覆蓋創(chuàng)面，繼而放置膠原膜，行嚴(yán)密縫合(圖1C～K，見封三)。即刻X線 片顯示：術(shù)腔骨粉充填豐富，與外周骨質(zhì)形成清晰界限，密度較高(圖2A，見封三)。患者術(shù)后無(wú)明顯腫痛等不良反應(yīng)。術(shù)后2周拆線見：術(shù)區(qū)愈合良好，未見紅腫，無(wú)充填物外露現(xiàn)象(圖2B，見封三)。③修復(fù)治療：術(shù)后1月暫時(shí)冠修復(fù)，牙齦塑形(圖2C，見封三)。術(shù)后3個(gè)月上前牙牙齦形態(tài)、齦緣線基本穩(wěn)定，行永久修復(fù)；X線片示：骨缺損區(qū)密度進(jìn)一步降低，與周圍骨界限逐漸消失(圖2D，見封三)。④定期牙周維護(hù)及隨訪：對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，定期進(jìn)行牙周維護(hù)。

1.4 結(jié) 果術(shù)后6個(gè)月，患者牙周恢復(fù)良好，術(shù)區(qū)牙齦及齦乳頭形態(tài)恢復(fù)較好，患牙牙位牙齦高度與鄰牙的協(xié)調(diào)性佳(圖2E，見封三)。上前牙區(qū)牙齒外形和接觸區(qū)恢復(fù)良好，牙列完整、口腔功能恢復(fù)、美學(xué)效果佳；X線片顯示：術(shù)區(qū)骨密度與外周骨質(zhì)相似，已無(wú)明顯界限(圖2F，見封三)。術(shù)后21個(gè)月觀察:患牙及牙周情況健康穩(wěn)定，術(shù)區(qū)牙齦及齦乳頭形態(tài)恢復(fù)理想，與鄰牙的牙齦高度協(xié)調(diào)性佳；上唇系帶附著正常，中切牙未見明顯縫隙；上前牙區(qū)修復(fù)體完好，美學(xué)效果良好，咬合功能穩(wěn)定(圖2G，見封三)。跟蹤隨訪X線片示：缺損區(qū)骨質(zhì)密度與周圍骨密度相同，無(wú)明顯界限，恢復(fù)良好(圖2H，見封三)?；颊邔?duì)預(yù)后功能及美觀均滿意。

2 討 論

本例患者經(jīng)過(guò)近2年的術(shù)后追蹤觀察發(fā)現(xiàn)：經(jīng)牙周手術(shù)后，本例患者術(shù)區(qū)牙齦及其與鄰近組織的位置十分穩(wěn)定。術(shù)區(qū)齦緣形態(tài)、高度不但較術(shù)前有大幅改善，且未發(fā)生牙周手術(shù)后常見的牙齦萎縮等并發(fā)癥，美學(xué)效果良好。同時(shí)，X線片也顯示22根尖周原骨缺損處形成新生骨組織。本病例結(jié)果顯示：多種牙周術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用于前牙區(qū)薄齦型牙齦美學(xué)再修復(fù)，臨床上可達(dá)到令人滿意的美學(xué)結(jié)果。

RCT是牙髓炎及根尖周病的主要治療方法，遵循現(xiàn)有的操作原則，徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染，嚴(yán)密充填根管，可有效消除感染，成功控制炎癥。RCT失敗的患牙，常行根管再治療，其包括保守治療和手術(shù)治療。本病例全面分析患牙情況，根據(jù)其感染程度及感染源位置不同，擬行保守治療與手術(shù)再治療方案。研究[6-8]顯示：GBR應(yīng)用于根尖外科手術(shù)時(shí)，根管治療成功率有顯著性提高，不僅可促進(jìn)根尖骨質(zhì)缺損的骨質(zhì)新生，對(duì)牙齦附著水平、齦緣位置也具有積極影響。文獻(xiàn)[9]報(bào)道：PRF聯(lián)合GBR應(yīng)用,相較于常規(guī)GBR,在骨密度恢復(fù)及缺損區(qū)愈合時(shí)間方面,療效更佳。本案例中針對(duì)22根尖囊腫術(shù)式的選擇，在行常規(guī)的囊腫摘除術(shù)及根尖切除術(shù)后，聯(lián)合采用了GBR聯(lián)合PRF修復(fù)根尖骨質(zhì)缺損，術(shù)后恢復(fù)良好,無(wú)明顯腫痛等不良反應(yīng)。

