管樺樺，樊少儀，張曉軒，老膺榮*，楊志敏

（1.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405）

不寐，又稱失眠，是以睡眠、日間功能障礙為特點的一類病證，長時間患病對工作、生活造成極大的不良影響。楊志敏是廣東省名中醫(yī)，師從顏德馨、張學(xué)文、李可等多位名醫(yī)大家，倡“五臟六腑不和皆能令人不寐”之論，善于從陽虛、脾腎不足入手診治慢性失眠。

菟絲煎，載于《景岳全書·新方八陣》的“固陣”，由菟絲子、人參、山藥、當(dāng)歸、酸棗仁、茯苓、炙甘草、遠(yuǎn)志，配合鹿角霜、白術(shù)共10味中藥組成，原治遺精、帶下、胎動不安等男女科疾病。雖然，酸棗仁、遠(yuǎn)志、人參皆是寧心安神的佳品，但后世醫(yī)家仍多遵原載主治，鮮有用此方治不寐者。楊志敏教授以“異病同治”為原則，應(yīng)用菟絲煎治療不寐頗具效驗。筆者就其主治、方解等探討如下。

1 菟絲煎組成及其原載主治病機

《景岳全書·卷五十》中載菟絲煎組成、劑量與煎服法如下：“菟絲子（制炒）4～5錢，人參2～3錢，山藥（炒）2錢，當(dāng)歸、酸棗仁（炒）、茯苓各1.5錢，甘草（炙）1錢或5分，遠(yuǎn)志（制）4分，上用水一盅半，煎成，加鹿角霜末調(diào)服，每服加入4～5匙，食前，或加白術(shù)1～2錢”[1]。

《景岳全書》中，本方主治有三：一為遺精，“心脾氣弱，凡遇思慮勞倦即苦遺精者，宜菟絲煎主之”；二為胎動不安，“若脾腎氣虛而兼帶濁者，宜秘元煎、菟絲煎之類主之”；三為帶下，“元氣虛弱而帶下者，宜壽脾煎、固陰煎、菟絲煎之屬”。清·竹林寺僧人所編《竹林寺女科二種》[2]，林佩琴所著《類證治裁》[3]，梁廉夫所撰《不知醫(yī)必要》[4]等著作在論治上述男、婦產(chǎn)科疾病時均對此經(jīng)驗加以引用。

綜上所述，菟絲煎所補益的臟腑當(dāng)為心、脾、腎，其主治三臟虛損（氣虛、元氣虛）所引起的遺精、帶下、胎動不安等病癥。

2 楊志敏對菟絲煎證治及組方特點的解讀

2.1 證治 結(jié)合《景岳全書》中各方面內(nèi)容，楊師提出菟絲煎具有“固腎填精，補益心脾”的功效，能針對病機“腎虛不固，心脾兩虛”而發(fā)揮作用。其強調(diào)，此方不應(yīng)僅視作治遺專劑，即使患者無器質(zhì)性淋、遺、精脫的表現(xiàn)，凡病見此證便能應(yīng)用此方。

2.2 組方特點 盡管張介賓對方劑組成，藥物用量、用法已做說明，卻未對結(jié)構(gòu)、特點作進一步地分析。因此，楊志敏教授以《景岳全書》中關(guān)于本草的論述為依據(jù)，對方劑結(jié)構(gòu)與特點有如下見解。

2.2.1 君藥：菟絲子 菟絲子以其在方中量大且“性能固”“止夢遺帶濁余瀝”的作用為方中君藥[1]；形態(tài)上“子中有絲不斷”“最有脂膏者，莫如菟絲”[5]，“子中脂膏最足，絕類人精”[6]，因此該藥能發(fā)揮補髓填（添）精、助陽固泄的功效。

同時，景岳首倡菟絲子具有“禁止鬼交，尤安夢寐”的作用，可見該藥對睡眠有益。菟絲子能通過補髓填（添）精，補益脾腎而發(fā)揮上述作用，可見脾、腎與睡眠，脾腎虛損與不寐間的關(guān)系值得進一步探討。

2.2.2 臣藥：山藥、人參 山藥以“性微澀”且“能健脾補虛，澀精固腎，……固遺泄仗菟絲相濟”為方中臣藥[1]，以其“其氣輕性緩，非堪專任，……性味柔弱，但可用為佐使”協(xié)助君藥發(fā)揮作用?！把a脾肺，澀精氣，……昂按：山藥性澀，故治遺精泄瀉”[7]，“最多津液而稠黏，又能補腎而填精”[6]，山藥性澀能固，補益臟腑的作用為多位醫(yī)家所贊同。

人參以“氣虛血虛俱能補”且“虛而遺泄，……，虛而嘔逆躁煩，是皆必不可缺者”為方中臣藥[1]，“主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”[8]“蓋臟雖有五，以言乎生氣之流通則一也，益真氣則五臟皆補矣，其曰安精神，安魂魄，止驚悸，開心益智者，以心藏神，肝藏魂，肺藏魄，腎藏精與志，脾藏意與智故也?！盵9]人參能通過補益五臟、補益氣血而使五臟元真充足，情志安和。

