覃甘梅，謝沛桃，唐周一豆，覃驪蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，南寧 530001）

睡眠約占人類生命三分之一的時(shí)間，對于維持機(jī)體生命健康有重要的作用。有研究表明，充足的睡眠對人體臟腑機(jī)能以及身心的健康尤為重要，因此對于失眠問題的研究一直受到廣泛關(guān)注。失眠，即不寐，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，亦有“不得臥”“目不瞑”的相關(guān)闡述，是指在良好的睡眠環(huán)境中經(jīng)常不能獲得正常睡眠為癥狀的一類睡眠障礙疾病。《難經(jīng)》記載：“人之安臥，五臟各安其位而寢?！鄙裰饔谛?，魄歸于肺，魂藏于肝，意屬于脾，志入于腎。不寐表現(xiàn)為各情志之病，所系于五臟相互協(xié)調(diào)?？梢?，睡眠與健康息息相關(guān)，也符合中醫(yī)治療疾病的整體觀念。自1850－2000年以來的150多年間，臨床常用于治療失眠癥的藥物主要經(jīng)歷了4個(gè)階段，從溴化物、水合氯醛到巴比妥類，從苯二氮卓類到高選擇性作用于苯二氮受體亞型的藥物[1]，這些鎮(zhèn)靜催眠藥物主要針對大腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對大腦有一定的抑制作用。在使用過程中患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的依賴性、戒斷癥狀和“宿醉”現(xiàn)象，在治療失眠癥的同時(shí)還會(huì)給患者帶來一些不良反應(yīng)，這就極大地限制了該類藥物的廣泛使用。某些安神藥、溫里藥、息風(fēng)止痙藥、清熱燥濕藥的研究結(jié)果表明，不同種類的中藥中含有多種中藥成分，具有不同程度的鎮(zhèn)靜催眠作用[2]，這些研究結(jié)果將為中藥治療失眠提供物質(zhì)依據(jù)，為開發(fā)新的鎮(zhèn)靜催眠類中藥奠定實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)[3]。近年來的研究結(jié)果表明，許多中藥具有鎮(zhèn)靜催眠作用，且毒副作用小，應(yīng)用越來越廣泛，具有廣闊的發(fā)展空間。

1　失眠的定義

失眠[4]，不寐也，在一定程度上反映睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量的不足，輕者使得睡眠潛伏期相對延長，或睡眠輕淺，重者夜間睡眠維持減少尤甚，進(jìn)而影響人類正常的社會(huì)活動(dòng)。

2　失眠的病因病機(jī)

一方面，陰陽失調(diào)、陽不入陰是失眠的總導(dǎo)火線，陰虛不能納陽，陽盛不得入陰，主導(dǎo)各類失眠的病因病機(jī)；另一方面，不同的失眠患者或某一失眠患者的不同病程階段往往表現(xiàn)不同的癥狀，即失眠的個(gè)體性和傳變性。故根據(jù)失眠的病因病機(jī)，將其主要辨證為5類[4]：虛證有心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等，實(shí)證有肝火擾心、痰熱擾心等。對此，一些醫(yī)家對失眠進(jìn)行辨證論治，形成了專方專藥和組方用藥，以其獨(dú)特療效而名貫古今。

再者，失眠的每一證型都與心關(guān)聯(lián)，心主神明，腦為元神之府，心神不安故失眠。《靈樞·邪客》論述：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！毙?、脾、肝、腎之陰血不足終及于心腎，肝腎同源，陰血不足，必傷肝陰，風(fēng)火內(nèi)生，擾亂心神，腎陰不足，腎水無以上濟(jì)心火。失眠多為勞逸失調(diào)、久病體虛、情志所傷、飲食不潔等原因引起機(jī)體陰陽失調(diào)、陽不入陰所致。此外，王國華教授從肺臟理論出發(fā)，通過益肺氣以朝百脈在治療凌晨早醒型失眠方面成效顯著[5-6]。臨證時(shí)須調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡，振奮陽氣，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。

3　失眠的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)控

體質(zhì)是指人類在先天條件和后天條件下所形成的形體結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)，是相對全面、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)。而體質(zhì)的差異是人體對失眠癥的發(fā)生、傳變、表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸的重要內(nèi)在基礎(chǔ)，質(zhì)變和量變存在不同程度上的個(gè)體化臨床表現(xiàn)。國醫(yī)大師王琦教授認(rèn)為[7]，體質(zhì)的差異與先天因素、年齡因素、性別因素、精神因素、生活條件及飲食因素、地理環(huán)境因素、疾病因素、社會(huì)因素等具體因素密切相關(guān)。在臨證的過程中把握失眠癥的整體和局部發(fā)展，因人、因時(shí)、因地“治未病”，注意中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)控則顯得尤為重要。佟旭[8]在126名失眠癥患者的臨床觀察研究中發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)等體質(zhì)在失眠人群中占據(jù)相當(dāng)大的比例?！八南蟆斌w質(zhì)理論[9]將人體體質(zhì)分為太陰人、少陰人、太陽人、少陽人、陰陽和平人5大類，太陽人和少陽人因其陽氣偏亢，出現(xiàn)失眠癥的情況相對多見，且多發(fā)生在春夏季節(jié)，故在“治已病”的防治方案中具有指導(dǎo)意義。如果說失眠的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)控是治療疾病的內(nèi)因，那么失眠的中醫(yī)論治則是外部關(guān)鍵力量。