臨床上，因不良修復(fù)體齦緣水平過(guò)低，常常破壞齦牙結(jié)合部，導(dǎo)致生物學(xué)寬度受到不可逆性的損害，而引起牙齦的炎癥反應(yīng)，甚至引起牙槽骨破壞吸收[1]。本例患者于2年前因未行完善RCT及冠部修復(fù)，其遠(yuǎn)期療效留下隱患。而重新修復(fù)前，常需牙冠延長(zhǎng)術(shù)，用于恢復(fù)正常生物學(xué)寬度及冠根比例，以利于美學(xué)修復(fù)。牙冠延長(zhǎng)術(shù)是通過(guò)降低齦緣位置，修整牙槽骨位置，而延長(zhǎng)臨床牙冠，恢復(fù)正常生物學(xué)寬度。角化齦寬度(keratinized mucosa width，KMW)不足2 mm時(shí)，常伴發(fā)牙齦炎癥[10];KMW在3～4 mm時(shí)，可維持牙周狀態(tài)及修復(fù)后療效的穩(wěn)定[11]。因此，本病例牙齦切除術(shù)和根向復(fù)位瓣術(shù)聯(lián)合運(yùn)用于牙冠延長(zhǎng)術(shù)中。術(shù)區(qū)牙齦切除量計(jì)算：12-22探診深度為2 mm，唇側(cè)KMW為7～8 mm；根據(jù)目標(biāo)得出唇頰側(cè)切齦量為2～3 mm。在采用修復(fù)導(dǎo)板定位、切除牙齦，使得12-22的齦緣位置向齦方分別提升2.5、3.0、2.5和2.0 mm。通過(guò)保留足量KMW，修復(fù)后回訪時(shí)可見基牙牙周組織健康穩(wěn)定。本例患者患牙區(qū)牙齦厚度為0.9～1.3 mm。Ochsenbein等[12]率先提出牙齦生物型概念并將其分為兩型：薄型和厚型。Claffey等[13]對(duì)牙齦生物型牙周生物型進(jìn)行定量分析：牙齦厚度>2 mm為厚牙齦生物型；牙齦厚度≤1.5 mm為薄牙齦生物型。按照此標(biāo)準(zhǔn)，本例患者為薄齦生物型。文獻(xiàn)[14]報(bào)道：牙齦退縮易在厚度較薄牙齦的唇頰側(cè)較顯著。厚牙齦生物型伴有豐富的牙槽骨及營(yíng)養(yǎng)支持，牙齦組織穩(wěn)定性及美學(xué)修復(fù)效果更佳[15-16]。因此，牙齦生物型是前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)預(yù)后效果的重要參數(shù)。薄齦生物型，因其生物學(xué)特性，術(shù)后常出現(xiàn)牙齦退縮等癥狀而影響美學(xué)修復(fù)效果[17-18]。

本例患者上前牙區(qū)域存在另一個(gè)常見的問(wèn)題：上唇系帶附著過(guò)低。另外，牙冠延長(zhǎng)術(shù)更加重了此癥狀，使上唇系帶附著位置更接近于齦緣。若上唇系帶附著的位置較低，唇肌功能運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過(guò)過(guò)低的唇系帶牽拉術(shù)區(qū)牙齦組織，影響其與牙體組織再附著，術(shù)后不僅不利于創(chuàng)口愈合，也易引起牙齦退縮，影響美學(xué)修復(fù)的遠(yuǎn)期穩(wěn)定?？紤]其牙齦生物型及系帶附著位置，前牙美學(xué)修復(fù)遠(yuǎn)期效果難以保證，牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)較大，故在行牙冠延長(zhǎng)術(shù)的同期輔以唇系帶修整術(shù)。