2.2.3 佐藥 當(dāng)歸和酸棗仁遠(yuǎn)志茯苓和白術(shù)鹿角霜 當(dāng)歸、酸棗仁相配，共奏補血安神之功?！毒霸廊珪份d當(dāng)歸“能養(yǎng)營養(yǎng)血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜”[1]；載酸棗仁“性主收斂而入心，不眠者炒用，寧心志，安神養(yǎng)血，收斂魂魄”[1]。茯苓、白術(shù)合用，共奏補益脾胃之功?！毒霸廊珪份d茯苓，能補中健胃、導(dǎo)濁生津[1]；載白術(shù)能益氣和中、助精神、實脾胃、補勞倦[1]。

遠(yuǎn)志，方中作用有二，一來可鎮(zhèn)心安神，《景岳全書》載遠(yuǎn)志“功專心腎，故可鎮(zhèn)心止驚，辟邪安夢”[1]；二來與人參、甘草、酸棗仁組成藥對，實現(xiàn)溝通心腎、固精止遺的作用，書中言：“以其氣升，故同人參、甘草、酸棗仁，極能舉陷攝精，交接水火。但可為佐，用不宜多”[1]。

鹿角霜的功效在書中未見專論，菟絲煎中使用該藥的理由與壽脾煎（一名攝營煎）中的加減法應(yīng)是一致的，“下焦虛滑不禁，加鹿角霜2錢為末，攪入藥中服之”[1]?？梢姡霸酪暵菇撬獮楣叹惯z的專藥，能用于腎氣不固證。

3 楊志敏應(yīng)用菟絲煎治療不寐的學(xué)術(shù)經(jīng)驗

3.1 從臟腑協(xié)同—制約、氣機運動解讀菟絲煎 楊志敏教授認(rèn)為[10]，維持睡眠常依靠“三平衡”：1）陰陽間相平衡，水火為一，乃得靜謐；2）肌膚腠理、脈道經(jīng)絡(luò)通暢滑利，無邪阻礙，氣機運動協(xié)調(diào)平衡；3）臟腑間平衡，能發(fā)揮正常有序的協(xié)同、制約作用。因此，凡影響“三平衡”的因素均是導(dǎo)致不寐的原因。

菟絲煎適宜的“腎虛不固、心脾兩虛”型不寐，以腎失封藏，精虧、元氣虛弱為要，兼有心脾兩虛。腎虛精虧，則主臟腑氣化、腎水上濟心陰的機能受損，進而心血虧虛而神失所養(yǎng)，脾氣虛而生化乏源。

需要強調(diào)的是，腎虛精虧不僅使心腎無法相交，更讓肝腎間無法陰陽互滋互制，進而影響肝失疏泄的作用。據(jù)門診所見，菟絲煎所治不寐患者多有急躁易怒、低落等情志不暢的表現(xiàn)。

3.2 不寐病腎虛不固，心脾兩虛證 明清時期，先賢就對陽虛失眠已有論述，認(rèn)為以“調(diào)之腎陽”有助于不寐的康復(fù)[11]。楊志敏教授認(rèn)為，凡不寐患者具有久病、年老體衰，流產(chǎn)、手淫頻繁等腎精受損的病史特點；以舌象見色淡白或紅、體胖大而質(zhì)嫩、苔滑，脈象見沉細(xì)微或浮芤為要點；兼有焦慮緊張、低落抑郁、神疲乏力、怕冷畏寒、口干喜溫水、大便溏、夜尿多、腰膝酸痛、心悸心慌、頭暈等諸癥一二，可用菟絲煎為主方加減治療。

有研究認(rèn)為，胖大舌與病位證素脾、腎兩臟，病性證素陽虛、水停的關(guān)系最為密切[12-13]。筆者對楊志敏教授“十一五”亞健康數(shù)據(jù)庫加以分析，發(fā)現(xiàn)不寐（癥狀≥1月）與流產(chǎn)史相關(guān)。

3.3 菟絲煎與歸脾湯相鑒別 菟絲煎與歸脾湯[21]相比較，相同的是，白術(shù)、甘草、人參、當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓（神）等七味藥為兩方共有藥物，能益氣養(yǎng)血而補益心脾。不同的是，菟絲子、山藥、鹿角霜等三藥補益脾腎之余，重在補腎、固腎填精，恢復(fù)腎主封藏的機能，而歸脾湯以黃芪、龍眼肉為君，氣血雙補而益心養(yǎng)脾。

3.4 由脾腎不足論治不寐的實踐 有別于古今醫(yī)家從郁、熱、瘀、痰論治不寐[11,14-15]，楊志敏教授數(shù)年間以四逆（湯）合桂枝甘草龍骨牡蠣湯、溫氏奔豚湯、菟絲煎等方劑由溫補脾腎、溫潛陽氣、固腎填精入手治療慢性、頑固性失眠而頗具效驗，除豐富了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》應(yīng)用溫藥、從腎論治不寐的學(xué)術(shù)內(nèi)涵[10,16-20]，更說明腎精、腎陽的不足在不寐病程中的作用。