4　中醫(yī)臨床失眠論治

在失眠的中醫(yī)臨床中，辨其證而論其治，尚有主證次證之分，重癥輕癥之異，兼有虛實(shí)之化同，標(biāo)本之功治，可從整體觀念出發(fā)，審證求因，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐?；谂K象理論，學(xué)者認(rèn)為失眠可從心、肝膽、脾胃、腎論治[10]。如心脾兩虛型治以補(bǔ)氣益陰、養(yǎng)血安神為則，可用歸脾湯以益氣血，天王補(bǔ)心丹以養(yǎng)神，柏子仁丸以安心神，酸棗仁湯以滋陰血，甘麥大棗湯以補(bǔ)中；肝火擾心型治以疏泄肝火、理氣解郁為則，可用龍膽瀉肝湯以清肝火，越鞠丸以化郁滯，血府逐瘀湯以化瘀結(jié)，逍遙丸以散郁結(jié)；心膽氣虛型治以益氣鎮(zhèn)驚為則，可用安神定志丸以鎮(zhèn)心神，桂枝甘草龍骨牡蠣湯以安神；脾虛濕困型治以健運(yùn)脾胃、化濕利濕為則，可用保和丸以健化，茯苓湯以利濕；痰熱擾心型治以清熱化痰為則，可用黃連溫膽湯以理氣化痰，半夏秫米湯以化痰安神；心腎不交型治以交通心腎為則，可用交泰丸以安神志，六味地黃丸以滋腎陰，黃連阿膠湯以滋陰降火。

5　中藥方劑在失眠治療中的應(yīng)用

5.1心脾兩虛型失眠 心脾兩虛，即心脾氣血兩虛。心藏神而主血脈，脾主思而司統(tǒng)血攝血，心脾虛，進(jìn)一步心血耗傷，脾氣虛損，引致失眠。

如歸脾湯記載于嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，為養(yǎng)心并益脾，養(yǎng)血并益氣之經(jīng)方[11-12]。方中重用黃芪為君，其素有“補(bǔ)氣之長”之稱，氣為血之帥，以生血行血，人參大補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥，甘草補(bǔ)中緩急；當(dāng)歸、龍眼肉均為甘溫之品，奏補(bǔ)血養(yǎng)心之效；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁皆為寧心安神之品，茯神安心神有良效，遠(yuǎn)志交心腎又滋養(yǎng)心之陰血，酸棗仁養(yǎng)心肝而化生氣血；木香辛香，為善調(diào)氣機(jī)之樞，佐治以理氣醒脾。全方補(bǔ)氣而不滯，滋養(yǎng)而不膩，加之姜、棗可調(diào)和中焦，氣血俱榮。歸脾湯在應(yīng)用中重在健脾補(bǔ)氣為要，心脾氣血雙補(bǔ)，壯子益母以論治失眠，為脾之所歸也。

5.2肝火擾心型失眠 肝火擾心，即肝陽偏亢，肝氣化火而擾動(dòng)心神。肝為將軍之官，為百病之長，肝藏血而喜條達(dá)疏泄，肝氣易郁結(jié)，而其性升發(fā)，進(jìn)一步郁而化火，心神不寧，引致失眠。

龍膽瀉肝湯記載于《醫(yī)方集解》，瀉肝膽實(shí)火，“苦寒直折”之代表方[13-14]。方中龍膽草屬大苦大寒之品，又稱之為“涼肝猛將”，專瀉肝經(jīng)之火而為君藥；黃芩善清上焦之火，梔子通瀉三焦于下，2藥助君藥清瀉肝火，加之車前子、木通、澤瀉皆滲利瀉熱之要藥，可導(dǎo)濕熱從水道下行，共助為臣；為避免降泄太過，生地黃養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，使得祛邪而不燥傷肝血；加之柴胡可和解少陽半表半里邪氣，疏肝解郁，佐使甘草以調(diào)和諸藥。龍膽瀉肝湯在應(yīng)用中降泄肝火為主，又曰五臟之中肝氣常常有余，心熱為火，肝木制乘心火為例，寓補(bǔ)于瀉實(shí)火以論治失眠，為肝之所調(diào)也。

5.3心膽氣虛型失眠 心膽氣虛，即心膽氣血不足，膽怯易驚。膽為奇恒之腑，主決斷，膽氣以降為順，心氣以養(yǎng)為和，若心膽之氣虛衰，善驚易恐，心神不安，引致失眠。