前牙區(qū)的修復(fù)治療，不僅要求基本的功能恢復(fù)，患者往往對(duì)美觀有較高的期望。而對(duì)于上前牙區(qū)的美學(xué)再修復(fù)，臨床診療更為嚴(yán)苛。針對(duì)臨床冠根比例不協(xié)調(diào)的情況，常需要牙冠延長(zhǎng)術(shù)等牙周手術(shù)介入，但遠(yuǎn)期療效評(píng)估需參考諸多因素，如牙齦生物型、生物學(xué)寬度、系帶附著位置、角化齦留存量以及不同術(shù)式選擇。因此，涉及前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)的病例，特別是需要牙周手術(shù)干預(yù)的案例，更應(yīng)全面系統(tǒng)評(píng)估。對(duì)于本例患者，充分考慮到前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)的遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素，包括術(shù)區(qū)角化齦留存寬度、術(shù)區(qū)牙齦生物型以及系帶附著情況等。在行傳統(tǒng)的囊腫摘除術(shù)及根尖切除術(shù)后，更采用了GBR聯(lián)合PRF修復(fù)根尖骨質(zhì)缺損，一方面從術(shù)式上穩(wěn)定術(shù)區(qū)的角化齦寬度，另一方面PRF的成分也可促進(jìn)術(shù)區(qū)角化齦的形成；同時(shí)，通過(guò)完善的牙周翻瓣設(shè)計(jì)，完整保留牙間乳頭，并將齦瓣根向復(fù)位術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于前牙區(qū)牙冠延長(zhǎng)術(shù)中，不僅可以獲得合適的冠根修復(fù)比例，還可留存足夠的角化齦；之所以行唇系帶修整術(shù)，是考慮到其為術(shù)區(qū)創(chuàng)口拉扯的危險(xiǎn)因素，不利于術(shù)后創(chuàng)口愈合，上唇系帶附著過(guò)低亦可增加薄齦生物型牙齦術(shù)區(qū)牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)。多方面考慮加之全面系統(tǒng)的治療，達(dá)到兼顧生理功能、臨床美觀和遠(yuǎn)期穩(wěn)定的效果。本例患者隨訪2年的療效尚可，但其長(zhǎng)久效果及穩(wěn)定性仍有待進(jìn)一步觀察。

[1] 桂 氵勇,唐麗琴,馮琛琛. 牙冠延長(zhǎng)術(shù)用于前牙修復(fù)再治療的療效分析[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2014(6):357-359.

[2] 王文君，劉聰慧.在美學(xué)區(qū)即刻種植中牙齦生物型對(duì)紅色美學(xué)效果的影響[J].中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2015，20(4)：175-178.

[3] 谷克曉，劉黨利.牙齦生物型對(duì)上前牙全瓷冠美學(xué)修復(fù)效果的影響[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33(2)：268-270.

[4] Hwang D,Wang HL.Flap thickness as a predictor of root coverage： A systematic review[J].J Periodontol,2006,77(10)：1625-1634.

[5] Nagaraj KR,Savadi RC,Savadi AR,et al.Gingival biotype-prosthodontic perspective[J].J Indian Prosthodont Soc,2010,10(1)： 27-30.

[6] Goyal B,Tewari S,Duhan J,et al.Comparative evaluation of platelet-rich plasma and guided tissue regeneration membrane in the healing of apicomarginal defects:a clinical study[J].J Endod,2011,37(6):773-780.

[7] 于博涵,鄧春富,趙寶紅,等.前牙區(qū)拔牙位點(diǎn)即刻保存的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,25(2):111-114.

[8] Barone A,Ricci M,Calvo-Guirado JL,et al.Bone remodelling after regenerative procedures around implants placed in fresh extraction sockets:an experimental study in Beagle dogs[J].Clin Oral Implants Res,2011,22(10):1131-1137.

[9] 馬 寧,張 正,金明光,等.GBR聯(lián)合PRF修復(fù)根尖周囊腫骨缺損的臨床觀察[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2011,37(2):295.

[10]梁珊珊,周 穎,蔣 滔,等.牙外傷致殘根的多學(xué)科聯(lián)合修復(fù)一例[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2016,51(10):591-593.

[11]Stetler KJ,Bissada NF.Significance of the width of keratinized gingiva on the periodontal status of teeth with submarginal restorations[J].J Periodontol,1987,58(10):696-700.

[12]Ochsenbein C,Ross S.A reevaluation of osseous surgery [J].Dent Clin North Am,1969,13(1)： 87-102.

[13]Claffey N,Shanley D.Relationship of gingival thickness and bleeding to loss of probing attachment in shallow sites following nonsurgical periodontal therapy[J].J Clin Periodontol,1986,13(7):654-657.

[14]Kois JC.Predictable single tooth peri-implant esthetics:five diagnostic keys[J].Compend Contin Educ Dent,2001,22(3):199-206,208.

[15]李 蓬,唐志輝,許衛(wèi)華,等.天然上前牙(根)術(shù)后齦乳頭影響因素的探索[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(1):111-115.

[16]Savadi A,Rangarajan V,Savadi RC,et al.Biologic Perspectives in Restorative Treatment[J].J Indian Prosthodon Soc,2011,11(3):143-148.

[17]Kao RT,Fagan MC,Conte GJ.Thick vs.thin gingival biotypes:a key determinant in treatment planning for dental implants[J].J Calif Dent Assoc,2008,36(3):193-198.

[18]Cosyn J,Hooghe N,De Bruyn H.A systematic review on the frequency of advanced recession following single immediate implant treatment[J].J Clin Periodontol,2012,39(6):582-589.