張宏偉，蘭金山，徐建榮，徐靜，張偉紅，傅寅

慢性淚囊炎不僅影響患者儀容，而且嚴重威脅眼球健康。近年來，鼻內(nèi)鏡外科的發(fā)展為慢性淚囊炎的治療注入了新的活力，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術已經(jīng)逐步成為治療慢性淚囊炎主要手術方式之一。Knisely[1]回顧了目前的相關文獻和最近更新，進行Meta分析，內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術與外部淚囊鼻腔吻合術療效相當。然而，淚囊的定位、造口位置及大小、鼻部疾病的處理等操作技巧、術后隨訪及處理等因素均可能影響手術療效[2]。2015年6月至2016年6月浙江省衢州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科和眼科聯(lián)合探索，在眼內(nèi)導光纖維引導下使淚囊準確定位后，再進行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例（36眼）患者，男7例，女25例；年齡38～56歲，中位年齡48歲；左側(cè)16例，右側(cè)12例，左右兩側(cè)4例。所有患者均有不同程度的患眼充血、溢淚、溢膿等慢性淚囊炎癥狀，淚道沖洗有黏膿性分泌物從下淚小點反流。術前28例曾反復行淚道沖洗、淚道置管等治療。病程5個月至6年，4例曾行鼻外鼻腔淚囊造口術。排除：小淚囊及淚囊壁瘢痕化、淚小管及淚總管阻塞患者，術前行淚囊碘油造影及CT平掃檢查+冠狀位三維重建，可以明確。術前均行正規(guī)談話，患者在治療方案選擇書及手術知情同意書上簽字。

1.2 手術方法 采用局部或全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，鼻內(nèi)鏡下常規(guī)鼻腔收縮和表面麻醉，以2%鹽酸利多卡因行患側(cè)篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉及淚道表面麻醉。經(jīng)同側(cè)下淚點將眼內(nèi)導光纖維（美國Storz公司生產(chǎn)，直徑約1.1 mm）導入淚囊，關閉鼻內(nèi)鏡光源，內(nèi)鏡下可觀察到鼻腔外側(cè)壁有一光斑，即淚囊在鼻腔外側(cè)壁投影位置，用針頭作標記。2%鹽酸利多卡因行標記部位周圍及鼻丘區(qū)黏膜下注射浸潤麻醉。在光斑最亮處前0.5～0.8 cm位置，沿光斑上下1.0～1.2 cm作“U”形切口，由前向后剝離并切除黏骨膜，止于鉤突前緣，暴露淚骨與上頜骨額突，顯露二者之間的骨縫，向上超過中鼻甲附著平面，向下達下鼻甲緣，暴露2.0cm×1.5cm大小骨床。在中鼻甲腋部前緣縱形鑿開較薄的淚骨上下達切緣，然后分別在骨床上端、下端由后向前鑿開骨質(zhì)；再縱形鑿開骨床前端，剝離骨片達眶骨膜及淚囊，清除碎片骨質(zhì)，用電鉆磨平邊緣并進一步擴大骨窗至1.5cm×1.0cm大小，淚道探針頂起淚囊；再次確認淚囊后，用鐮狀刀沿骨窗前緣及上下緣弧形切開淚囊，形成蒂在后的淚囊壁瓣，將淚囊瓣向后鋪平；修剪鼻腔黏骨膜瓣多余部分，壓于淚囊瓣上，清除骨窗周圍的骨屑，沖洗淚囊后，用修剪成錐形的吸血海綿填塞造口處48 h。

2 結(jié)果

32例（36眼）均順利完成手術，術中出血20～80 ml。術后使用抗生素5～7 d，鼻噴布地奈德鼻噴霧劑2個月。術后復查：1個月內(nèi)1周1次鼻內(nèi)鏡下淚囊沖洗，以后每個月1次鼻內(nèi)鏡下淚囊沖洗，直至痊愈。術后隨診至少6個月。

4例（5眼）術后2～8周出現(xiàn)淚囊沖洗時需加壓通暢，在鼻內(nèi)鏡下用鉤突刀或鼓膜切開刀輕輕分離造口處少許粘連，沖洗通暢，局部用復方妥布霉素眼膏及布地奈德鼻噴劑；2例患者后來上皮化良好，造口偏小，直徑2～4mm，但患者無癥狀或癥狀較術前明顯減輕；另2例（3眼）患者中1例再次手術治愈，1例（2眼）患者拒絕再次手術，后失訪。其余28例（31眼）術后恢復良好，隨訪6個月以上無再阻塞，無并發(fā)癥發(fā)生。鼻內(nèi)鏡下見造口形成上皮化良好，淚囊內(nèi)淚液像燈塔樣反光，眨眼后淚液順利排出。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見的淚器疾病，淚道阻塞須重建鼻腔淚道來達到治療目的。目前治療手段有機械探通淚道沖洗及鼻外進路淚囊鼻腔造口術，前者并發(fā)癥多，且效果不理想；后者療效好，簡單易行，但有面部留下瘢痕、淚點可能移位、內(nèi)眥韌帶被切斷及眼輪匝肌部分損傷等缺點。近來也有采用淚道激光[3]、鼻淚道硅膠插管、氣囊導管擴張淚道成型、鼻腔逆行植入硬膜外麻醉導管手術[4]及人工鼻淚管植入術[5]等，雖然符合微創(chuàng)及美容的要求，但療效尚有爭議。

隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛普及，傳統(tǒng)的鼻外徑路鼻腔淚囊造口術逐漸被鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術所代替。由于對淚囊的準確定位是手術順利與成功的重要因素之一，所以淚囊的解剖對于內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口操作十分重要，其直接關系到術中淚囊暴露范圍的大小及手術的成功。國外已采用相關的導航系統(tǒng)，但由于價格昂貴，國內(nèi)未能普及使用。Luchtenberg等[6]利用光探針進行透照試驗進行定位，行鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術，成功率為78%，認為使用光探針定位淚囊對手術的安全及成功很有幫助。黃陽等[7]報道將眼內(nèi)光導纖維用于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術中對淚囊定位的方法簡單可行。

導光纖維可將淚囊準確定位，在其指引下，可在鼻腔外側(cè)壁清晰看到光斑，這便是淚囊的投影。淚囊定位后，手術很容易進行，提高了手術解剖的準確性，縮短了手術時間，同時提高了手術成功率。但是，淚囊定位后仍要求術者熟悉淚囊解剖。當上頜骨額突骨質(zhì)厚度過大或術后局部瘢痕增生淚囊壁厚時，導光纖維在鼻腔的投影亮度極弱。3例患者看不到明顯光斑，考慮上述因素，可先作切口剝離黏骨膜瓣后，才見到低亮度光斑。

淚囊定位成功是手術成功的前提條件，影響手術順利進行和成功與否的因素很多。在切除骨質(zhì)方式上，可用咬骨鉗、骨鑿及電鉆等方式，前二者速度快，但粗糙、邊緣不平；后者操作精細，但易起熱、速度慢及易損傷黏膜瓣。葉海波等[8]報道，淚骨骨質(zhì)菲薄，厚度平均值僅為0.06mm。故筆者聯(lián)合采用骨鑿及電鉆兩種方式，由于淚骨明顯薄于上頜骨，由后向前逐漸變厚，先在中鼻甲腋部前緣縱形鑿開較薄的淚骨上下達切緣，接著分別在骨床上端、下端由后向前鑿開骨質(zhì)，再縱形鑿開骨床前端，剝離游離的骨片，然后用電鉆磨平邊緣并進一步擴大骨窗，清除碎片骨質(zhì)后，達眶骨膜及淚囊。淚囊的定位及大小、造口位置及大小、造口黏膜瓣的處理等因素均可能影響手術療效[9]。外路淚囊鼻腔吻合術一直是治療鼻淚管阻塞的療效判斷金標準[10]，內(nèi)鏡入路的局限在于鼻腔解剖因素限制淚囊造口的大小。筆者手術時用導光纖維定位后，做切口黏骨膜剝離面積2.0cm×1.5cm，所做骨窗1.5 cm×1.0 cm大小，骨窗以中鼻甲腋部前上0.5 cm為中心，用電鉆切除磨平周邊骨質(zhì)，避免裸露。2例（3眼）療效不佳患者，均為手術早期，與器械不熟練、缺乏手術技巧、骨窗及淚囊造口偏小關系極大。鼻腔黏骨膜瓣修剪要適當，過大易阻塞造口，過小難以壓住淚囊瓣，術后用塑成錐形吸血海綿填塞。黃陽等[7]術中使用銀夾，第2次手術患者術后留置麻醉導管，筆者未使用銀夾，未使用擴張管，4例二次手術患者恢復良好可能與篩選病例及例數(shù)偏少有關。本組手術治愈率91.7%（33/36），隨著手術技術的改進，有可能進一步提高。

Andrew等[11]報道內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術切除術術后總出血率和嚴重出血發(fā)生率分別為1.7%和0.6%。本組資料未出現(xiàn)術后明顯出血患者，可能與術中雙極電凝使用有關。手術順利完成僅是慢性淚囊炎治療過程中的重要一步，鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造口術比鼻內(nèi)鏡鼻竇手術更易發(fā)生局部粘連和阻塞，導致手術療效差甚至失敗。術后鼻內(nèi)鏡下淚道沖洗、及時復診，是術后最重要的治療措施。動態(tài)了解術區(qū)變化，及時發(fā)現(xiàn)造口處水腫、狹窄及粘連情況，分離后局部用復方妥布霉素眼膏及布地奈德鼻噴劑，仍有可能取得一個良好的預后。這就需要耳鼻咽喉科醫(yī)生加強與眼科醫(yī)生的合作，以提高手術療效。

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