如安神定志丸記載于《醫(yī)學(xué)心悟》，驚者平之，安神定志之首選方[15-16]。方中茯苓、茯神、人參入心經(jīng)，為補(bǔ)氣安神之常用藥，補(bǔ)養(yǎng)心氣而神志得安，心氣推動(dòng)血液化生而心神得養(yǎng)；遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，石菖蒲開竅醒神，一開一合，相輔相濟(jì)，可神志清明，定志之功效甚佳；龍齒質(zhì)地重硬，屬動(dòng)物牙齒化石之品，膽氣得降，擅重鎮(zhèn)以安神。安神定志丸在應(yīng)用中益氣鎮(zhèn)驚為主，心膽交通，可益心氣而壯膽氣，情志調(diào)和，以論治失眠，為膽之所壯也。

5.4痰熱擾心型失眠 痰熱擾心，即痰濁中阻而蒙蔽心陽?！疤怠苯陨诎俨?，痰飲之為物，其性黏滯，易積而化熱，痰熱客于膽腑，熱擾心竅，從而引致失眠。

如黃連溫膽湯記載于《六因條辨》，乃清熱化痰、熱痰辨治之效方。方中黃連苦寒降泄，入心經(jīng)而功專清瀉中焦之火，又因痰濕多并存，半夏為化痰之要藥，燥濕化痰，消痞散結(jié)和胃，2藥參合，共為君藥；配伍竹茹清化熱痰以除煩，陳皮和枳實(shí)為理氣之品，調(diào)暢氣機(jī)使痰得去，3藥合而臣之，助君藥以化痰濁；又因脾為生痰之源，茯苓健脾可滲利水濕，以杜絕痰之內(nèi)生，有寧心安神之功，生姜?dú)胂亩萍s其毒，和大棗調(diào)和臟腑陰陽偏頗，為佐治之；甘草為使藥用之，補(bǔ)中緩急，調(diào)和諸藥。黃連溫膽湯在應(yīng)用中化痰和理氣并施，治痰以脾胃為重，祛火以心肝為先[17-18]，痰熱得去而膽自和，心火得清，以論治失眠，為心之所寧也。

5.5心腎不交型失眠 心腎不交，即心火偏亢不能下達(dá)于腎，腎水虧虛不能上濟(jì)于心?；鹦匝咨隙讼滦校跃拖露松献?，水上火下，名之交也，水火不交通，心腎不相濟(jì)，心神難合，引致失眠[19-20]。

如交泰丸記載于《韓氏醫(yī)通》，乃瀉心火，助腎陽，交通心腎之經(jīng)方。全方由黃連和肉桂按10：1組成。黃連屬苦寒之品，入心經(jīng)而清瀉心火之功尤甚；肉桂為辛甘大熱之物，入腎經(jīng)而溫助腎陽，尚有“引火歸源”之力。當(dāng)相火下降于腎，同腎陽共同溫煦腎陰,使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心，與陰涵養(yǎng)心陽，一水一火，互濟(jì)互約，使心腎交通，神志安寧。交泰丸在應(yīng)用中調(diào)和心火腎水，一熱一寒，一補(bǔ)一瀉，為反佐藥對之陰陽為治。然在心系為主、或腎系為主、或心腎并重等心腎不交的辨證時(shí)各有所側(cè)重，當(dāng)調(diào)整2藥的配伍比例[21]以論治失眠，為心腎之所交也。

6　小結(jié)

綜上，正常的睡眠是人體陰陽協(xié)調(diào)的結(jié)果。在現(xiàn)代生活中，鎮(zhèn)靜催眠藥又是最常用的治療失眠的藥物，因其化學(xué)藥物特有的不良反應(yīng)，肝腎功能較差的患者使用易引起蓄積中毒等，在臨床用藥時(shí)均應(yīng)給予充分考慮。而在中藥臨床應(yīng)用方面，以安神、補(bǔ)益、清熱類中藥為核心，配合化痰、理氣、平肝、溫里類中藥等。歸脾湯用于心脾兩虛型失眠，龍膽瀉肝湯用于肝火擾心型失眠，安神定志丸用于心膽氣虛型失眠，黃連溫膽湯用于痰熱擾心型失眠，交泰丸用于心腎不交型失眠?？v觀其經(jīng)方應(yīng)用，調(diào)理人體自身體質(zhì)是重要前提，治法上當(dāng)虛者則補(bǔ)之，實(shí)者則瀉之，或補(bǔ)瀉并施。在中藥或中藥方劑中研究和開發(fā)鎮(zhèn)靜催眠類成分是未來失眠癥的福音，中藥藥膳、藥食保健功能的系統(tǒng)化、現(xiàn)代化，尋找和開發(fā)新劑型將是治療失眠等亞健康疾病的又一有益探索。